胰島素應(yīng)用科室

1、胰 島 素 的 應(yīng) 用,,胰島素概述胰島素的產(chǎn)生胰島素的種類胰島素的應(yīng)用胰島素類似物注意事項(xiàng)及相關(guān)工具,胰島細(xì)胞的種類,胰島素的結(jié)構(gòu),S,S,A鏈,B鏈,51個(gè)氨基酸,胰島素的生物合成,胰島素的分泌,通過細(xì)胞排粒作用，釋放入血液 基礎(chǔ)分泌量：24U，進(jìn)餐刺激：24U Ca++增加微管微絲活動(dòng)，加速?細(xì)胞顆粒的移動(dòng) ?細(xì)胞的胰島素分泌功能是被葡萄糖傳感器調(diào)控的,生理狀態(tài)下葡萄糖刺激胰島素釋放的模式,胰島素的分泌時(shí)相,第一

2、時(shí)相：快速分泌相?細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后減弱第二時(shí)相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分鐘左右,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,0,30,60,90,Time (mins)

3、,第一時(shí)相,第二時(shí)相,,,時(shí)間 (分鐘),血漿胰島素 mU/L,,,,靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌,胰島素的代謝與分解,結(jié)合胰島素不與血漿蛋白結(jié)合，但同胰島素抗體結(jié)合，這種結(jié)合使血漿胰島素的作用時(shí)間延長。半衰期4-5分鐘清除主要在肝臟和腎臟清除流經(jīng)肝臟的胰島素約40%被提取并被代謝分解。肝臟、腎臟和周圍組織對(duì)胰島素的代謝清除率比約為6:3:2,胰島素的生物活性,胰島素是一種合成激素 促進(jìn)：葡萄糖氧化，葡萄糖代

4、謝，降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+、Mg++進(jìn)入細(xì)胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白質(zhì)合成抑制糖原分解糖異生脂肪或蛋白質(zhì)分解酮體產(chǎn)生,,胰島素概述胰島素的產(chǎn)生胰島素的種類胰島素的應(yīng)用胰島素類似物注意事項(xiàng)及相關(guān)工具,,胰島素概述胰島素的產(chǎn)生胰島素的種類胰島素的應(yīng)用胰島素類似物注意事項(xiàng)及相關(guān)工具,胰島素的來源,動(dòng)物胰島素：豬、牛的胰腺中提取人胰島素：DNA重組合成人胰島素

5、 改變豬胰島素結(jié)構(gòu)胰島素類似物：改變胰島素的氨基酸序列趨勢(shì): 人胰島素正在逐漸替代動(dòng)物胰島素 胰島素類似物正在逐漸替代人胰島素,胰島素的作用時(shí)間,1. 速效: 胰島素類似物 aspart ， lispro2.短效：人、動(dòng)物胰島素3.中效：人、動(dòng)物胰島素4.長效: 人、動(dòng)物胰島素 PZI5.超長效：胰島素類似物(甘精胰島素) Lantus(HOE90

6、1, insulin glargine )（人胰島素比豬胰島素作用起效快、作用時(shí)間短）,胰島素類似物（Insulin analogues）,超短效：注射15 分鐘起效，高峰１-３h賴脯胰島素（優(yōu)泌樂, Lispro):Ｂ鏈28位上脯氨酸與29位上賴氨酸易位（美國禮來）天門冬氨酸胰島素（諾和銳, Insulin Aspart）超長效：Lantus(Insulin glargine)精氨酸胰島素持續(xù)時(shí)間：23 h晚睡前注射不

7、能與其他種類胰島素混合，不能加釋稀液,,胰島素概述胰島素的產(chǎn)生胰島素的種類胰島素的應(yīng)用胰島素類似物注意事項(xiàng)及相關(guān)工具,胰島素的使用及劑量調(diào)整,適 應(yīng) 癥,1型DM2型DM急性并發(fā)癥時(shí)，如創(chuàng)傷、手術(shù)、酮癥酸中毒、高滲綜合征、感染等肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害不能耐受口服降糖藥口服降糖藥療效減弱，磺脲類藥物失效口服降糖藥效果漸差，可合用或改用胰島素空腹血糖大于250 mg/dl糖尿病合并妊娠其它因素引起的糖尿病，如繼發(fā)性胰

