外科護理水電解質(zhì)及酸堿失衡病人的護理

1、1,第二章 水電解質(zhì)酸堿失衡,2,學(xué)習(xí)目標,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,,1．了解水鈉代謝失調(diào)、鉀代謝失調(diào)及酸堿代謝失調(diào)的病因。2．熟悉護理評估、健康教育。3．掌握臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)、治療原則、常見護理問題/診斷、護理措施，能正確制定護理計劃并實施。4． 學(xué)會靜脈補鉀的原則和靜脈補液原則，能通過案例分析對體液平衡失調(diào)病人進行護理。5．通過本章的學(xué)習(xí)，學(xué)會對體液失衡病人進行評估和療效觀察，能描述體液平衡失調(diào)的病因、臨床表現(xiàn)和治

2、療原則。,3,預(yù)習(xí)案例,某男，33歲，體重60 kg，5年前做過闌尾切除術(shù)。因腹痛、嘔吐5天，診斷為粘連性腸梗阻入院。自訴口渴、尿少而黃。護理體檢：體溫38℃，血壓90/60 mmHg，精神委靡，眼窩輕度下陷，口唇干燥，呼吸深快。腹部可見腸型，臍右側(cè)手術(shù)切口長約6 cm，有輕壓痛，腸鳴音亢進。實驗室檢查：〔Na+〕150 mmol/L，尿酸性增高。入院后胃腸減壓抽出消化液700 ml。

3、思考：1．該患者有何種體液平衡失調(diào)？依據(jù)是什么？ 2．提出護理診斷。 3．計算第一天的補液量。,4,人體內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定主要由體液、電解質(zhì)及滲透壓所決定，且是維持細胞和各臟器生理功能的基本保證。水與電解質(zhì)構(gòu)成人體體液的基本成分。,學(xué)習(xí)內(nèi)容,注：1.以上細胞內(nèi)、外液的數(shù)值均為占體重的百分比 2.細胞外液稱為機體的內(nèi)環(huán)境。,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,5,學(xué)習(xí)內(nèi)

4、容,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,6,血清鈉的正常值為135—150mmol/L血清鉀的正常值為3.5—5.5mmol/L細胞內(nèi)、外液的滲透壓基本相似，正常值為 290—310mmol/L。,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,7,（一）水平衡水的來源：飲水、食物水、代謝水。水的排出途徑：消化道、皮膚、呼吸道和腎。攝入量等于排出量，一般為2000-2500ml,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,體液平

5、衡及滲透壓的調(diào)節(jié),8,正常成人24小時水分出入量表,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,9,（二）電解質(zhì)平衡,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,③攝入多排出多，攝入少排出少，不攝入幾乎不排出,② 正常成人對鈉的日需要量為4.5g。,①是構(gòu)成細胞外液滲透壓的主要離子。,Na+的一些特點：,維持體液電解質(zhì)平衡相關(guān)的電解質(zhì)為Na+和K+。,10,K+的一些特點：,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,① 是構(gòu)成細胞內(nèi)液滲透壓

6、的主要離子,② 正常成人對鉀的日需要量為3—4g。,③攝入多排出多，攝入少排出少，不攝入也排鉀。,11,（三）體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)機體主要通過腎臟來維持體液的平衡，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。而腎臟的調(diào)節(jié)功能是受神經(jīng)和內(nèi)分泌反應(yīng)的影響，主要表現(xiàn)在以下兩大系統(tǒng)的調(diào)節(jié)：,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,⑴下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素系統(tǒng) （恢復(fù)和維持體液正常的滲透壓）,⑵ 腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng) （恢復(fù)

7、和維持血容量）,12,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,滲透壓調(diào)節(jié)機制：,13,血容量調(diào)節(jié)機制：,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,14,（四）酸堿平衡及調(diào)節(jié)1.緩沖系統(tǒng) 在體液的眾多緩沖系統(tǒng)當(dāng)中最重要的緩沖系統(tǒng)是碳酸-碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)，即HCO3-/H2CO3。其比值決定血漿PH值，HCO3-/H2CO3的比值一般為20/1。,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,15,調(diào)節(jié)機制：

8、⑴ 當(dāng)體內(nèi)酸增多時，HCO3-與強酸中和，產(chǎn)生的反應(yīng)為： H+ + HCO3- → H2CO3 → CO2↑ + H2O ⑵ 當(dāng)體內(nèi)堿增多時，H2CO3與強堿中和，產(chǎn)生的反應(yīng)為： OH- + H2CO3 → HCO3- + H2O,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,16,2.臟器調(diào)節(jié) ⑴ 肺的調(diào)節(jié) 調(diào)節(jié)機制： 主要通過調(diào)

