水電解質(zhì)及酸解平衡紊亂病人的護(hù)理《外科護(hù)理學(xué)》

1、,,外科護(hù)理學(xué),第二章 水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理,陳月琴 漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校,,第二章 水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理,4,2,,1,4,3,3,,3,目 錄,1,,1,,1,,1,本章重點(diǎn)難點(diǎn),本章小結(jié),1．概念：高鉀血癥、低鉀血癥。 2．正常體液平衡、電解質(zhì)平衡、酸堿平衡。 3．等滲性脫水、低滲性脫水、高滲性脫水三種脫水性質(zhì)、程度的判斷，液體療法的護(hù)理。 4．高鉀血癥、低鉀血癥的臨床特點(diǎn)、心電

2、圖改變，靜脈補(bǔ)鉀的護(hù)理，高鉀血癥病人的護(hù)理措施。 5．代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒的判斷及護(hù)理。,本章重點(diǎn)難點(diǎn),第一節(jié) 體液平衡,體液占體重的60%,,,細(xì)胞外液占20%,細(xì)胞內(nèi)液占40%,,血漿占5%,,,,組織間液占15%,,人體內(nèi)體液總量及分布因性別、年齡等因素而異，成年男性體液量約占體重的60％，女性占體重的55％，嬰幼兒可高達(dá)70％～80％。,,,,一、體液的組成及分布,第一節(jié) 體液平衡,主要成分： 水、電

3、解質(zhì)滲透壓： 細(xì)胞內(nèi)、外液相等 290～310mmol/L,水平衡電解質(zhì)平衡 Na+--細(xì)胞外液主要陽離子——主要經(jīng)尿液排出，部分經(jīng)汗液排出，正常血清鈉濃度為135～145mmol/L K+--細(xì)胞內(nèi)液主要陽離子——80%經(jīng)腎排出，正常血清鉀濃度為3.5～5.5mmol/L Cl－和HCO3－--細(xì)胞外液主要陰離子，含量有互補(bǔ),二、體液平衡及調(diào)節(jié),第一節(jié) 體液平衡,二、體液平衡及調(diào)節(jié),第一節(jié) 體液平衡,主要

4、臟器：腎主要機(jī)制：神經(jīng)--內(nèi)分泌系統(tǒng) 1.下丘腦--垂體后葉--抗利尿激素(ADH) 恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓 2.腎素--血管緊張素--醛固酮 恢復(fù)和維持血容量,注意事項(xiàng)：體內(nèi)大量失液但滲透壓降低時(shí)以恢復(fù)血容量為主,體液平衡的調(diào)節(jié),正常pH7.35～7.45,,,呼出CO2,,= 20:1,HCO-3,,H2CO3,分母的調(diào)節(jié):通過肺,分子的調(diào)節(jié):通過

5、腎,三、酸堿平衡及調(diào)節(jié),第一節(jié) 體液平衡,,,,Na+-H+HCO-3重吸收 NH3+H+=NH4+排出 尿的酸化，排H+,,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理,案例導(dǎo)入,張先生，45歲，門診擬“急性腸梗阻”收入院。張先生自訴口渴，尿少。查體：皮膚彈性差，眼窩內(nèi)陷，P100次/分，BP110/75mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：Hb170g/L，RBC6.2×1012/L，WBC18.5×1

6、09/L，K＋3.8mmol/L，Na＋142 mmol/L，尿比重1.028。如果你是今天值班護(hù)士，需按醫(yī)囑輸入好幾種液體，請思考：　　1.張先生存在的主要護(hù)理問題是什么？ 2.你應(yīng)該先給張先生輸入何種液體？,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理,一、定義,等滲性缺水,低滲性缺水,高滲性缺水,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理,二、分類、病因及病理生理,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理

