新編水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡

1、1,水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡,2,主要內(nèi)容:,一、水、電解質(zhì)平衡的基本概念二、水電解質(zhì)平衡失常及其治療 1.正常的水電解質(zhì)平衡 2.水平衡紊亂 3.電解質(zhì)平衡紊亂 4.體液療法三、酸堿平衡的基本概念 1.酸堿平衡 2.酸堿平衡紊亂四、臨床實用酸堿平衡失調(diào)的判斷 1.酸堿失衡的判斷 2.酸堿失衡綜合判斷內(nèi)容及步驟

2、 3.血氣分析和酸堿失衡判斷,3,一、水、電解質(zhì)平衡的基本概念,4,液體總量及其分布 水分約占體重的60%，男性55%-60% 女性45%-55% 嬰兒70% 細(xì)胞內(nèi)液：40% 細(xì)胞外液：20%（細(xì)胞間質(zhì)和淋巴液15%；血漿 5%）體液溶質(zhì)及其轉(zhuǎn)運 濃度單

3、位：mmol/L;mg/dl mmol/L=mg/dl*10/分子量 溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運：被動轉(zhuǎn)運 易化擴(kuò)散 主動轉(zhuǎn)運,5,水在不同體液腔隙間轉(zhuǎn)移： 凈水壓 滲透壓等張溶液和等滲溶液水平衡,6,二、水電解質(zhì)平衡失常及其治療,7

4、,體液平衡： 1、水、電解質(zhì)出入量及分布的平衡 2、體液陽離子和陰離子的平衡 3、細(xì)胞外液與細(xì)胞內(nèi)液的滲透平衡 4、體液的酸堿平衡,8,1、正常的水電平衡 (一)、水的平衡 1、水的含量 細(xì)胞內(nèi)液40% 細(xì)胞外液20%,,,占體重60%,血漿5%組織間隙15%,9,2、每日正常人水的出入量 水的入量(

5、ml/24h) 水的出量(ml/24h) 食物 1000 呼吸蒸發(fā) 350 飲料 1200 皮膚蒸發(fā) 500 代謝水 300 糞便排水 150 尿排水 1500 2500 2500,,10,(二)、電解

6、質(zhì)的平衡 1、鈉平衡體內(nèi)鈉總量　40 ~ 44 mmol （1g左右）/kg體重 NaCl需要量　4.5 ~ 9.0 g 多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿糞汗排出） 2、鉀平衡體內(nèi)鉀總量 49 ~ 54 mmol

7、 （2g左右）/kg體重 K＋需要量　 2.5 g 多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿糞汗排出）,11,(三)、水電平衡的調(diào)節(jié) 1、抗利尿激素（ADH） 　　cAMP 遠(yuǎn)曲小管對鈉重吸收 （1）丘腦下部視前區(qū) 滲透壓感受器 （滲透壓高）

8、（2）左心房處容量感受器 （容量低） （3）頸動脈竇主動脈弓 壓力感受器（壓力低）,,,,,,,丘腦下部 視上核ADH,,,垂體束,垂體,12,,2、醛固酮血管緊張素原　　 血管緊張素 I　　 血管緊張素 II　　　　　　　　3、神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟的調(diào)節(jié),,,轉(zhuǎn)變酶,,,腎上腺皮質(zhì)球狀帶,醛固酮,,,保鈉排鉀,,Na+/K+,,腎素,,球旁體細(xì)胞,,入球容量低,13,2、水平衡紊亂（一

9、）、總體水過多 A 水腫－－體液在組織間隙積聚過多 B 積水－－體液在漿膜腔積聚過多 （胸、腹、心包積液） C 細(xì)胞水腫（水中毒）－－細(xì)胞內(nèi)液增多，使 細(xì)胞腫脹同時細(xì)胞外液亦增多 總體水過多的可靠標(biāo)志－－血漿鈉低,14,,,1、癥狀與體征－－血漿鈉濃度及其降低的速率而異 水潴留使血漿Na+ < 120 mmol/L　中樞神經(jīng)癥狀 水潴留使血漿Na+ <

10、; 110 mmol/L　抽搐和昏迷 水潴留使血漿Na+ < 100 mmol/L　嚴(yán)重心律失常,腦水腫、高顱壓 反應(yīng),,,2、治療：① 高滲鹽水或甘露醇 1 ml 3% NaCl可增加鈉濃度1 mmol/L 如70kg病人使血漿鈉濃度從130上升至140mmol/L， 大約需3%鹽水 1×（140-130）×70×0.6＝420ml ② 嚴(yán)重時可

11、用血液透析,15,3、麻醉管理 ① 查找體水過多的原因（腎、心、肝疾患） ② 低鈉所致心臟興奮性及收縮不良 －－負(fù)性心力藥物應(yīng)小心 ③ 增加對非去極化肌松藥的敏感性 －－監(jiān)測肌松情況,16,（二）總體水缺乏 脫水類型　 水鹽丟失比例　 血漿毫滲量/升　血漿鈉mmol/L 正?！?280-310　 142（130-150）等滲性脫水

