水電解質(zhì)及酸堿平衡

1、www.pptcn.com,1,外科病人的體液失調(diào),,體液代謝,,,,正常體液代謝,體液代謝失衡,,,2,正常體液代謝,一.體液的組成和分布體液總量：男性 60%，女性 55% 嬰幼兒 70~80% 老年人 50%體液分布 細(xì)胞內(nèi)液 40% 35% 細(xì)胞外液 20% 血漿 5%

2、 組織間液 15%,,,3,,,,二、體液平衡,水平衡,電解質(zhì)平衡,,酸堿平衡,體液平衡調(diào)節(jié),,,,,,4,水平衡,5,2.電解質(zhì)平衡,Na+:正常值： 135~150mmol/L 攝入量：6~10g/d 不進(jìn)不排 K+：正常值：3.5~5.5mmol/L 攝入量：3~4g/d 排出：不進(jìn)也排 ca 2+ 2.25~2.75mmol/L HCO3－

3、 22~27mmol/L,6,3、酸堿平衡,PH: 7.35~7.45調(diào)節(jié)：緩沖系統(tǒng) HCO3/H2CO3 H2CO3 H ++ HCO3－ 器官：肺、腎,,,7,水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié),滲透壓 下丘腦-垂體-抗利尿激素 口渴血容量 腎素-血管緊張素-醛固酮 醛固酮（保鈉保水）,,,,,www.pptcn.com,8,第二節(jié).水電解質(zhì)的失

4、衡,,體液失衡,,,,水失衡,酸堿失衡,,,,電解質(zhì)失衡,,9,一.脫水(dehydration),高滲性脫水：缺水多于缺鈉，血清鈉高于150mmol/L，造成細(xì)胞內(nèi)脫水。低滲性脫水：特征是水和鈉同時(shí)缺失，但缺水少于缺鈉，血清鈉低于135mmol/L，致細(xì)胞外脫水。等滲性脫水:特征是水和鈉按比例丟失，血清鈉在正常范圍(135~150mmol/L)，主要是細(xì)胞外脫水。,10,等滲性脫水,病因:①胃腸道消化液的急性丟失：大量嘔吐、腸瘺

5、 ②體液?jiǎn)适в诘谌幌叮喝缒c梗阻、急性腹膜炎臨床表現(xiàn):缺水:口干舌燥，眼窩凹陷，皮膚彈性變差、干燥，尿少，口渴少見(jiàn)。血容量不足癥狀: 體液?jiǎn)适?體重5%（細(xì)胞外液的25 % ），脈速，血壓不穩(wěn)， 體重 6-7%（細(xì)胞外液30 % -35 % ），明顯休克。,,等滲鹽水含均為Na+ 和CI－ 均為154 mmol/L ，而正常血清Na+為142 mmol/L ，血CI－為103 mmol/L

6、。因此，大量輸注等滲鹽水易致高氯性酸中毒，應(yīng)以平衡鹽溶液代替。平衡鹽：碳酸氫鈉等滲鹽水的成分為1/3的1.25%碳酸氫鈉和2/3等滲鹽水； 乳酸鈉林格氏液的成分為1/3的1.86%乳酸鈉溶液和2/3復(fù)方氯化鈉。平衡鹽的電解質(zhì)含量和滲透壓與血漿相似,且為堿性，既可補(bǔ)充血容量，又能糾正酸中毒，故更符合生理要求。,www.pptcn.com,11,,12,等滲性脫水,治療:解除病因。按缺水程度對(duì)癥補(bǔ)液:等滲鹽水或平衡鹽溶液(碳酸氫鈉和等

7、滲鹽水)或（乳酸鈉溶液和等滲鹽水） 等滲性脫水病人輸入大量生理鹽水可出現(xiàn)高氯性酸中毒 糾正缺水后排鉀會(huì)增加注意預(yù)防低鉀血癥，尿量達(dá)40ml/h后即應(yīng)補(bǔ)鉀。,,13,低滲性脫水,病因①體液長(zhǎng)期慢性丟失：（反復(fù)嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓引流，慢性腸梗阻） ②使用排鈉利尿劑 ③治療時(shí)補(bǔ)水過(guò)多補(bǔ)鈉不足病理生理:以細(xì)胞外液丟失為主。因細(xì)胞外液低滲致使細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，加劇了細(xì)胞外的液丟失。,14,低滲性脫水