9、節(jié)二氧化碳的排出量調(diào)節(jié)酸堿平衡。 ⑵腎的調(diào)節(jié) 調(diào)節(jié)機制： 腎的作用是排酸（ H+ ）并回收HCO3- 。當(dāng)體內(nèi)多酸時，此作用加強；體內(nèi)多堿時，此作用減弱。,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,17,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,缺水與缺鈉病人的護理,18,患者，男，30歲，體重60kg，陣發(fā)性腹痛4h，伴有頻繁嘔吐、腹脹、肛門無排便排氣、口渴、尿少、乏力。初診：急性腸梗阻。

10、 入院時查：PE：T 38℃，P 100次/分，BP 12.8/7.9 kpa(98/60mmHg)、表情淡漠、R略快、眼窩凹陷、口唇干燥、腹膨隆、可見腸形、臍周有廣泛輕壓痛、無反跳痛、偶可聞及氣過水聲、膝反射↓。血清Na+ 129mmol/L、K+ 3.0 mmol/L, C02CP 24 mmol/L。ECG：T波低平，有U波。請回答：1、初步診斷。2、擬定補液計劃。 3、具體

11、護理措施,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,病例導(dǎo)入,19,缺水性質(zhì)的評估,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水,20,不同類型脫水的比較,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,21,缺水程度的評估,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,22,護理診斷及目標1、體液不足——恢復(fù)正常，無脫水癥狀和體征2、心輸出量減少——維持體液容積和正常的心排出血量3、有受傷的危險——加強防護4、皮膚

12、完整性受損——維持完整性5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量——攝取足夠營養(yǎng)6、排尿型態(tài)的改變——排尿恢復(fù)正常7、潛在并發(fā)癥——加強避免8、知識缺乏——病人了解相關(guān)知識,學(xué)習(xí)內(nèi)容,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,23,患者，男，30歲，體重60kg，陣發(fā)性腹痛4h，伴有頻繁嘔吐、腹脹、肛門無排便排氣、口渴、尿少、乏力。初診：急性腸梗阻。 入院時查：PE：T 38℃，P 100次/分，BP 12.8/7.9kpa (98/60mm

13、Hg)、 表情淡漠、R略快、眼窩凹陷、口唇干燥、腹膨隆、可見腸形、臍周有廣泛輕壓痛、無反跳痛、偶可聞及氣過水聲、膝反射↓。血清Na+ 129mmol/L、K+ 3.0 mmol/L, C02CP 24 mmol/L。 ECG：T波低平，有U波。,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,病例分析,,,,24,初步診斷 1、急性腸梗阻：患者頻繁嘔吐、腹脹、肛門無排便排氣，查體，腹膨隆、可見腸形、臍周有廣

14、泛輕壓痛、無反跳痛、偶可聞及氣過水聲。入院后又嘔吐一次約500ml。 2、低滲性中度脫水：患者口渴、尿少、乏力，查體，表情淡漠、眼窩凹陷、口唇干燥、血清Na+ 129mmol/L。 3、低K+血癥： ECG：T波低平，有U波。 K+ 3.0 mmol/L、膝反射↓。,病例分析,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,25,缺水與缺鈉病人的護理措施,（一）祛除病因： 應(yīng)盡早去除病因，防止體液繼續(xù)丟失。（

15、二）維持適當(dāng)體液量 最安全的補液方式為口服法，必要時通過靜脈輸液補充。,學(xué)習(xí)內(nèi)容,1、補液量的計算： 包括已經(jīng)喪失體液量、繼續(xù)喪失體液量和生理需要量三部分液體量。,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,26,（1）已經(jīng)喪失液體量：高滲性缺水和等滲性缺水病人按下表估計,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,27,依據(jù)缺鈉程度可分為三度,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,28,第1日一般只補給估算量的

16、1/2，第2日再酌情補給另外的1/2。（2）繼續(xù)喪失體液量：丟多少，補多少（3）生理需要量：每日生理基礎(chǔ)需要量2、液體種類：缺多少，補多少高滲性缺水以補充水分為主低滲性缺水以補充鈉鹽為主代謝性酸堿失衡，用堿性或酸性液體糾正,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,29,3、輸液方法 ①先鹽后糖：但高滲性缺水病人是先糖后鹽 ②先晶后膠：晶體溶液改善血液濃縮狀態(tài)，膠體溶液維持血漿膠體滲透壓 ③先快后慢 ④交替

