水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理

1、外科護(hù)理學(xué),護(hù)理學(xué)院張顏,,,,第二章 水、電解質(zhì)、酸堿代謝失調(diào)病人的護(hù)理(Nursing Care of Client with Alterations in Fluid,Electrolyte,or Acid-Base Balance),教學(xué)目標(biāo),掌握 等滲性缺水/高滲性缺水的臨床表現(xiàn)、處理原則和 護(hù)理 低鉀血癥的臨床表現(xiàn)、處理原則和護(hù)理 代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)、處理原則和護(hù)理,教學(xué)目標(biāo),熟

2、悉 體液的分布、含量及體液代謝平衡的調(diào)節(jié)、酸堿平 衡的維持 低滲性缺水、高鉀血癥、代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)、 處理原則和護(hù)理 了解 水中毒、呼吸性酸中毒及呼吸性堿中毒的臨床表現(xiàn)、 處理原則和護(hù)理,第一節(jié) 概 述,General Statement,,,,體液（body fluid）是由水、電解質(zhì)、低分子有機(jī)化合物及蛋白質(zhì)等組成，廣泛分布于組織細(xì)胞內(nèi)外。電解質(zhì)（elec

3、trolyte）以離子狀態(tài)溶于體液中的各種無(wú)機(jī)鹽或有機(jī)物。,概念,,Volume and distribution of body fluid,,,Volume and distribution of body fluid,,細(xì)胞內(nèi)液ICFintracellular fluid 40%,,細(xì)胞外液ECFextracellular fluid 20%,,,Volume and distribution of body fluid,

4、,細(xì)胞內(nèi)液ICFintracellular fluid 40%,,組織間液interstitial fluid15%,,血漿bloody plasm5%,,,Gender,,,,,年齡不同水所占比例不同,,人體內(nèi)體液總量因年齡、性別和胖瘦而異,,,第一間隙 細(xì)胞內(nèi)液 （物質(zhì)代謝場(chǎng)所）,第二間隙 細(xì)胞外液（功能性細(xì)胞外液）,第三間隙,存在于體內(nèi)各腔隙中的一小部分細(xì)胞外液，包括胸腔液、心包液、腹腔液、關(guān)節(jié)液、滑膜液和前方

5、水等。調(diào)解體液平衡的作用極小且慢（1%~2%）,,,體液的電解質(zhì) (Electrolyte in body fluid),ECF: Na+、Cl-、 HCO3-,ICF: K +、 Mg2 +、HPO42- 、Pr-,,,體液三間隙分布,,40%k+HPO42-,第一間隙液,Pr,,,體液三間隙分布,,40%k+HPO42-,第一間隙液,Pr,3.5-5.5mmol/L,,,,,15%,Na+,Cl-,HCO3-,40%

6、k+HPO42-,體液三間隙分布,第一間隙液,第二間隙液,Pr,,,135-150mmol/L,,,,,15%,Na+,Cl-,HCO3-,40%k+HPO42-,體液三間隙分布,第一間隙液,第二間隙液,Pr,,,,,,,15%,Na+,Cl-,HCO3-,40%k+HPO42-,體液三間隙分布,第一間隙液,第二間隙液,Pr,,血5%液,,,,,,,15%,Na+,Cl-,HCO3-,40%k+HPO42-,體液

7、三間隙分布,第一間隙液,第二間隙液,Pr,,第三間隙液,水平衡,,,,腎 1500肺 300皮膚 500 腸道 200,,,2500ml,2500ml,飲水 1600食物 700代謝水 200,,電解質(zhì)平衡,鈉 (Na),來(lái)源：數(shù)量：吸收：代謝：排出：血鈉：特點(diǎn)：,食鹽（主要

8、）6-10 g/D小腸（幾乎全部）主要存在細(xì)胞外液腎臟（主要）、汗液、糞便135~150mmol/L,多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿鈉）,,,,鉀（K）,來(lái)源：數(shù)量：吸收：代謝：排出：血鉀：特點(diǎn)：,食物（蔬菜等）3-4 g/D消化道主要存在于細(xì)胞內(nèi)腎臟（主要）、糞便3.5-5.5mmol/L,多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿鉀）,電解質(zhì)平衡,酸堿平衡調(diào)節(jié),▲ 體液緩沖系統(tǒng)：HCO3-/H2CO3緩沖對(duì),