8、,臨床表現(xiàn):缺鈉表現(xiàn)：惡心、嘔吐、乏力，重度可神志不清，肌痙攣抽搐。脫水表現(xiàn)：易出現(xiàn)休克，如脈速、血壓下降、尿少。無(wú)口渴。治療:解除病因。 對(duì)癥補(bǔ)液:5%氯化鈉溶液,15,高滲性脫水,病因:攝入水量不足：如長(zhǎng)期禁食 水喪失過(guò)多：高熱大汗病理生理:細(xì)胞內(nèi)液丟失為主而細(xì)胞外液因細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外流動(dòng)而得到部分償 。,16,高滲性脫水,臨床表現(xiàn): 高滲癥狀和體征(失水為體重%比)輕: 2%-4%, 口渴

9、。中: 4%-6%，極度口渴，唇干舌燥，皮膚彈性減退，眼窩內(nèi)陷，尿少比重高。重: >6%，外加中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（躁狂、幻覺(jué)、譫妄、昏迷）治療:治本:根除病因補(bǔ)低滲液：如0.45%氯化鈉，5%葡萄糖溶液,,17,三種脫水的比較,,,18,三種脫水的臨床鑒別,,19,脫水護(hù)理措施,1、病因控制2、液體補(bǔ)充3、補(bǔ)液效果監(jiān)測(cè) 記錄出入量 保證輸液通暢 監(jiān)測(cè)生命體征、血電解質(zhì)、血

10、氣分析 4、缺水的預(yù)防,20,⑶定時(shí):原則三先三后，。,具體是: 先 快 后 慢，先 鹽 后 糖，先 晶 后 膠，交 替 輸 注，尿 暢 補(bǔ) 鉀，,,21,二.水中毒(Water intoxication),水中毒又叫稀釋性低鈉血癥，應(yīng)給予利尿限水，靜滴高滲鹽水。水中毒較少發(fā)生，系指機(jī)體的攝入水總量超過(guò)了排出水量，以致水分在體內(nèi)潴留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。表現(xiàn)：腦細(xì)胞水腫——頭痛、意識(shí)不清、昏迷、腦疝處理：

11、控水 高滲液,,22,電解質(zhì)失衡鉀代謝異常,低鉀血癥血鉀低于3.5mmol/L1.病因鉀攝入不足:長(zhǎng)期禁食或進(jìn)食不足，或靜脈補(bǔ)鉀不足。失鉀過(guò)多：嘔吐、胃腸減壓、腹瀉或腸瘺，經(jīng)腎丟失分布異常 ①輸入大量葡萄糖加胰島素，糖原合成，促使K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。 ②堿中毒時(shí)，加速K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 【H+】外—【K+】?jī)?nèi),,23,2.臨床表現(xiàn),肌無(wú)力:最早以四肢肌肉最為明顯，后可延及軀干及呼

12、吸肌，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者軟癱。胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、腸麻痹及腹脹。心血管癥狀:傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常 可有血壓下降、心動(dòng)過(guò)速、心室纖顫 典型心電圖表現(xiàn)T波低平或倒置，隨后 出現(xiàn)U波代謝性堿中毒,24,3.診斷,根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，一般可作出診斷。血清鉀低于3.5 mmol/L及典型心電圖改變，即可確診。(左為正常，右

13、為低鉀),,25,4.防治,首先應(yīng)除去病因。原則如下：①盡量口服:KCl 1~2g tid。②嚴(yán)禁靜推:引起高鉀而有心跳驟停的危險(xiǎn)。濃度適宜:＜40mmol/L(或＜0.3%)。③見(jiàn)尿補(bǔ)鉀: 尿量＞40ml/h或500ml/d④嚴(yán)控總量:一般每天補(bǔ)鉀3~4g，嚴(yán)重缺鉀可補(bǔ)6~8g。⑤滴速不快:10mmol/h，最快應(yīng)＜20mmol/h(或＜60滴/分),26,高鉀血癥(hyperkalemia)血鉀＞5.5 mmol/L,1