12、 水和鹽等比例丟失 280-310　 142（130-150）高滲性脫水　 失水＞失鹽　 ＞310　 ＞150低滲性脫水　 失鹽＞失水　 ＜280　 ＜130,,,脫水類型,17,1、高滲性脫水（1）機(jī)理　 血壓不低　尿鈉不低　 醛固酮不高（2）表現(xiàn)與分度 輕度：缺水量為體重的2%，口渴 中度：缺水量為體重的6%，口渴 ＋ 三少一高

13、 （唾液、汗液、尿液少；尿比重高) 重度：缺水量為體重的10%，上述癥狀＋脫水熱＋腦細(xì)胞脫水＋代酸＋氮質(zhì)血癥,細(xì)胞外液減少不顯,,外 內(nèi),,ADH,,細(xì)胞內(nèi)液減少明顯,口渴,脫水熱,神經(jīng)細(xì)胞脫水,,,,,,,,少尿,18,（3）處理：以補(bǔ)5%葡萄糖液為主補(bǔ)液：①輕、中、重分別按體重2%、6%、10%補(bǔ)充 ②按體重減少量算 ③按血清鈉算：尿鈉正常，血中鈉總量不變

14、 正常體液量×正常血液鈉 現(xiàn)在血鈉 補(bǔ)液量=正常體液量－現(xiàn)在體液量,現(xiàn)在體液量＝,,19,2、低滲性脫水（1）機(jī)理　 （2）表現(xiàn)與分度 輕度：失鈉0.5g/kg體重；頭暈、軟弱無力、直立性暈倒、惡心、嘔吐---------------------- 一般癥狀 中度：失鈉0.5-0.75g/kg體重；除上述癥狀外

15、，有靜脈萎陷、皮膚彈性差、脈壓低------細(xì)胞間液減少 重度：失鈉0.75g/kg體重，除上述癥狀外，有血壓明顯下降、脈細(xì)弱等休克癥狀---------血容量減少,細(xì)胞內(nèi)液減少不顯,,內(nèi) 外,,ADH,,細(xì)胞外液減少明顯,組織間液,血容量,血壓低、靜脈萎陷,,,,,少尿不顯,,眼窩凹陷、 皮膚彈性差,,,醛固酮,,,尿鈉,,20,（3）處理: 輕中度補(bǔ)等滲鹽水，

16、 重度補(bǔ)一定的高滲鹽水　 ① 輕中重按失鈉 0.5、0.6、0.7 g/kg （缺1 g 鈉補(bǔ)110 ml生理鹽水） ② 按丟失體重的公斤數(shù)（1 kg補(bǔ)1000ml） ③ 按血清鈉算 補(bǔ)鈉量（毫摩爾）＝（142－測定血鈉值）

17、 ×公斤體重×60% 1 g NaCl ＝ 17 mmol Na+,21,3、等滲性脫水 細(xì)胞內(nèi)外液均減少，兼有上述兩者癥狀與體征 補(bǔ)液法－－等滲鹽水或平衡液 無休克按體重5%計算 有休克按體重10%計算,22,3、電解質(zhì)平衡的紊亂（一）、鉀紊亂 1、低鉀血癥　[K＋] <

18、; 3.5 mmol/L （1）低鉀對機(jī)體的影響 a. 神經(jīng)肌肉－－抑制（骨骼肌、呼吸肌、胃腸道） [Na+] + [K+] [Ca2+] + [Mg2+] + [H+]

19、 b. 心?。d奮 (心率加快、心律失常) [Na+] + [Ca2+] [K+] + [Mg2+] + [H+] ECG：ST－T波低平倒置，U波出現(xiàn)，Q－T間期延

20、長,神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性,∝,,心肌應(yīng)激性,∝,,23,（2）低血鉀在臨床麻醉中的意義 ① 使非去極化肌松藥作用明顯延長 ② 硬膜外麻醉運動神經(jīng)阻滯增強(qiáng)，易導(dǎo)致呼吸抑制 ③ 胃腸道麻痹，易引起返流誤吸 ④ 最大的危險易引起室性心律失常 ⑤ 低鉀堿中毒使氧離曲線左移，易造成組織缺氧 ⑥ 低鉀中樞抑制，易造成蘇醒延遲,c. 中樞抑制d. 腎臟－－低濃度尿，腎性尿崩癥e. 代堿,24,（3）手術(shù)中促進(jìn)低鉀的

21、因素　① 稀釋：輸液過多?、?過度通氣導(dǎo)致呼堿　③ 麻醉藥物：γ－OH、冬眠靈、硫妥、氯胺酮、安定均可降低血鉀?、?腎上腺素：應(yīng)激時腎上腺素分泌增多，通過β2受體，促進(jìn)K+轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi),25,（4）治療 口服鉀　1 ~ 2 g　3/日　 KCl （1 g = 13.4 mmol）　胃腸道刺激大 枸櫞酸鉀 （1 g = 9 mmol） 常用 靜滴KCl：量：預(yù)防 3-4 g/日，治療性 4-6 g