7、,三、護(hù)理評估,,,,,,,,,(一)健康史,(二)身體狀況,(三)輔助檢查,(四)心理-社會狀況,(五)治療原則,,護(hù)理評估,,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理,三、護(hù)理評估,◎了解年齡、體重、生活習(xí)慣、既往史等； ◎了解是否存在導(dǎo)致缺水的各種因素，如嘔吐、失血、腹瀉、腸瘺管、急性腹膜炎、腸梗阻及大面積燒傷等； ◎了解是否存在容易誘發(fā)缺水的治療：如長期胃腸減壓、應(yīng)用利尿劑或強(qiáng)效瀉劑等。,,(一)健康史,,血液,

8、組織間液,細(xì)胞內(nèi)液,,血液,組織間液,細(xì)胞內(nèi)液,,口渴強(qiáng)烈,體液量,滲透壓,早/輕：ADH↑,,,,,晚/重：醛固酮↑,循環(huán)衰竭,CNS功能障礙,脫水熱,,,,,細(xì)胞外失水不明顯,細(xì)胞內(nèi)脫水顯著,︶,,(二)身體狀況,三、護(hù)理評估,高滲性脫水,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理,,血液,組織間液,細(xì)胞內(nèi)液,,血液,組織間液,細(xì)胞內(nèi)液,,,循環(huán)衰竭,腦細(xì)胞水腫,,,細(xì)胞外失水明顯,細(xì)胞內(nèi)水腫,︶,,(二)身體狀況,三、

9、護(hù)理評估,低滲性脫水,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理,,體液量,滲透壓,脫水征,,,,早期：ADH↓,晚/重：ADH、醛固酮↑,,血液,組織間液,細(xì)胞內(nèi)液,,血液,組織間液,細(xì)胞內(nèi)液,,循環(huán)衰竭,尿量減少,,,細(xì)胞外失水,細(xì)胞內(nèi)脫水,︶,,(二)身體狀況,三、護(hù)理評估,等滲性脫水,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理,體液量,滲透壓,脫水征,,,,,,轉(zhuǎn) 歸,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理,三、護(hù)理評估,,(二)身體狀況

10、,三、護(hù)理評估,,(三)輔助檢查,三、護(hù)理評估,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理,,(四)心理-社會狀況,評估病人及家屬對疾病及其伴隨癥狀的認(rèn)知程度、心理承受能力、經(jīng)濟(jì)狀況、社會支持狀況等，有無焦慮、恐懼等心理反應(yīng)。,三、護(hù)理評估,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理,,(五)治療原則,脫水補(bǔ)液原則,案 例,某男，38歲，體重70kg。腹痛3天，發(fā)熱、疲乏、嗜睡2天，以“急性彌漫性腹膜炎”入院。查：T38.9℃，P98次/分，R34次

11、/分，Bp100/60mmHg，呼氣有爛蘋果味，神志模糊，煩躁不安，眼窩凹陷，口唇干燥，顏面略潮紅。心肺無明顯異常。腹部膨隆，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，叩診有移動性濁音，聽診腸鳴音減弱。雙下肢肌力減退，膝反射減弱。血清鈉145mmol/L，血清鉀3.5mmol/L，血PH7.33，二氧化碳結(jié)合力17.84mmol/L。入院后又嘔吐一次，量約500ml。 請思考：1.該病人屬于何種性質(zhì)、程度的脫水？

12、 2.護(hù)理診斷/問題有哪些？,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理,四、主要護(hù)理問題,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理,1．體液不足 與大量嘔吐、嚴(yán)重嘔吐、急性腸梗阻、腹膜炎、大面積燒傷等導(dǎo)致的體液急性丟失有關(guān)。與高熱、大汗等導(dǎo)致的體液丟失過多或水分?jǐn)z入不足有關(guān)。 2．有受傷的危險(xiǎn) 與意識障礙、低血壓有關(guān)。 3．潛在并發(fā)癥：休克等。,五、護(hù)理措施,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理,