9、[HCO3-]:[H2CO3]=20:1,▲ 肺對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)：呼出CO2，調(diào)節(jié)血中H2CO3濃度,▲ 腎的排酸保堿功能： ①H+—Na+交換 ②促進(jìn)HCO3-的再吸收 ③泌NH4+排H+ ④尿液酸化,動(dòng)脈血漿的pH值：7.40±0.05,第二節(jié) 水和鈉的代謝紊亂,Water and Sodium imbalance,等滲性缺水,高滲性缺水,低滲性缺水,,,一、缺水(De

10、hydration),體液容量減少(>2%),1.概念,(一) 等滲性缺水(Isotonic dehydration),失鈉＝失水 血[Na+] 130～150 mmol/L 血漿滲透壓 280～310 mmol/L,2.原因,丟失等滲液,消化液急性喪失（嘔吐、腸瘺等)體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi),等滲性缺水的臨床表現(xiàn)：,一般表現(xiàn)： 尿少，厭食，惡心，乏力，皮膚干燥松弛，舌干燥，眼球下限等， 但口不渴。,等滲性缺水的輔助檢

11、查,實(shí)驗(yàn)室檢查尿比重升高血液濃縮部分病人伴有酸中毒,等滲性缺水的治療,1.去除病因2.補(bǔ)充血容量： 等滲液（即平衡鹽溶液：乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液）,1.概念,低容量性低鈉血癥,(二) 低滲性缺水(Hypotonic dehydration),失鈉 ＞ 失水 血[Na+] <135 mmol/L 血漿滲透壓 < 280 mmol/L,2.原因,消化液持續(xù)性喪失大面積創(chuàng)面慢性滲液利尿劑的使用只補(bǔ)水

12、不補(bǔ)鈉,輕度缺鈉 中度缺鈉 重度缺鈉,<110mmol/L,120mmol/L,130mmol/L,輕度循環(huán)血量不足表現(xiàn),周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn),嚴(yán)重休克并伴腦血腫表現(xiàn),血清鈉 臨床表現(xiàn),低滲性缺水的臨床表現(xiàn)：,4．處理原則,輕、中度補(bǔ)生理鹽水 (機(jī)體排水量大于排Na+量),重度補(bǔ)少量高滲鹽水 (減輕細(xì)胞水腫),低滲性缺水的輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查尿鈉,氯降低，尿比重降低血清鈉降低

13、RBC，HB，Hct升高,低滲性缺水的治療 1、去除病因 2、補(bǔ)液：等滲液或高滲鹽水,低滲性缺水的治療,重度缺鈉 休克者先補(bǔ)足血容量，改善微循環(huán)（先晶后膠），再補(bǔ)高滲液 補(bǔ)鈉量mmol=[血鈉正常值–血鈉測(cè)得值]×體重×0.6（女0.5）,1.概念,低容量性高鈉血癥,(三)高滲性缺水(hypertonic dehydration),失水＞失鈉 血[Na+] >150 mmol/L

14、 血漿滲透壓 ＞310 mmol/L,2.原因,(1)入量不足,(2)丟失過(guò)多,水源斷絕 喪失口渴感 進(jìn)食困難,大量出汗尿崩癥和滲透性利尿呼吸道蒸發(fā),高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié): 細(xì)胞外液高滲,主要脫水部位: 細(xì)胞內(nèi)液減少,輕度脫水 中度脫水 重度脫水,>6%,4%~6%,2%~4%,口渴,煩渴、口唇干裂眼窩凹陷；乏力、皮膚彈性差,上述癥狀和意識(shí)障礙，甚至高熱,血清鈉 臨床表現(xiàn),高滲性缺水