22、/日 法：5% GS 500 ml + 10% KCl 10-20 ml 速：< 20 mmol/hr　（1 g 滴30-40分鐘）,26,★ 補(bǔ)鉀的注意事項： ① 尿量 > 30 ml/hr ② 濃度 < 80 mmol/L ③ 速度 < 20mmol/hr ④ 低鈣則應(yīng)補(bǔ)鈣 ⑤ 酸中毒血Cl－高，肝功差時常用谷氨酸鉀

23、 （500 ml GS ＋ 6.3 g/支 ＝ 34 mmol ⑥ 歷時數(shù)日，勿操之過急 ⑦ 大量補(bǔ)鉀要注意勤查ECG,27,2、高鉀血癥　[K＋] ＞ 5.5 mmol/L（1）對機(jī)體影響 ① 神經(jīng)肌肉興奮 ② 心肌抑制 ③ 代酸（2）高血鉀在臨床麻醉中的意義 ① 對抗非去極化肌松藥，肌松藥量加大 ② 最大危險使心臟阻滯、心縮無力甚至停搏 ③ 增強(qiáng)布比卡因及利多卡因?qū)π呐K

24、的毒性作用 ④ 易導(dǎo)致呼吸肌麻痹，呼吸困難,28,（3）術(shù)中促發(fā)高血鉀的因素 術(shù)中促發(fā)高血鉀的最危險的因素是用琥珀膽堿。尤其在燒傷、創(chuàng)傷、破傷風(fēng)、截癱、偏癱、多發(fā)性硬化癥、肌營養(yǎng)不良、腦病、閉合性腦外傷、帕金森病、外周神經(jīng)損傷后機(jī)體麻痹、腎衰時使用琥珀膽鹼尤為危險。,29,（4）治療 ① 鈣劑：10%葡萄糖酸鈣或10%氯化鈣10 ~ 20ml ② 高滲堿性鈉鹽　1M乳酸鈉、5%NaHCO3分別 6

25、0ml和100ml a. 補(bǔ)充血容量－－稀釋K＋ b. 糾正酸中毒 c. K＋轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi) d. Na＋對抗K＋對心肌作用 ③ 25%-50% GS 100-200 ml+胰島素(4 g 糖+1 u RI） ④ 阿托品,⑤ 排鉀 : 1. 若無腎功能衰竭－－鹽皮質(zhì)激素 +利尿劑 2. 有腎功能衰竭－－透析,30,（二）鎂紊亂

26、 1、低鎂血癥：[Mg2+] ＜ 0.8mmol/L ⑴ 低鎂在臨床麻醉中的意義 ① 低鎂使神經(jīng)肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)激性增高，局部麻 醉藥易中毒、驚厥 ② 易引起心動過速、室性早搏、室速（低鎂常伴低鉀） 低鎂－－心肌梗塞相似的ECG 低鉀－－ST下移，P波低平，U波 ③ 促發(fā)腎上腺素類藥物引起的心律失常

27、 ⑵ 處理　 ① MgSO4 1.0 ~ 2.5 g + GS 20 ~ 40 ml iv ② MgSO4 2.5 g + GS 500 ml ivgt,31,2、高鎂血癥 高鎂血癥在臨床麻醉中的意義 ① 神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低 ② 中樞抑制 ③ 心血管功能低下 ④ 與麻醉藥及肌松藥有協(xié)同，應(yīng)減少麻醉 藥及肌松藥的用量,32,3、鎂劑

28、在臨床麻醉中的應(yīng)用 ① 產(chǎn)科作用：控制妊高癥 ② 嗜鉻細(xì)胞瘤：對抗兒茶酚胺引起的心律失常 ③ 心血管手術(shù)麻醉：心肌缺血再灌注損害有保護(hù)作用 頑固性室速和房速有效 ④ 心肌梗塞、破傷風(fēng)患者用MgSO4防止心律失常 ⑤ 休克病人應(yīng)用MgSO4、ATP,33,（三）鈣平衡紊亂 正常2.1 ~ 2.5 mmol/L 1、低鈣 一般發(fā)生在大

29、量快速輸液過程中，主要危害減弱心肌傳導(dǎo)及收縮性，可緩慢靜注葡萄糖酸鈣糾正。 2、高血鈣 ＞ 4.2 mmol/L危險致命 高血鈣常見于甲旁亢、骨軟化癥、代謝性骨瘤、腎疾患、妊娠哺乳婦女，主要危害肌肉應(yīng)激性減低、心動過緩與不齊，用擴(kuò)容利尿及腎上腺皮質(zhì)激素對抗。,34,（四）鈉平衡紊亂 1、低血鈉 ① 低血鈉主要危害為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制甚至發(fā)生腦水腫 ② 低鈉必然會引起水排出過多