13、,,,,,,,,1.維持充足的體液量,2.密切觀察病情變化,3.減少受傷的危險(xiǎn),4.心理護(hù)理,5.健康指導(dǎo),,護(hù)理措施,,,,(1)去除病因和誘因——根本措施(2)實(shí)施液體療法 原則：定量、定性、定時(shí)1) 定量: 已喪失量+ 繼續(xù)喪失量+生理需要量2)定性：根據(jù)脫水性質(zhì)決定補(bǔ)液種類3) 定時(shí): 前8小時(shí)補(bǔ)充總量的1/2， 剩余的1/2在后16小時(shí)內(nèi)均勻輸入 補(bǔ)液原則： 先

14、鹽后糖，先晶后膠， 先快后慢，尿暢補(bǔ)鉀。,去除病因和誘因——根本措施實(shí)施液體療法 定量：已喪失量 + 繼續(xù)喪失量 + 生理需要量,五、護(hù)理措施,高滲、等滲性脫水低滲性脫水,發(fā)熱：T升高10C， 3-5ml/kg/d大汗?jié)裢敢卵潱?000ml氣管切開：800-1200ml,2000～2500ml/d,例：已經(jīng)喪失量（第1d補(bǔ)1/2） 60kg中度等滲性脫水：60×5%=

15、3kg（3000ml） 60kg中度低滲性脫水：60×0.6=36g（NS3600ml）,,1.維持充足的體液量,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理,第1天補(bǔ)液量=生理需要量+1/2累積損失量第2天補(bǔ)液量=生理需要量+1/2累積損失量+前1天繼續(xù)損失量第3天補(bǔ)液量=生理需要量+前1天繼續(xù)損失量糾正體液紊亂的關(guān)鍵在于第1天的處理。,補(bǔ)液量按下列方法計(jì)算：,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理,實(shí)施液體療法

16、 定性：已喪失量 + 繼續(xù)喪失量 + 生理需要量,五、護(hù)理措施,等滲：平衡鹽溶液或生理鹽水低滲：生理鹽水，中、重度補(bǔ)適量高滲鹽溶液高滲：5%葡萄糖溶液為主，適量等滲鹽水,“丟什么，補(bǔ)什么”，如消化液丟失，一般補(bǔ)充復(fù)方氯化鈉溶液或平衡鹽溶液,Na+ 5～9g K+ 2～3g GS 100～150g,,1.維持充足的體液量,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理,五、護(hù)理措施,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理,,,,,,,

17、,,1.維持充足的體液量,2.密切觀察病情變化,3.減少受傷的危險(xiǎn),4.心理護(hù)理,5.健康指導(dǎo),,護(hù)理措施,,,,(1) 生命體征(2) 精神狀態(tài)(3) 缺水征象(4) 尿量、尿比重：尿量＞30ml/h，尿比重正常，說明腎灌注良好(5) 監(jiān)測CVP及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(6) 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量,(1)監(jiān)測血壓：預(yù)防直立性低血壓或眩暈而跌倒受傷。(2)加強(qiáng)安全防護(hù)：如加床欄、適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防止意外發(fā)生,Question

18、?,如圖：盛夏，高溫作業(yè)人員，長時(shí)間工作后感到很口渴，是否應(yīng)該大量喝水，為什么？,第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理,討 論,1．“先鹽后糖”是輸液中都必須遵守的原則嗎？為什么？2．所有輸液都必須遵循“先晶后膠”的原則嗎？為什么？,第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理,鉀的代謝異常,低鉀血癥（hypokalemia）（血鉀濃度<3.5mmol/L）,高鉀血癥（hyperkalemia）（血鉀濃度>5.5mmol/L）,,第

19、三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理,病案導(dǎo)入,張女士，38歲，60kg，陣發(fā)性腹痛伴頻繁嘔吐2日，未排便。病人口唇干燥、皮膚彈性降低、乏力、尿少，以“急性腸梗阻”收住入院。入院后又嘔吐一次，約600ml。 查體：T37℃，P102次/分，BP88/62mmHg。 實(shí)驗(yàn)室檢查：尿比重1.023，血清鈉137mmol/L，血清鉀2.9mmol/L，血PH7.3,〔HCO3-〕為8mmol/L。 心電