15、的臨床表現(xiàn)：,4．處理原則,及時(shí)補(bǔ)水,適當(dāng)補(bǔ)鈉,高滲性缺水的輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查尿鈉升高尿比重升高RBC，HB，Hct升高血清鈉升高 ＞150 mmol/L,高滲性缺水的治療 去除病因 補(bǔ)液：1.補(bǔ)液種類： 低滲液（0.45%氯化鈉）2.補(bǔ)液量：,高滲性缺水的治療,補(bǔ)液量的計(jì)算：*根據(jù)體重百分比 每喪失1%補(bǔ)400-500ml*按血清鈉濃度計(jì)算, 補(bǔ)水量ml=血清鈉測(cè)得值–血清鈉正常值×

16、;體重×4 （2000ml生理需要量）注意：適當(dāng)補(bǔ)鈉及補(bǔ)鉀,1.概念,高容量性低鈉血癥,(四)水中毒(water intoxication) 又稱水過(guò)多或稀釋性低鈉血癥,低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過(guò)程 血[Na+] < 130 mmol/L 血漿滲透壓 < 280 mmol/L,2.原因,(1) 水排出減少,(2) ADH分泌過(guò)多,急、慢性腎功能障礙,應(yīng)激 ADH分泌異常增多綜合癥,(3) 入水過(guò)多

17、,水潴留,3.病理生理,細(xì)胞內(nèi)外液量均?，滲透壓均?,水潴留的主要部位是細(xì)胞內(nèi),對(duì)機(jī)體危害最大的是腦水腫,4.處理原則,預(yù)防,限水,排泄：利尿,轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水 (減輕細(xì)胞水腫),,高滲缺水緣出汗，口渴尿少結(jié)伴行。慢性流失成低滲，循環(huán)衰竭休克應(yīng)。等滲外科最多見(jiàn)，缺鈉缺水同時(shí)現(xiàn)。,健康史和相關(guān)因素 身體狀況 輔助檢查 心理和社會(huì)支持狀況,護(hù)理評(píng)估,,水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理診斷,體液不足,皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

18、,受傷的危險(xiǎn),體液過(guò)多,去除病因和誘因準(zhǔn)確實(shí)施液體治療 定量：已喪失量+繼續(xù)喪失量+生理需要量,水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理措施,,例：52kg病人，生理需要量為：,10*100+10*50+32*20=2140ml,輕度脫水2-4%中度脫水4-6%重度脫水>6%,大小便、汗液、皮膚蒸發(fā)、呼吸道失水、嘔吐、引流、滲液、體腔內(nèi)積液等。,第1個(gè)10kg x100第2個(gè)10kg x50其余kg x20,定性：根據(jù)脫水性質(zhì)決定

19、補(bǔ)充液體的種類。定時(shí)：決定補(bǔ)液的速度和時(shí)間。,水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理措施,定性：根據(jù)脫水性質(zhì)決定補(bǔ)充液體的種類。定時(shí)：決定補(bǔ)液的速度和時(shí)間。,水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理措施,滲性脫水以補(bǔ)充水分為主低滲性脫水補(bǔ)充鈉鹽為主嚴(yán)重者可補(bǔ)充高滲鹽溶液等滲性脫水補(bǔ)充等滲鹽溶液嚴(yán)重代謝性酸堿失衡，需堿性或酸性液體糾正,定性：根據(jù)脫水性質(zhì)決定補(bǔ)充液體的種類。定時(shí)：決定補(bǔ)液的速度和時(shí)間。,水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理措施,,取決于脫水的量、速度和病人心肺等

20、。 先快后慢。,病情及療效觀察,水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理措施,,維持皮膚和粘膜的完整性 預(yù)防病人受傷的護(hù)理措施,生命體征神經(jīng)精神狀態(tài)脫水征象輔助檢查出入量方面觀察與監(jiān)測(cè),出汗較多時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水分且宜飲用含鹽飲料導(dǎo)致體液失衡癥狀者應(yīng)及早就診和治療,【健康教育】,第三節(jié) 鉀代謝異常,potassium imbalance,參與細(xì)胞代謝和骨鹽的形成維持細(xì)胞外液的滲透壓影響酸堿平衡構(gòu)建膜的靜息電位和調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉應(yīng)激性,