30、及進(jìn)入細(xì)胞水引起低血容量性休克 ③ 低鈉引起心臟抑制，處理中應(yīng)用平衡液或高滲鹽水　 2、高血鈉 ① 高血鈉常見于腎病綜合癥、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦瘤、繼發(fā)性醛固酮增多癥等情況 ② 血鈉增高引起細(xì)胞外液增加，導(dǎo)致高血壓、浮腫、肺水腫、麻醉中應(yīng)特別注意插管應(yīng)激　 ③ 血管擴(kuò)張藥、禁鹽、利尿,35,低鈉血癥,概述: 血鈉正常值為 142 mmol／L（135－145 mmol／L） 血鈉

31、低于 135mmol/L,即為低鈉血癥.尿鈉(指測定24h尿液中的鈉離子濃度)量：正常成人70～90mmol/24h, 約合氯化鈉4.1～5.3g. 如果尿Na+＜34.19mmol/L或缺失 ,示體內(nèi)缺Na+. 低鈉血癥是臨床上常見的電解質(zhì)紊亂, 鈉與水二者是緊密聯(lián)系相互依賴的, 血鈉濃度降低, 一般情況下血漿的滲透壓也降低, 故低鈉血癥又稱低鈉性低滲綜合征. 應(yīng)明確測定的血漿鈉濃度并不能說明體內(nèi)銷的總量和鈉在體內(nèi)的分布情況 ,測定的

32、血漿鈉濃度降低并非就能肯定體內(nèi)缺鈉 .如稀釋性低鈉血癥, 其體內(nèi)鈉的總量并不減少 ,有時甚至增多, 但由于在其總體液中水的增加比鈉的增加更為明顯 ,因而其血漿鈉濃度降低 .,36,低鈉血癥病因,1.病因分類　分類的方法很多,不考慮細(xì)胞外液容量的變化從低鈉血癥出發(fā), 較完整的病因分類為：（一）失鈉性低鈉血癥　　失鈉伴有失水,但通過水分的攝入或機(jī)體的代償 使失鹽大于失水 ,因此失鈉性低鈉血癥屬于低滲性 ,包括低滲性脫水即低鈉血癥伴有細(xì)

33、胞外液容量減少. 常見于嘔吐,腹瀉胃腸引流使胃腸道消化液大量丟失 ,大量出汗, 嚴(yán)重?zé)齻罅繚B液 ,抽放胸水, 腹水腎功能障礙 ,腎上腺皮質(zhì)功能減退 ADH分泌異常綜合征, 糖尿病酸中毒, 利尿劑的大量應(yīng)用等.,37,（二）稀釋性低鈉血癥 　　指體內(nèi)水分潴留過多,總體水量過多,體內(nèi)鈉的總量不變或稍有增加,由于血液稀釋而表現(xiàn)低鈉血癥 此亦屬低滲性.常見于精神性煩渴,患者大量飲水,腎臟來不及或不能全部排出；部的疾病﹑惡性腫瘤﹑肺部的病變

34、以及手術(shù)﹑創(chuàng)傷等應(yīng)激刺激 使ADH分泌異常增多；以及甲狀腺功能減退等 .稀釋性低鈉血癥患者血容量可略有增加,所以尿鈉多不降低 ,常＞20mmol / L血漿滲透壓可由正常的285 mmol / L降至240mmol／L左右,血清鈉常在 130 ~ 140 mmol / L或更低 .,38,（三）低血鈉性鈉總量增高 此原發(fā)因素是鈉潴留, 而水潴留＞鈉潴留 ,并導(dǎo)致血鈉降低, 又稱膨脹性低鈉血癥 .常見于充血性心力衰竭肝硬化失償

35、期, 腎病綜合征和急性﹑慢性腎衰竭.此種低鈉血癥多為漸進(jìn)性,?？稍谝欢ǖ牡蜐B狀態(tài)下維持新的平衡.患者常合并低血鉀, 低蛋白血癥, 尿量不多, 尿鈉常＜20 mmol / L ,尿鉀高, 尿相對密度高.,39,（四）無癥狀性低鈉血癥　　主要見于慢性消耗性疾病如重度肺結(jié)核.晚期腫瘤﹑惡病質(zhì)﹑ 營養(yǎng)不良等, 此機(jī)理不太清楚, 故有入稱其為特發(fā)性低鈉血癥. 無癥狀性低鈉血癥的命名欠妥 ,因為很多低鈉血癥的早期或進(jìn)展緩慢的病例 ,亦無癥狀表現(xiàn)

36、.,40,（五）假性低鈉血癥　　 高脂血癥﹑高蛋白血癥以致血液中有大量高滲透性物質(zhì)如高血糖 ﹑甘露醇存在時. 使血鈉濃度降低 ,此稱假性低鈉血癥.一般情況下血清總脂達(dá)60 g／L或血清總蛋白達(dá)140 g／L時 ,血鈉濃度下降約5％ .（六）腦性鹽耗損綜合征　　 由下視丘或腦干損傷引起 ,導(dǎo)致腎臟的神經(jīng)調(diào)節(jié)發(fā)生障礙 ,遠(yuǎn)端腎小管出現(xiàn)滲透性利尿,排出的尿中鈉﹑氯﹑鉀含量增高,而血液中降低 .,41,臨床上出現(xiàn)的低鈉血癥 ,其原因有時是