20、圖：T波低平，ST段下降，有U波。請思考： 1．請對該病人水、電解質(zhì)及酸堿失衡的情況作出初步判斷？ 2．根據(jù)以上評估資料提出該病人最主要的護(hù)理診斷，擬定其護(hù)理措施。,低鉀血癥病人的護(hù)理,第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理,一、定義,低鉀血癥：是指血清鉀濃度小于3.5mmol/L。一般﹤3.0mmol/L的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀。,第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理——低鉀血癥,,,大量注射葡萄糖,代謝性堿中毒,,低鉀血癥的主

21、要原因有：鉀攝入不足：包括禁食或厭食、偏食鉀排出增多：如消化液丟失（嘔吐、腹瀉、使用瀉藥或結(jié)腸息肉）、尿液丟失等鉀分布異常：常見細(xì)胞外液稀釋，某些藥物能促進(jìn)細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),二、病因和病理,糖原,葡萄糖,,胰島素、K+,,,K+,,第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理——低鉀血癥,三、護(hù)理評估,,,,,,,,,(一)健康史,(二)身體狀況,(三)輔助檢查,(四)心理-社會狀況,(五)治療原則,,護(hù)理評估,,第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)

22、理——低鉀血癥,三護(hù)理評估,了解病人的年齡、性別、體重等；了解有無引起低鉀的原因，如禁食、進(jìn)食量少、嘔吐、腹瀉、腸瘺、胃腸道引流等，有無使用過利尿劑、糖皮質(zhì)激素等；有無周期性鉀代謝紊亂發(fā)作史。,第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理——低鉀血癥,,(一)健康史,三、護(hù)理評估,第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理——低鉀血癥,,(二)身體狀況,肌無力：是最早的表現(xiàn)，嚴(yán)重者軟癱、呼吸肌麻痹、腱反射減弱或消失?！窠?jīng)肌肉興奮性降低消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹

23、脹、腸鳴音減弱或消失 —胃腸道平滑肌張力降低循環(huán)系統(tǒng)改變：心動過速、心律失常，甚至心室纖顫或收縮期心臟停搏—心肌應(yīng)激性增強(qiáng)低鉀性堿中毒、反常酸性尿,低鉀性堿中毒,三、護(hù)理評估,第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理——低鉀血癥,,(三)輔助檢查,血液檢查 血清K+ 濃度低于3.5 mmol / L; pH值升高且常伴代謝性堿中毒。,2. 尿液檢查 尿?yàn)樗嵝裕ǚ闯Ｐ运嵝阅颍?3. 心電圖改變

24、 ST段降低；T波低平或倒置；QT間期延長；U波出現(xiàn)。,三、護(hù)理評估,第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理——低鉀血癥,,(四)心理-社會狀況,由于肌無力、腹脹和心律失常使病人及家屬產(chǎn)生焦慮及恐懼心理。評估病人及家屬是否了解鉀的作用、引起低鉀血癥的原因以及安全補(bǔ)鉀等方面的有關(guān)知識。,三、護(hù)理評估,第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理——低鉀血癥,,(五)處理原則,1．控制原發(fā)病因，減少或終止鉀繼續(xù)丟失。 2．糾正低鉀血癥：最安全、最

25、可靠的途徑是口服補(bǔ)鉀，常用的口服藥是10%氯化鉀。對不能進(jìn)食的病人，采取靜脈補(bǔ)鉀。,四、護(hù)理措施,,,,,,,,,1.恢復(fù)血清鉀水平,2. 減少受傷的危險(xiǎn),3. 預(yù)防并發(fā)癥,4.心理護(hù)理,5.健康指導(dǎo),,護(hù)理措施,,,第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理——低鉀血癥,四、護(hù)理措施,,1.恢復(fù)血清鉀水平,,,(1)減少鉀丟失：控制病因，如止吐、止瀉等(2)補(bǔ)鉀： 1)口服補(bǔ)鉀：口服是最安全 2)靜脈補(bǔ)鉀：遵循原則：