21、【鉀的生理功能】,,,機(jī)體每日需鉀3-4g,,,,,,機(jī)體鉀分布圖,,90%,8%,2%,ICF（140－160mmo1／L）,鉀代謝異常,【分類】 低鉀血癥： 血清鉀低于3.5mmol/L高鉀血癥： 血清鉀高于5.5mmol/L,鉀代謝異常,,高鉀血癥：高尖T波，QT間期延長(zhǎng),低鉀血癥：ST段降低、 QT延長(zhǎng)、U波出現(xiàn),,,禁食腹瀉致低鉀，乏力心電顯U波 腎衰創(chuàng)傷遂高鉀，T波高聳心跳停,低鉀補(bǔ)鉀原則,先口服后靜脈 濃度

22、＜0.3%見(jiàn)尿補(bǔ)鉀控制量和速度 <60-80mmol/d嚴(yán)禁靜脈注射,減少血鉀來(lái)源,促進(jìn)鉀移入細(xì)胞,對(duì)抗鉀的毒性,排鉀,高鉀處理原則,鉀代謝異常的護(hù)理,護(hù)理評(píng)估: 既往病史\生活史\藥物史 現(xiàn)病史 護(hù)理體檢和輔助檢查 護(hù)理診斷: 活動(dòng)無(wú)耐力 受傷的危險(xiǎn) 潛在并發(fā)癥,【護(hù)理措施】,恢復(fù)血清鉀水平，增強(qiáng)活動(dòng)耐

23、受力加強(qiáng)對(duì)血清鉀水平動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)的監(jiān)測(cè)控制病因或誘因的護(hù)理控制血清鉀于正常水平增強(qiáng)病人活動(dòng)耐受力,1. 活動(dòng)無(wú)耐力,并發(fā)癥的預(yù)防和急救 若出現(xiàn)心跳驟停應(yīng)做好心肺復(fù)蘇的急救和復(fù)蘇后的護(hù)理,2. 有受傷的危險(xiǎn),減少受傷的危險(xiǎn),3. 潛在并發(fā)癥：心律失常、心跳驟停,【護(hù)理措施】,【健康教育】,低鉀病人：注意及時(shí)補(bǔ)鉀，以防止發(fā)生低鉀血癥高鉀病人：限制含鉀食物和藥物的攝入，并定期復(fù)診，監(jiān)測(cè)血鉀濃度，以防止發(fā)生高鉀血癥,,,第四

24、節(jié) 酸堿平衡失調(diào),Acid-Base Imbalances,動(dòng)脈血漿的PH值 7.35～7.45,,酸堿平衡的調(diào)節(jié),HCO3- + H+ = H2CO3 = H2O + CO2Hb / HHb或HbO2 / HHbO2Pr- + H+ =HPrHPO42- + H+ = H2PO4-,,主要緩沖系統(tǒng),肺和腎臟是酸堿平衡的主要調(diào)節(jié)器官,代謝性酸堿平衡紊亂 呼吸性酸堿平衡紊亂,類型,代謝性酸中毒 代謝性堿中毒,呼吸

25、性酸中毒 呼吸性堿中毒,一、代謝性酸中毒(Metabolic acidosis),[定義] 指體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過(guò)多，或[HCO3-]丟失過(guò)多。[常見(jiàn)病因] （1） 酸性物質(zhì)攝入過(guò)多（2） 代謝產(chǎn)酸過(guò)多（3） H+排出減少（4） 堿性物質(zhì)丟失過(guò)多,,二、代謝性堿中毒(Metabolic alkalosis),[定義] 指體內(nèi)H+丟失或[HCO3-]增多所致[常見(jiàn)病因]（1） H+丟失過(guò)多（2） 堿性藥物攝入過(guò)

26、多（3） 缺K+（4） 利尿劑的使用,,三、呼吸性酸中毒(Respiratory acidosis),[定義] 指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2致血液中PaCO2增高，引起高碳酸血癥。 [常見(jiàn)病因] 凡能引起肺泡通氣不足的疾病,,四、呼吸性堿中毒(Respiratory alkalosis),[定義]指肺泡通氣過(guò)度，體內(nèi)生成的CO2排出過(guò)多，以致血的PaCO2降低引起的低碳酸血癥。[常見(jiàn)病