17、輸入 ⑤尿暢補鉀4、療效觀察：液體進出量、保持輸液通暢、觀察治療反應(yīng),水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,30,（三）維持皮膚和粘膜的完整性 1、保持清潔、干燥； 2、防止局部壓瘡發(fā)生； 3、清潔口腔及口腔護理。（四）避免體位性低血壓造成身體創(chuàng)傷 定期監(jiān)測血壓，改變體位的動作宜緩慢。（五）攝取足夠的營養(yǎng)（六）為病人和家屬提供心理支持 交流和溝通,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的

18、護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,31,患者，男，30歲，體重60kg，陣發(fā)性腹痛4h，伴有頻繁嘔吐、腹脹、肛門無排便排氣、口渴、尿少、乏力。初診：急性腸梗阻。 入院時查：PE：T 38℃，P 100次/分，BP 12.8/7.9kpa (98/60mmHg)、 表情淡漠、R略快、眼窩凹陷、口唇干燥、腹膨隆、可見腸形、臍周有廣泛輕壓痛、無反跳痛、偶可聞及氣過水聲、膝反射↓。血清Na+ 129mmol/L、K+ 3.0 mmol

19、/L, C02CP 24mmol/L。 ECG：T波低平，有U波?；颊咴\斷為： 急性腸梗阻、低滲性中度脫水、低鉀血癥、代謝性酸中毒,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,病例分析,32,病例分析,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,補液計劃（一）第一天補液量=生理需要量+1/2累積損失量1、生理需要量為 2000—2500ml （其中等滲鹽溶液1000ml， 5—10%葡萄糖溶液1500 ml）,33,,病例分析,

20、2、累積損失量為：失水量約為 5%×60kg=3000 ml（補1/2為1500 ml）失鈉量為： 0.6g (中度0.5—0.75/kg) ×60kg=36g中度失鈉:先補5%氯化鈉200ml（含NaCL 10g）余36g×1/2-10g=8g（相當(dāng)于900ml生理鹽水）（8÷0.9×100≈900ml）1500ml-200ml-900ml=400ml累積損失量的1

21、/2為：5%NaCL 200ml、0.9%NaCL 900ml、5%GS 400ml,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,34,注意事項：（1）先鹽后糖。（2）先晶后膠（如大出血者用鮮血、血漿、低右）。（3）尿暢補鉀 ＞40ml/h 方可。（4）先快后慢，液種交替；,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,病例分析,35,（二）第二天補液量1、生理需要量 2500ml （其中等滲鹽溶液1000ml， 5

22、—10%葡萄糖溶液1500 ml）2、余1/2已喪失量 1500ml（如果脫水已糾正可不補此項）。3、10%氯化鉀溶液 10ml×（2—3）支。,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,病例分析,36,鉀紊亂病人的護理,低鉀血癥高鉀血癥,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,37,低 鉀 血 癥,病因：1、鉀攝入不足； 2、鉀喪失增加； 3、K+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移

23、。特點：血清鉀低于3.5mmol/L。,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,38,身體狀況1.神經(jīng)-肌肉興奮性降低的表現(xiàn) 肌無力最早表現(xiàn)，一般先出現(xiàn)四肢肌軟弱無力,以后延及軀干及呼吸肌；可出現(xiàn)吞咽困難，甚至食物或飲水嗆入呼吸道，累及呼吸肌時出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息；嚴重者有腱反射減弱、消失或軟癱。2.胃腸道癥狀 惡心、厭食，腸蠕動減弱，腸鳴音減弱，腹脹，麻痹性腸梗阻及絞痛，便秘。,水、

24、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,39,3.中樞神經(jīng)抑制癥狀 意識混亂，易受刺激，急躁不安，嗜睡，抑郁。 4.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn) 心肌受累主要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。表現(xiàn)為：心跳變慢，心房節(jié)律障礙，心律不齊，嚴重者心跳停止。,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,40,5.代謝性堿中毒 血清鉀過低時，K+從細胞內(nèi)移出，與Na+和H+交換增加，即每移出3個K+，就有2個Na+和1個H+