8、腺疾病、內(nèi)分泌疾病、伴糖代謝遺傳的一些遺傳性疾病的糖尿病,下述病人建議用人胰島素,1. 妊娠或準(zhǔn)備妊娠的婦女2. 對(duì)動(dòng)物胰島素過敏或產(chǎn)生抵抗者3. 初用胰島素治療4. 間斷用胰島素治療者,給藥方法,首次用胰島素應(yīng)從小劑量開始每日量分配：早餐 > 晚餐前 > 午餐前 時(shí)間：餐前15-30'，黎明現(xiàn)象者早餐前45-60'飲食治療配合：上午、下午、睡前少量加餐低血糖反應(yīng)：口服葡萄糖或靜注葡萄糖,T2D

9、M口服藥失效者,先試聯(lián)合治療：1. 原有口服降糖藥劑量不變2. 晚睡前給中效胰島素 起始劑量：0.1 - 0.2u/kg體重 也可根據(jù)以下方法計(jì)算(1) FBS(mg/dL) ÷18 = u(2) 體重（kg) ÷10 = u(3) 體重正?；蛴邢菡撸? -10u 肥胖者：

10、 10-15u,,調(diào)整劑量,每隔 3-4天，增加 2 - 4u，直至FBS降到 <6.7mmol/L(120mg/dL)FPG控制在 4.4 — 8.0mmol/L餐后血糖 < 10mmol/L如白天血糖過低，先減口服降糖藥如果FPS正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用NPH,,聯(lián)合治療效果預(yù)測,肥胖者DM診斷年齡 > 35歲FBS < 13.9mmol/L ——容易有效聯(lián)用者胰島素劑

11、量小,,胰島素補(bǔ)充治療,口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素 1.一般睡前NPH FPS↓滿意后 白天餐后血糖可以明顯改善 2.早餐前 NPH 聯(lián)合口服降糖藥 改善晚餐后血糖每日>2次胰島素注射, 停胰島素促分泌劑,,1. 2型糖尿病病人 睡前中效胰島素的劑量 ? 2. FBS: 4.4 - 8.0 mmol/L ? 3. FBS: <6.7 mmol/L ?,2型糖尿病用胰島素

12、治療有利及不利作用有利作用● 降低空腹及餐后高血糖● 減少肝葡萄糖輸出量，減輕肝糖原異生及肝糖原分解● 改善進(jìn)餐后或葡萄糖刺激后胰島素的分泌反應(yīng)● 改善外周組織胰島素的敏感性● 改善葡萄糖的氧化及貯存● 改善脂代謝異常● 減輕蛋白質(zhì)及脂蛋白的非酶糖化不利作用● 增加體重（主要脂肪），增進(jìn)食欲、饑餓感● 高胰島素血癥● 水鈉潴留 ● 低血糖,,聯(lián)合治療失敗者,1. OHA 可不停用2. 一天2次法 注射胰

13、島素 早、晚餐前：短效+中效 起始劑量：0.2-0.8u/kg/日 常用需要量：1u/kg/日 劑量分配：早、晚餐前各50% 短:中效比例 30:70， 50:50,,2型糖尿病短程胰島素強(qiáng)化治療● 目的 了解患者對(duì)口服降糖藥失效是由于高血糖的毒性作用致胰島素分泌缺陷還是胰島β細(xì)胞衰竭● 對(duì)象 口服降糖藥失效或效差 有加重糖尿病的因素存在