26、 ①見尿補(bǔ)鉀：尿量＞40ml/h ②補(bǔ)鉀不過量：一般每日補(bǔ)氯化鉀3～6g ③濃度不過高：靜脈補(bǔ)液中氯化鉀濃度不超過0.3％(鉀濃度 40mmol/L) ④速度不過快：成人靜脈補(bǔ)鉀速度不宜超過20mmol/h ⑤禁止直接靜脈推注或快速中心靜脈滴入，以免導(dǎo)致心搏驟停 3)進(jìn)食含鉀豐富的食物,第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理——低鉀血癥,

27、高鉀血癥病人的護(hù)理,第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理——高鉀血癥,一、定義,高鉀血癥：是指血清鉀濃度大于5.5mmol/L。 高血鉀比低血鉀更危險(xiǎn),第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理——高鉀血癥,,鉀攝入過多：靜脈補(bǔ)鉀過濃、過快或過量。鉀排出障礙：如急性腎衰引起少尿或無尿等。鉀體內(nèi)轉(zhuǎn)移：嚴(yán)重組織損傷、輸入大量久存庫血等使大量組織細(xì)胞破壞，鉀釋放于細(xì)胞外。 酸中毒→高鉀血癥,,,,二、病因,酸中毒→高鉀血癥,第三節(jié) 鉀代謝異

28、常病人的護(hù)理——高鉀血癥,,三、護(hù)理評估,,,,,,,,,(一)健康史,(二)身體狀況,(三)輔助檢查,(四)心理-社會狀況,(五)治療原則,,護(hù)理評估,,第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理——高鉀血癥,三、護(hù)理評估,,(一)健康史,第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理——高鉀血癥,了解病人的年齡、性別、體重等；了解有無引起高鉀的原因，如腎衰竭、使用保鉀利尿劑、嚴(yán)重?cái)D壓傷等；評估病情嚴(yán)重程度等。,三、護(hù)理評估,,(二)身體狀況,第三節(jié) 鉀代謝異

29、常病人的護(hù)理——高鉀血癥,神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)：四肢疲乏、軟弱無力，腱反射消失，軟癱及呼吸困難或窒息 —血鉀過高也會出現(xiàn)抑制癥狀（去極化抑制）。循環(huán)系統(tǒng)：可引起血壓低、心率慢、心律失常，甚至心跳停止在舒張期 —心肌興奮性降低。微循環(huán)血管收縮：皮膚蒼白、濕冷、肌肉酸痛。神志：淡漠或恍惚。,三、護(hù)理評估,,(三)輔助檢查,第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理——高鉀血癥,實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鉀＞5.5mmol／L；心電圖顯示：T波高尖、Q-T間期延

30、長、QRS波群增寬、P-R間期延長。,三、護(hù)理評估,,(四)心理-社會狀況,第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理——高鉀血癥,可因軟弱無力、呼吸困難和心律失常，使病人及家屬產(chǎn)生焦慮、恐懼感。,三、護(hù)理評估,,(五)治療原則,第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理——高鉀血癥,1．病因治療 去除引起高血鉀的原因。2．禁鉀 停用一切含鉀藥物，禁輸庫血。3．降低血鉀濃度（1）轉(zhuǎn)鉀：①輸入5%碳酸氫鈉；②輸入葡萄糖及胰島素。

31、 促使K＋部分轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)以暫時(shí)降低血清鉀濃度。（2）排鉀：①呋噻咪40mg靜脈注射； ②陽離子交換樹脂口服或保留灌腸； ③血液透析或腹膜透析。4．對抗心律失常（抗鉀） 10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。 拮抗K＋，能緩解K＋對心肌的毒性作用。,四、護(hù)理措施,,,,,,,,,1.恢復(fù)血清鉀水平,2. 并