14、.病因排出減少：如急性腎衰少尿或無(wú)尿期、用保鉀利尿藥等。 進(jìn)入細(xì)胞外鉀增多：嚴(yán)重?cái)D壓傷、大量輸入庫(kù)血、代酸、補(bǔ)鉀過(guò)多等。,27,2.臨床表現(xiàn),神經(jīng)肌肉應(yīng)激癥狀:四肢乏力，手足麻木，腱反射減弱或消失，危險(xiǎn)的心臟癥狀:常有心跳緩慢或心律不齊(傳阻)，甚至心跳驟停。典型的心電圖:T波高尖，QRS波增寬。,28,3.診斷,測(cè)定血鉀可確診。心電圖:T波高尖，QRS波增寬。,29,4.防治,預(yù)防高鉀，應(yīng)嚴(yán)格掌握用鉀適應(yīng)證、劑量和方法。高鉀

15、有心跳驟停的危險(xiǎn)，除盡快處理原發(fā)病和改善腎功能外，還須：禁鉀:立即停止鉀鹽的攝入?？光?防治心律失常，10%葡萄糖酸鈣20ml靜注或30~40ml滴注。降鉀:1、促使鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi) 輸注碳酸氫鈉溶液 輸注葡萄糖及胰島素 2、口服陽(yáng)離子交換樹(shù)脂消化道帶走鉀離子 3、透析療法,30,四.

16、低鈣血癥(hypocalcemia),血鈣低于2.25mmol/L，引起神經(jīng)肌肉興奮性增高的癥狀。如手足抽搐、麻木、腱反射亢進(jìn)見(jiàn)于甲狀旁腺受損害、急性胰腺炎、某些腫瘤(如甲狀腺髓樣癌、肺癌、前列腺癌等)可分泌降鈣素。治療補(bǔ)鈣。血鈣高于2.75mmol/L 為高鈣血癥。,,31,五.酸堿平衡失調(diào),人動(dòng)脈血呈弱堿性，pH為7.35~7.45。血pH＜7.35為酸中毒;＞7.45為堿中毒。血液pH的維持是通過(guò)人體的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸和

17、腎臟的調(diào)節(jié)作用來(lái)進(jìn)行的。HCO3－反應(yīng)代謝性因素 PaCO2 反應(yīng)呼吸性因素,32,1.定義,H2CO3 HCO3－＋H+ 代酸 ：原發(fā)性 HCO3－ PH 呼酸：原發(fā)性PaCO2 ， PH代堿：原發(fā)性 HCO3－ ， PH呼堿：原發(fā)性PaCO2

18、 PHPaCO2：33~46mmHgSB:22~27mmol/L,,,,,,,,,,,33,代謝性酸中毒,1、病因： 堿丟失過(guò)多:膽瘺、胰瘺、腸瘺消化液 大量丟失 酸產(chǎn)生過(guò)多:休克組織缺血缺氧，糖尿病酮癥2、臨床表現(xiàn)：最突出的癥狀是呼吸加深加快，呼出氣中有酮味?？捎忻娌砍奔t、心率加速、血壓偏低；3、診斷：血液ph和HCO3－明顯下降4、治療：消除病因再輔以補(bǔ)液較輕的代謝性酸中毒（血漿為

19、HCO3－ 16-18mmol/l）可自行糾正。血漿HCO3－低于15mmol/l補(bǔ)堿首次補(bǔ)給5%NaHCO3100-250ml，用后2-4小時(shí)復(fù)查血?dú)膺呏委熯呌^察逐步糾正。,,34,2.表現(xiàn),代酸：最突出的癥狀是呼吸加深加快，呼出氣中有酮味。可有面部潮紅、心率加速、血壓偏低；代堿：典型表現(xiàn)是呼吸變淺變慢，嗜睡、譫妄、甚至昏迷等中樞神經(jīng)癥狀。呼酸：多為肺通氣不足表現(xiàn)，胸悶、氣促、呼吸困難。呼堿：呼吸淺快和短促,,35,3.治療,關(guān)