14、 胰島素及C肽分泌較低● 方法 每天2次，早晚餐前NPH/RI（70/30） 每天3次，NPH/RI – O – RI - NPH 每天4次，RI – RI – RI - NPH,,● 判斷部分2型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化治療可明顯改善β細(xì)胞功能和對(duì)口服降糖藥的反映，重新恢復(fù)口服藥治療，指征? 空腹及餐后血糖達(dá)滿意控制水平? 肥胖病人體重有明顯下降?全日胰島素總量已減少到30u以下? 空腹血漿C肽

15、＞0.4nmol/L，餐后C肽＞0.8-1.0nmol/L? 因感染、手術(shù)、外傷、妊娠等原因用胰島素治療，而 應(yīng)激已消除,,,,胰島素治療方案,,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 午餐,,,上午 下午 夜間,,,,,,,胰島素治療方案 4,,,,,早餐

16、 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,,,上午 下午 夜間,,,,T2DM已用胰島素，臨時(shí)需禁食者,改為靜脈輸注，起始劑量：1-2u/h同時(shí)給GS 5-10克/h每小時(shí)監(jiān)測血糖,,靜脈輸注胰島素的劑量調(diào)整,胰島素治療的不良反應(yīng),常見低血糖反應(yīng)胰島素性水腫（4~

17、6周）眼屈光不正2型肥胖病人體重增加罕見皮下脂肪萎縮或肥大胰島素過敏胰島素耐藥,,胰島素概述胰島素的產(chǎn)生胰島素的種類胰島素的應(yīng)用胰島素類似物注意事項(xiàng)及相關(guān)工具,人胰島素應(yīng)用的局限性,吸收較慢,,,作用時(shí)間長,,注射時(shí)間不方便,,,餐后高血糖,低血糖危險(xiǎn)增加,皮下組織,Mol/l,彌散,毛細(xì)血管壁,10-3,10-4,10-5,10-8,,,,,Brange et al. Diabetes Care 199

18、0; 13: 923-954.,皮下注射后胰島素的擴(kuò)散,常規(guī)人胰島素,迅速解離,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胰島素類似物Aspart，Lispro,峰值時(shí)間=80–120 分,,,峰值時(shí)間=40–50 分,毛細(xì)血管壁,,,,,,,,,,,,,,,,皮下組織,,速效胰島素類似物的優(yōu)點(diǎn),較低的餐后1小時(shí)和2小時(shí)血糖. 如果可能代替胰島素，可獲得更好的降低HbA1c 的效果較少發(fā)生低血糖更靈活的

19、生活方式在胰島素泵中使用，較普通胰島素對(duì)血糖的控制更有效,雙時(shí)效Insulin aspart 30NovoMix 30,30% insulin aspart70% 魚精蛋白 insulin aspart,慢作用長效胰島素類似物,Detemir，Glargin可與血液循環(huán)中的白蛋白結(jié)合,循環(huán)于血液中,并可于細(xì)胞胰島素受體結(jié)合,同時(shí)脫離白蛋白。 Detemir ，也可于靶組織中的白蛋白結(jié)合。上述Detemir -白蛋白復(fù)合物延長了其

20、半衰期（約14小時(shí)），與NPH相似。臨床多用于睡前注射，控制基礎(chǔ)血糖，而不易引起低血糖。,慢作用長效胰島素類似物-Insulin detemir,insulin detemir作用機(jī)理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

21、HSA: 人血清百蛋白,擴(kuò)散,,吸收,受體作用,,胰島素概述胰島素的產(chǎn)生胰島素的種類胰島素的應(yīng)用胰島素類似物注意事項(xiàng)及相關(guān)工具,傳 統(tǒng) 注 射 器,筆 形 注 射 器,高 科 技 電 子 給 藥 器,胰島素注射系統(tǒng)的發(fā)展,1922年,1985年,1999年,胰島素泵,持續(xù)性皮下胰島素輸注(CSII) 可根據(jù)血糖變化規(guī)律個(gè)體化地設(shè)定一個(gè)持續(xù)的基礎(chǔ)輸注量 和餐前大劑量人工胰腺 一種連接胰島素泵和葡萄糖感受器的裝置.