27、因]： 凡因通氣過(guò)度因素均可導(dǎo)致呼堿。,,臨床癥狀與體征,酸堿失衡的處理,酸堿失衡的護(hù)理,護(hù)理評(píng)估 病史\護(hù)理體檢\病情觀察\實(shí)驗(yàn)室檢查護(hù)理診斷 低效性呼吸型態(tài) 意識(shí)障礙 潛在并發(fā)癥:高鉀血癥、低鉀血癥,【護(hù)理措施】,1、低效性呼吸型態(tài)——維持正常的氣體交換型態(tài) 消除或控制危險(xiǎn)因素 監(jiān)測(cè)病人的呼吸頻率、深度體位：協(xié)助病人取適當(dāng)體位促進(jìn)排痰緊急處理,2、意識(shí)障

28、礙——改善和促進(jìn)病人神志恢復(fù) 3、潛在并發(fā)癥——預(yù)防并發(fā)癥用碳酸氫鈉糾正酸中毒時(shí)，若過(guò)量可致代謝性堿中毒 慢性阻塞性肺部疾病可伴發(fā)CO2麻痹 長(zhǎng)期提供病人吸入高濃度氧可出現(xiàn)呼吸性堿中毒 代謝性酸中毒未及時(shí)糾正會(huì)導(dǎo)致高鉀血癥的發(fā)生,【護(hù)理措施】,【健康教育】,高度重視易導(dǎo)致酸堿代謝失調(diào)的原發(fā)疾病和誘因的治療發(fā)現(xiàn)嘔吐、腹瀉、高熱者應(yīng)及時(shí)糾正,人體體液的分布、水的平衡、電解質(zhì)代謝、酸堿平衡的調(diào)節(jié)。高滲性脫水、低滲性脫水、等滲性脫

29、水、低鉀血癥和高鉀血癥的概念。常見(jiàn)水鈉代謝紊亂的臨床表現(xiàn)和治療原則。水鈉代謝紊亂的病因。鉀代謝紊亂的病因。鉀代謝紊亂的臨床表現(xiàn)和治療原則。常見(jiàn)酸堿失衡的種類和病因。代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)和治療原則。代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)和處理原則。體液失衡的評(píng)估內(nèi)容和主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施。,SUMMARY,【思考題】,病例分析： 男性，48歲。因絞窄性腸梗阻行壞死腸段切除術(shù)，術(shù)后第6天病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、明顯腹脹，無(wú)腹痛，肛門停止排便、排

30、氣。 體檢示：脈搏108次/分鐘，血壓112/88mmHg，體溫波動(dòng)于37.0-37.5Cº。全腹部膨脹，未見(jiàn)腸型，壓痛不明顯，未聞及腸鳴音。 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC5800/mm3,中性70%，血鈉140mmol/L，血清鉀3.0 mmol/L。,【思考題】,ECG檢查示：T波平坦，ST段降低。影像學(xué)檢查：腹部X線平片示腸段廣泛擴(kuò)張，未見(jiàn)氣液平面。臨床診斷：腸麻痹。請(qǐng)分析：（1）導(dǎo)致腸麻痹的主要原因是什么？（

31、2）針對(duì)該病人應(yīng)采取哪些針對(duì)性護(hù)理措施？（3）通過(guò)對(duì)該病人的護(hù)理，希望達(dá)到何預(yù)期目標(biāo)？,【思考題】,病例分析女性，40歲，體重50kg，因急性胰腺炎入院，原有風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄、心功能代償不全史。入院后除腹痛、嘔吐外，還有心悸、氣急。測(cè)得血CO2結(jié)合力為30vol%，血PCO228mmHg,血PH7.30，血鈣1.9mmol/L。請(qǐng)分析：（1）該病人存在哪些代謝紊亂？ （2）請(qǐng)針對(duì)該病人目前狀況提出2個(gè)主要護(hù)理診斷，并制定