32、發(fā)癥的預(yù)防及急救,3. 減少受傷的危險(xiǎn),4.心理護(hù)理,5.健康指導(dǎo),,護(hù)理措施,,,第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理——高鉀血癥,(1) 指導(dǎo)病人停用含鉀藥物，避免進(jìn)食含鉀高的食物。(2)遵醫(yī)囑用藥以促進(jìn)鉀的排泄及向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。(3)透析病人做好透析的護(hù)理,(1)嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、心電圖，定時(shí)監(jiān)測血鉀濃度(2)遵醫(yī)囑應(yīng)用對抗心律失常藥(3)一旦出現(xiàn)心搏驟停，立即行心肺腦復(fù)蘇,低鉀與高鉀血癥對心肌動作電位影響及心電圖對應(yīng)關(guān)系,,知

33、識點(diǎn)記憶：將 T波看成是鉀離子的TENT (帳篷) 血鉀濃度降低時(shí)，T波下降，甚至倒置，出現(xiàn)U波； 血鉀濃度升高時(shí)，T波也升高。,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理,符號名稱正常范圍pH酸堿度7.35-7.45PaO2 動脈血氧分壓98-100mmHgPaCO2 動脈血二氧化碳分壓35-45mmHgHCO3- （AB）碳酸氫根濃度

34、22-27mmol/LSB標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度24mmol/LBB緩沖堿45-55mmol/LBE剩余堿±3mmol/LCO2 CP二氧化碳結(jié)合力22-29mmol/LSaO2 氧飽和度（動脈血）98%,臨床血?dú)夥治龇?、名稱和正常值,,,,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理,酸堿平衡的評估指標(biāo),pH和H+ 濃度是酸堿度的指標(biāo) 動脈血CO2 分壓（PaCO2）反映呼吸性因素對酸堿

35、平衡的影響標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB） 反映代謝性因素對酸堿平衡的影響陰離子間隙（AG)血漿中未測定陰離子與未測定陽離子量的差堿剩余（BE）在排除呼吸因素影響的條件下，反映血漿堿儲備的增減，因而反映代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)，正常值±3mmol/L,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理,1.動脈血二氧化碳分壓(PaCO2),意 義 : 原發(fā)性↑—呼酸 原發(fā)性↓—呼堿,正常值P: 5.

36、32kPa（40mmHg）[H2CO3]: 40 X 0.03=1.2mmol/L,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理,,意 義: 原發(fā)性?…代堿 原發(fā)性?…代酸,正常值: 24 mmol/L,38 ?C Hb完全氧合 PCO2 40mmHg,,2.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB),第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理,3.實(shí)際碳酸氫鹽(AB),意 義: 原發(fā)性?…代堿 原發(fā)性?…

37、代酸,正常值: 24 mmol/L,隔絕空氣 實(shí)際血氧飽和度 PaCO2,,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理,SB與AB之間的關(guān)系,SB只反映代謝因素的影響AB受呼吸因素和代謝因素的影響正常人AB＝SBAB＞SB CO2 滯留AB＜SB CO2排出過多兩者皆低 代酸并呼堿兩者皆高 代堿并呼酸,,,,,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理,4.堿剩余

38、(BE),意 義: BE正值增大－代堿 BE負(fù)值增大－代酸,正常值: 0±3 mmol/L,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理,案例導(dǎo)入,李女士，59歲，訴腹痛、腹脹、頻繁嘔吐3天，門診擬“幽門梗阻”收入院。今晨李女士出現(xiàn)呼吸深而快，呼吸36次/分，脈搏124次/分，血壓80/50mmHg，神志清醒，反應(yīng)遲鈍，腱反射減弱，肢端濕冷。作為責(zé)任護(hù)士，請思考：　 1.李女士可能伴有何種代謝紊亂？ 2.為明確

39、診斷，李女士需要做什么檢查？,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理,酸堿平衡失調(diào)的分類,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理,,正常值: 動脈血pH 7.35～7.45意 義: pH↓:失代償性酸中毒；pH↑:失代償性堿中毒,一、定義與病因,病因酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多：缺血、缺氧—乳酸性酸中毒酸性物質(zhì)排出減少：急性腎功能衰竭排H+過程受阻堿性物質(zhì)丟失過多：腸瘺、膽瘺、胰瘺高鉀血癥,代謝性酸中毒,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理,二、護(hù)理評