37、單一的 但常是復(fù)合性的, 在分析低鈉血癥的病因和發(fā)病機(jī)理時, 需作全面了解和考慮 . 缺鈉性低鈉血癥和稀釋住低鈉血癥的治療參閱“低滲性失水” ﹑ “水過多和水中毒”. 消耗性低鈉血癥主要是治療原發(fā)病 .,42,2.機(jī)理　　 體液的丟失往往是水分伴有一定的溶質(zhì)（電解質(zhì)）一起丟失,如腹瀉可致大量消化液丟失,消化液基本上是等滲的,等滲液丟失雖然不會直接造成低滲性或低鈉血癥,但血容量降低后可引起口渴,飲入或輸注低滲液體后,就會產(chǎn)生低

38、滲或低鈉血癥.首先引起的是細(xì)胞外液低滲,低滲時機(jī)體的主要反應(yīng)是水利尿,以排出過多的水分,水的排出主要是通過腎臟來完成,其機(jī)制為：①視上核滲透壓感受器接受刺激,使垂體后葉的ADH釋放減少.②有足夠的液體經(jīng)腎小球濾出并到達(dá)腎小管的稀釋段,即髓拌的升支和遠(yuǎn)曲小管.③腎小管稀釋段的功能正常 通過醛固酮的作用保證對鈉的重吸收,由于ADH減少遠(yuǎn)端腎小管上皮細(xì)胞對水的通透性降低,使水分的回吸收減少.結(jié)果保證了大量水分的排出.腎臟的排水能力每天可達(dá)15

39、－20L.腎臟對水 ﹑鈉的調(diào)節(jié)至關(guān)重, 如果任何原因造成尿稀釋障礙,如 ADH釋放異常增多,腎小球濾過減少,腎稀釋功能發(fā)生障礙,將造成水在體內(nèi)儲留.另一方面 ,低滲還必將導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間液體的交換,并維持新的平衡.由于腎臟對水 ﹑鹽代謝的調(diào)節(jié)和動員需要一定的時間, 因此, 細(xì)胞外液嚴(yán)重低滲或水儲留的速度過快 ,將造成細(xì)胞外液的水分大量轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi), 發(fā)生細(xì)胞內(nèi)水腫（水中毒）.,43,3.臨床表現(xiàn),1、細(xì)胞內(nèi)水腫：是各種病因的低

40、鈉血癥的共同特征。以腦細(xì)胞水腫癥狀最突出，表現(xiàn)如精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、體溫低下，重者昏迷，驚厥。引起腦疝時可致瞳孔大小不等、呼吸節(jié)律不整等。胃腸癥狀有厭食、 惡心及嘔吐，口粘膜常濕潤。病情嚴(yán)重時尚可引起無尿，這與腎細(xì)胞水腫及腎循環(huán)不良有關(guān)，此時機(jī)體更不能自行糾正低鈉。 2、細(xì)胞外液容量改變：低滲性脫水時，細(xì)胞外液水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞外液脫水程度更加重，故病人循環(huán)不良（四肢涼、脈細(xì)弱、尿少）及細(xì)胞間液脫水表現(xiàn)（皮膚彈性，眼窩、前囟凹

41、陷等）十分突出。低鈉伴細(xì)胞外液容量過多時，可表現(xiàn)水腫。水中毒嚴(yán)重者可引起肺水腫。3、神經(jīng)肌肉應(yīng)激性低下，Na有保持神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性的生理功能，故低鈉血癥可致肌張力低下，腱反射消失，心音低鈍及腸麻痹腹脹，癥狀類似低鉀血癥。,44,4.治療方案,輕度,無癥狀低鈉血癥(即血漿Na＞120mEq/L)的處理是明確的,特別是如原發(fā)病因可以發(fā)現(xiàn)和排除.因此,噻嗪類誘導(dǎo)的低鈉血癥病人,停用利尿劑,補(bǔ)充鈉和/或鉀的缺乏足以.同樣,如果輕度低鈉血癥是由

42、于對腎臟排水障礙病人不適當(dāng)?shù)哪c道外補(bǔ)充水分,只要停止低張液體治療即可; 出現(xiàn)低鈉,高鉀血癥和低血壓應(yīng)該提示腎上腺功能不足,可能需要糖皮質(zhì)激素(氫化可的松100~200mg放入5%葡萄糖和0.9%鹽水1L中滴注4小時,目的是治療急性腎上腺功能不足).當(dāng)腎上腺功能正常,但低鈉血癥伴有ECF容量丟失和低血壓,給予0.9%鹽水通?？沙C正低鈉血癥和低血壓.如原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)緩慢或低血鈉顯著(即血漿Na＜120mEq/L),限制水?dāng)z入＜500