25、移入細胞，使細胞外液H+濃度下降；其次，腎遠曲小管Na+ —K+交換減少， Na+ —H+交換增加，排H+增多，結(jié)果發(fā)生低鉀性堿中毒，病人出現(xiàn)堿中毒的一些癥狀，但尿液呈酸性，故又稱反常性酸性尿。低鉀性堿中毒的表現(xiàn)為頭暈、呼吸變淺、面部及四肢肌肉抽動、手足抽搦、口周及手足麻木、有時可伴有軟癱。,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,41,（2）輔助檢查血液檢查 血電解質(zhì)：血清K+濃度低于3.5mmol/L。心電圖改

26、變 缺鉀時典型的心電圖改變?yōu)椋篢波低平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波。3.心理及社會狀況4.治療與效果：祛除病因糾正低鉀血癥。,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,42,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,43,護理診斷及目標1、有受傷危險——避免受傷2、心輸出量減少——維持體液容積，提高血鉀濃度3、氣體交換受損——氣體交換恢復(fù)正常4、舒適的改變——舒適程度增加5、排尿異常——排尿

27、正常6、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量——攝取足夠營養(yǎng)7、活動無耐力——活動耐力增加8、便秘——排便正常9、知識缺乏——病人了解相關(guān)知識,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,44,護理措施,1、祛除病因：應(yīng)盡早去除病因，盡早恢復(fù)正常飲食。2、預(yù)防具有高危險因素的病人發(fā)生低鉀血癥3、及時補鉀4、建立適當(dāng)且安全的活動模式5、預(yù)防營養(yǎng)不良及防止便秘6、觀察心率及呼吸變化,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,45,低鉀血

28、癥時的補鉀原則,口服補鉀：10%氯化鉀溶液靜脈補鉀：稀釋后靜脈滴注，禁止靜脈推注。補液速度不宜超過60-80滴/分補鉀量依血清鉀水平見尿補鉀原則,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,46,高 鉀 血 癥,病因：1、進入機體的鉀量過多； 2、鉀排出障礙； 3、鉀體內(nèi)分布異常。 特點：血鉀大于5.5mmol/L。臨床表現(xiàn)：神志淡漠、感覺異

29、常、乏力、四肢軟癱、腹脹、腹瀉。嚴重時可有循環(huán)障礙的表現(xiàn)，可有心動過緩和心律不齊的表現(xiàn)。心電圖可表現(xiàn)為：早期T波高尖，QT間期延長，繼而QRS波增寬，PR間期延長。,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,47,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,48,護理診斷及目標1、心輸出量減少——恢復(fù)體液容積，降低血鉀濃度2、疲乏——緩解3、腹瀉——胃腸功能恢復(fù)，腹瀉緩解4、有受傷的危險——預(yù)防受傷的發(fā)生5、焦慮——穩(wěn)定情緒6

30、、活動無耐力——活動耐力增加7、知識缺乏——病人了解相關(guān)知識,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,49,護理措施,（一）降低血清鉀濃度 1.禁鉀：立即停給一切帶有鉀的藥物或溶液，避進食含鉀量高的食物。 2.轉(zhuǎn)鉀（使鉀離子暫時轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)） 3.排鉀（二）對抗心律失常 可用鈣離子對抗鉀離子對心肌的毒性作用，臨床上常用的是10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。（三）恢復(fù)正常的胃腸功能（四）防治并發(fā)癥,水、電

31、解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,50,酸堿平衡失調(diào)病人的護理,代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,51,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,52,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,53,護理診斷及目標1、有受傷的危險——預(yù)防受傷的發(fā)生2、潛在并發(fā)癥——預(yù)防或被及時發(fā)現(xiàn)有效處理,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,54,護理措施,（一）消除病因（二

32、）糾正酸堿代謝失衡 1、代謝性酸中毒：糾正缺水及酸中毒，補鈣、補鉀 2、代謝性堿中毒：氯化鈉和氯化鉀 3、呼吸性酸中毒：祛除病因，改善通氣 4、呼吸性堿中毒：祛除病因，限制通氣（三）預(yù)防受傷（四）觀察病情,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,55,1. 機體調(diào)節(jié)酸堿平衡最迅速的途徑是A．肺臟 B．腎臟C．血液緩沖系統(tǒng)

33、 D．細胞內(nèi)外鉀離子交換E．神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng),思 考 題,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理,C．血液緩沖系統(tǒng),56,2. 正在輸液的病人出現(xiàn)心率過速、呼吸急促、咳嗽，有血性泡沫樣痰應(yīng)考慮A．急性腎功能衰竭 B．輸液反應(yīng)C．輸液量不足 D．左心衰及肺水腫E、嚴重脫水,思 考 題,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理