40、估,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理,代謝性酸中毒,三、護(hù)理措施,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理,1．維持正常的氣體交換型態(tài) ■消除或控制危險(xiǎn)因素 ■糾正酸中毒：靜脈滴注5％碳酸氫鈉溶液 注意：①5％碳酸氫鈉溶液不必稀釋，可直接供靜脈注射或滴注。 ②堿性溶液宜單獨(dú)滴入 ③補(bǔ)充碳酸氫鈉溶液后應(yīng)注意觀察缺鈣或缺鉀癥狀的發(fā)生，

41、 發(fā)生手足抽搐者，給10％葡萄糖酸鈣10～20ml緩慢靜脈注射 ④補(bǔ)堿不宜過速、過量，避免發(fā)生醫(yī)源性堿中毒 ■病情觀察2．防止意外損傷 3．心理護(hù)理 4．健康指導(dǎo),代謝性酸中毒,一、定義與病因,病因酸性物質(zhì)丟失過多：如劇烈嘔吐、長期胃腸減壓、幽門梗阻、急性胃擴(kuò)張等，使胃酸（HCl）大量丟失堿性物質(zhì)攝入過多低鉀血癥,代謝性減中毒,第四節(jié) 酸堿平衡

42、失調(diào)病人的護(hù)理,二、護(hù)理評估,(一)健康史,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理,代謝性堿中毒,三、常見護(hù)理診斷/問題,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理,1．低效性呼吸型態(tài) 與呼吸代償反應(yīng)、胸廓活動力下降有關(guān)。2．有受傷的危險(xiǎn) 與意識障礙及肌肉強(qiáng)直抽搐有關(guān)。3．潛在并發(fā)癥：低鉀血癥。,代謝性堿中毒,四、護(hù)理措施,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理,1．維持正常的氣體交換型態(tài) ■控制致病因素 ■糾正堿中毒

43、 低氯性堿中毒：輸生理鹽水 低鉀性堿中毒：補(bǔ)鉀 嚴(yán)重者：用精氨酸溶液 處理并發(fā)癥：低鉀、低鈣、脫水（低滲） ■病情觀察2．減少受傷的危險(xiǎn) 3．心理護(hù)理 4．健康指導(dǎo),代謝性堿中毒,一、定義與病因,病因呼吸中樞抑制呼吸道梗阻胸部活動障礙肺部疾患呼吸機(jī)使用不當(dāng),呼吸性酸中毒,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理,二、護(hù)理評估,(四)心理-社會,第

44、四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理,呼吸性酸中毒,三、常見護(hù)理診斷/問題,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理,1．氣體交換受損 與呼吸抑制、呼吸道梗阻、肺部疾患等 致通氣量不足有關(guān)。2．有受傷的危險(xiǎn) 與中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制意識障礙有關(guān)。,呼吸性酸中毒,四、護(hù)理措施,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理,1．改善通氣功能（治療與護(hù)理的關(guān)鍵 ） ■鼓勵(lì)病人深呼吸 ■應(yīng)用抗生素控制感染 ■吸氧

45、 ■體位引流、霧化吸入 ■氣管插管或氣管切開2．防止意外損傷 3．心理護(hù)理 4．健康指導(dǎo),呼吸性酸中毒,一、定義與病因,病因低氧血癥呼吸中樞受到直接刺激：癔癥、腦外傷、高熱、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等使肺過度通氣呼吸機(jī)使用不當(dāng)：通氣量過大,呼吸性堿中毒,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理,二、護(hù)理評估,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理,呼吸性堿中毒,三、常見護(hù)理診斷/問題,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理,

46、1．低效性呼吸型態(tài) 與呼吸深快或呼吸不規(guī)則有關(guān)。2．有受傷的危險(xiǎn) 與中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常及神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增高 有關(guān)。,呼吸性堿中毒,四、護(hù)理措施,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理,1．維持正常呼吸型態(tài) ■解除致病因素 ■呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)病人深呼吸，放慢呼吸頻率、屏氣， 或讓病人吸入含5％CO2的氧氣 ■應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