43、~1000ml/24h甚為有效.,45,,由于腎潴鈉(心衰,肝硬化或腎病綜合征)ECF容量擴(kuò)張伴隨稀釋性低鈉血癥的大部分病人很少有低鈉血癥引起的癥狀.這種情況下限制水結(jié)合原發(fā)疾病治療常常成功,開普通(ACE抑制劑)結(jié)合袢利尿劑可以矯正心衰病人頑固性低鈉血癥.給予開普通和其他ACE抑制劑對腎素-血管緊張素-醛固酮活性增加為特征的其他ECF容量增加可以同樣有效,尤其是腎病綜合征.如SIADH存在,嚴(yán)格限制維持水量25%~50%是需要的.持久

44、的矯正依賴于原發(fā)疾病的成功治療.,46,當(dāng)有嚴(yán)重水中毒癥狀(癲癇)或低鈉血癥嚴(yán)重(血漿Na＜115mEq/L),有效滲透壓＜230mOsm/kg,對低鈉血癥治療有諸多爭論.爭論主要是針對低鈉血癥矯正的程度和速度.當(dāng)?shù)外c血癥嚴(yán)重但無癥狀,嚴(yán)格限制水?dāng)z入通常安全,有效,雖然有些專家主張用高滲鹽水.高滲(3%)鹽水(含513mEqNa/L)給予治療嚴(yán)重,癥狀性低鈉血癥(癲癇大發(fā)作).因為可能促發(fā)神經(jīng)后遺癥(尤其中心性橋腦髓鞘破壞病變),對于這

45、種低鈉血癥,高滲鹽水應(yīng)非常當(dāng)心使用.專家們認(rèn)為,過度矯正低鈉血癥有危險；高鈉血癥,甚至正常鈉血癥應(yīng)該避免.,47,許多專家推薦血漿鈉提高不快于1mEq/h,絕對升高不＞10mEq/24h.合理治療方案如下：高滲(3%)鹽水250ml應(yīng)緩慢靜脈滴注,然后在10小時后測血清鈉,如測定值仍然太低,可再予相同劑量,維持血清鈉升高＜10mEq/24h. 同時有ECF容量擴(kuò)張病人(包括SIADH),給予袢利尿劑如速尿,結(jié)合應(yīng)用等滲鹽水加氯化

46、鉀補(bǔ)充利尿劑誘導(dǎo)的鉀丟失.在高血容量低鈉血癥對利尿劑無反應(yīng),為了控制ECF容量,間歇性或連續(xù)血透可能是必要的,而低鈉血癥用靜脈高滲鹽水矯正. 繼過快矯正低鈉血癥后最重要的神經(jīng)后遺癥是中心性橋腦髓鞘破壞(中心基底橋腦脫髓鞘病變).脫髓鞘同樣可影響中樞其他部分.四肢麻痹和下面部和舌無力可在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn).病損可向背累及感覺通道,使病人有緊閉綜合(alocked-insyndrome)(醒和感知狀態(tài),因為病人全身運動麻痹,不能進(jìn)行交

47、流,除非暗示性眼球運動).損傷常常是永久性,全身并發(fā)癥可以出現(xiàn).假如鈉替代太快(如大容量正常鹽水給灼傷病人),用低張液誘導(dǎo)低鈉血癥有時可緩解中心性橋腦髓鞘破壞的發(fā)展,48,4、體液療法,重點：1. 缺水量的判斷 2. 補(bǔ)液的原則,（一）體液療法的總原則 1. 從三個方面估計體液的損失量 （1）病人入院前的累積損失量 （2）每日繼續(xù)損失量 （3）每日生理需要量,49,2. 分二個階段

48、執(zhí)行輸液計劃 搶救階段（8 ~ 12 小時): 補(bǔ)累積損失量為主 維持階段 （后12 ~ 16 小時): 補(bǔ)繼續(xù)損失量及生理需要量為主3. 首先滿足有效循環(huán)容量， 其次糾正并維持功能性細(xì)胞外液4. 要建立體液療法的監(jiān)測,50,（二）體液療法的實施 1. 累積損失量的補(bǔ)充 （1）定脫水的性質(zhì) （2）定脫水的程度 （3）定補(bǔ)

49、液種類與速度 2. 繼續(xù)損失量與生理需要量的補(bǔ)充 （1）補(bǔ)充繼續(xù)損失量 ① 原有病理性損失未能立刻停止，如嘔吐、腹瀉、滲出等 ② 新的病理性丟失，如胃腸道、腹腔或胸腔引流等 一般入院后即應(yīng)記出入量 常在補(bǔ)給累積損失量后6小時開始補(bǔ)給 根據(jù)丟失液體的成分選擇不同的液體補(bǔ)給,51,（2）正常需要量的補(bǔ)充 不顯性失水 800 m

50、l 尿量 1500 ml 去除內(nèi)生水 300 ml NaCl 75 mmol KCl 40 mmol 葡萄糖 150 g,,10% GS 1500 ml生理鹽水(0.9% NaCl) 500 ml10% KCl 30 ml 2030

51、ml,,300 Cal/L，Na+ 38，K+ 20，Cl－ 58 mmol/L,52,小結(jié)：1. 病人入院24小時的補(bǔ)液計劃 ① 累積損失量的1/2 ~ 2/3（8 ~ 12 h內(nèi)輸入） ② 繼續(xù)損失量（6 h開始補(bǔ)給） ③ 正常需要量（6 ~ 8 h后開始補(bǔ)給） 10%GS 1500 ml 生理鹽水 500 ml 10% KCl 30 ml 2. 入院后

52、第2個24 h補(bǔ)液計劃 ① 累積損失量的1/3-1/4 （液體種類同第一日） ② 繼續(xù)損失量（按第一日出量記錄調(diào)整） ③ 正常需要量（按尿量記錄調(diào)整）,,根據(jù)丟失液體的性質(zhì)而異,,2030 ml,,24 h內(nèi)均勻輸入,53,（三） 體液療法的臨床監(jiān)測 根據(jù)監(jiān)測的結(jié)果不斷調(diào)整輸液方案 a. 判斷累積損失量難免不夠準(zhǔn)確 b. 病情是不斷變化的 c. 液體療法與心、腎、肺、的功能密切相關(guān) 1. 體

53、重：短期內(nèi)體重的增減反映液體量的增減 2. 出入量記錄 ① 尿量、各種引流量（胃腸減壓，膽道引流） ② 嘔吐與腹瀉 ③ 創(chuàng)口滲出或引流量（敷料稱量） ④ 呼吸與出汗-----干燥 10 ml/kg 微汗 11-17 ml/kg 深快適當(dāng)增加 中汗 17 ~ 35 ml/kg 大汗 ＞ 35 ml/kg,54,3. 尿檢驗：尿量、尿比重、尿pH、尿Cl－ 4. 血液檢驗 ① 電

54、解質(zhì) Na+ 、K+、 Cl－ 、 Ca2+ 、Mg2+ 、AG － ② 酸堿度 HCO3 －、BE、SB、 AB、PaCO2及 pH等 ③ 血球比積 Hct,55,5. 血流動力學(xué)監(jiān)測 中心靜脈壓（CVP）、動脈壓改變與輸液的關(guān)系CVP 動脈壓 臨床判斷 可采取的

55、措施 低 低 血容量不足 快速補(bǔ)液 低 正常 血容量輕度不足 適當(dāng)補(bǔ)液 高 低 心功能不全 限制入量及速度、 強(qiáng)心藥或擴(kuò)血管藥 高 正常 外周血管阻力增加 限制入量與速度、用擴(kuò)血管藥 正常 低 心功能不全 限制入量與速度、強(qiáng)心藥、考慮應(yīng)

56、用縮血管藥物,肺循環(huán)阻力增加,外周循環(huán)阻力下降,,,,56,6. 血管外肺水測定（EVLW） EVLW 輸液量 減慢 方法欠準(zhǔn)確,,,57,三.酸堿平衡的基本概念,58,1、酸堿平衡,基本概念 酸：能夠提供H+的物質(zhì) 堿：能夠接受H+的物質(zhì) 正常pH值為7.35-7.45,pH=7.40時H+濃度為40nmol/L Henderson-Hasselbalch方程：pH

57、=-logKa+log(A-/HA) H+的調(diào)解：細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外的緩沖物質(zhì) （酸堿平衡）肺換氣調(diào)節(jié)血中CO2的水平 改變尿液中H+排泄量→血中碳酸氫鹽,59,,酸堿平衡的調(diào)節(jié)：有三種形式1．緩沖：將強(qiáng)酸變?nèi)跛帷?qiáng)堿變?nèi)鯗p 2．代償：當(dāng) HCO3- / H2CO3一個值發(fā)生變 化，另個繼發(fā)性改變，保持其比值 = 20 / 1（pH

58、=7.4） 3．糾正：指一個分量發(fā)生變化，由相應(yīng)器官 來調(diào)節(jié)。 肺調(diào)節(jié)PCO2，腎調(diào)節(jié)HCO3-,60,酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制,體內(nèi)酸堿的絕對量時時刻刻都在變動，人體通過化學(xué)緩沖、肺代償、腎代償、離子交換四種基本形式，將PH值維持在一個狹窄的生理范圍內(nèi)。1、緩沖系統(tǒng) 緩沖是指可以減少某一系統(tǒng)酸堿度變化的作用，其代償作用微弱。人體中主要有以下幾種緩沖對：碳酸氫鹽系統(tǒng)、磷酸鹽系統(tǒng)、血漿蛋白系統(tǒng)、血紅

59、蛋白系統(tǒng)。,61,2、肺代償 CO2是代謝的最終產(chǎn)物，是酸的主要來源，由肺臟排出。機(jī)體通過調(diào)節(jié)CO2的排出量，從而維持酸堿平衡。這一關(guān)系也可用PaCO2=0.836×VCO2 /VA來表示。此作用機(jī)制也有限。3、腎代償 體內(nèi)的固定酸及堿性物質(zhì)必須經(jīng)腎臟排出。主要有以下四種形式：,62,（1）NaHCO3的再吸收（見下圖） 腎小管 近曲小管細(xì)胞 細(xì)胞外液 （腎小球濾過液

60、）,,,,W,NaHCO3,Na+,NaHCO3,Na+,,HCO3-,H+,W,H+,HCO3-,H2CO3,H2CO3,CO2,H2O,,,,,,,,,,CA,CO2,H2O,,,,,,63,（2）腎小管內(nèi)緩沖鹽的酸化： 原尿 遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞 細(xì)胞外液,Na2HPO4,NaHPO4-,NaH2PO4-,,,,,Na+,H+,W,Na+,NaHCO3,w,H+,HCO3-,H2CO3,CA,H2O,CO2

61、,,,,,,,,,,,,,64,（3）氨的分泌與銨鹽的生成（Na+ NH4+交換）： 原尿 遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞 細(xì)胞外液,,NaCl,,,,,Na+,Cl-,w,w,H2CO3,Na+,NaHCO3,H+,H+,HCO3-,CA,CO2,H2O,NH3,谷氨酰胺氨基酸,NH4Cl,NH3,,,,,,,,,,,,,,65,（4）鉀的排泄與K+--Na+交換： 當(dāng)腎小管濾液的H+濃度增高時，H+的排泌受到

62、抑制，此時鉀的分泌增加，并主動承擔(dān)與Na+的交換。 腎臟調(diào)節(jié)酸堿平衡的作用強(qiáng)大，但需要（3~5）天才能達(dá)到最大代償能力。,66,4、離子交換,,2Na+,1H+,3K+,,3K+,2Na+,1H+,血液中[H+]升高時,血液中[H+]降低時,,,,,,,67,Henderson-Hasselbalch公式,PH= pk + log[HCO3-]/α? PCO2pk：是指溶液中溶質(zhì)的解離常數(shù)（k）的負(fù)對數(shù)。pk=6.1α：

63、是CO2的溶解系數(shù)0.03 mmol/L。 α? PaCO2=0.03×40=1.2mmol/LHCO3-：正常是24mmol/LPH=6.1+log24/1.2=6.1+log 20/1=7.40,68,Henderson-Hasselbalch公式,1. 只要維持[HCO3-]/α?PaCO2為20/1, PH可維持正常。2. HCO3-取決于機(jī)體代謝狀態(tài)，稱為代謝分量，由腎調(diào) 節(jié)。 PaCO2取決于機(jī)體呼吸

64、狀態(tài)，稱為呼吸分量，由肺調(diào)節(jié)。故又稱為肺-腎相關(guān)或代謝分量-呼吸分量相關(guān)方程式。3. 現(xiàn)代血氣分析可提供很多參數(shù)，但實際上直接測得的參數(shù)僅為PH與PCO2兩項，其余均由該公式推算而得。,69,2.酸堿平衡的紊亂,酸堿平衡紊亂 分類： 呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒 代謝性酸中毒、代謝性堿中毒 混合性酸堿平衡紊亂 診斷指標(biāo)： 血pH值（pHNR）、PCO2（15-60）

65、 HCO3-（10-40，SB，AB） 緩沖堿BB和堿剩余BE 二氧化碳結(jié)合力CO2CP、電解質(zhì) 陰離子間隙（AG）,70,各類酸堿失衡的代償調(diào)節(jié),.代謝性酸中毒： [HCO3-] ? 20 [HCO3-] ?↑ 20 α? PCO2 1 α? PCO2↓

66、 1 代償?shù)慕Y(jié)果 HCO3-、α? PCO2均低。.代謝性堿中毒： [HCO3-] ? 20 [HCO3-] ?↓ 20 α? PCO2 1 α? PCO2 ↑ 1 代償?shù)慕Y(jié)果 HCO3-、α? PCO2均高。,,,<,,,,=,,,,>,,,=,,71,各類酸堿失衡的代償調(diào)節(jié),.呼吸性酸中毒: [HCO3-] 20

67、 [HCO3-] ↑ 20 α? PCO2 ? 1 α? PCO2 ?↓ 1 代償?shù)慕Y(jié)果 HCO3-、α? PCO2均高。.呼吸性堿中毒: [HCO3-] 20 [HCO3-] ↓ 20 α? PCO2 ? 1 α? PCO2 ?↑ 1 代償?shù)慕Y(jié)果 HCO3-、α? PCO2均低。,,,&

68、lt;,,,,=,,,,>,,,=,,72,酸堿失常的命名,.酸血癥（Acidemia）和堿血癥（Alkalmia）pH.酸中毒（Acidosis）和堿中毒（Alkalosis）.高堿血癥（Hyperbasemia）和低堿血癥(Hypobasemia） HCO3-.高CO2血癥（Hypercapnia）和低CO2血癥（Hypocapnia）