胃癌的放化療及相關(guān)臨床研究

1、胃癌的放化療及相關(guān)臨床研究,章真復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院放療科2008-8,胃癌的放療回顧,臨床研究較少INT 0116放療？胃的耐受量放療方式,胃癌放療依據(jù),局部復(fù)發(fā)多見MSKCC: 1985-2000年 1172例 R0切除80%D2或以上手術(shù)42% （492例）復(fù)發(fā)79%的復(fù)發(fā)在2年內(nèi)54% （199例）局部/區(qū)域復(fù)發(fā)51%（108例）遠處轉(zhuǎn)移29%（108例）腹膜種植,D’Angelica, Annal of

2、 Surg, 204:808, 2004,放療的方式,術(shù)前放療±化療術(shù)后放療±化療術(shù)中放療＋術(shù)后放（化）療,放療的方式,術(shù)前放療±化療術(shù)后放療±化療術(shù)中放療＋術(shù)后放（化）療,術(shù)前放療±化療優(yōu)點,局部進展期病灶有降期可能提高手術(shù)切除率放療毒性反應(yīng)較低,,術(shù)前放療－III期隨機研究,三項俄國術(shù)前放療研究40Gy/10次 + O2 vs 32Gy/8次切除率增加17%，

3、生存提高2倍20Gy/5次＋20Gy術(shù)中放療 vs 手術(shù)生存無差別淋巴結(jié)侵犯和T3以上，放療提高生存20Gy 術(shù)前放療生存似提高,Vopr Onkol. 1990Eur J Surg Oncol. 2000 Vopr Onkol. 1990,術(shù)前放療－III期隨機研究,360例 III 期研究（中國）術(shù)前放療40Gy vs 手術(shù)10-年 OS20.26% vs 13.3%切除率89.5% vs 74.9%原發(fā)灶

4、/淋巴結(jié)降期,Zhang Z, IJROBP, 1998,總生存率,Zhang Z, IJROBP, 1998,R0切除率,降低分期,術(shù)前放化療－II期研究,34 例， 多中心研究放化療5-Fu/LV/DDP45Gy+同期5-Fu病理完全緩解： 30%中位生存: 33.7月CR/PR vs. 無反應(yīng)63.9 月 vs. 12.6 月, p=0.03,Ajani J, JCO 2004,術(shù)前放化療－II期研究,RTOG 99

5、04 – 49 pts新輔助化療: cDDP/FU/LV x 2放化療：RT 45Gy/25fx同期化療： FU 300mg/m2/d每周泰素： 45mg/m2,Ajani JA JCO, 2006,術(shù)前放化療－II期研究 (RTOG 9904),結(jié)果：病理完全緩解: 26%R0 切除率 77%D2 切除率 50%4度毒性： 21%1-年生存完全緩解的患者生存更長 （82% vs 69%),Ajani JA JC

6、O, 2006,小結(jié),III期研究為單純放療研究設(shè)計有局限－方法學(xué)/放療劑量II期研究為小樣本研究術(shù)前放化療產(chǎn)生明顯的病理完全緩解急性毒性反應(yīng)可接受，無嚴重的后期反應(yīng)較好的局控和生存時間需在隨機研究中進一步證實局部進展期的胃癌可考慮臨床試驗中應(yīng)用,放療的方式,術(shù)前放療±化療術(shù)后放療±化療術(shù)中放療＋術(shù)后放（化）療,局部晚期不可切除或部分切除胃癌,Mayo Clinic: 48例不可切除，前瞻性雙

7、盲放化療 vs 放療放療: 35-40 Gy/4 周化療: 5-Fu中位生存期: 13 vs 5.9 月 (p<0.01),Moertel CG. Lancet 2:865, 1969,局部晚期不可切除或部分切除胃癌,GITSG: 66/90 例切除, 7/66 R0放化療 vs 化療放療: 50 Gy/ 8 weeks，分段化療: 5Fu+Me-CCNU早期中止>3 年隨訪 化療: 7%放化療:

8、 18%-5yr生存得益－切除,Cancer 1989,可切除胃癌的放療±化療,術(shù)后放療－INT 0116,Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001,INT-0116,OS,DFS,Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001,3y: 52% vs 41%P=0.005,3y: 48% vs 31%P=0.005,INT 0116 7.4年隨

9、訪,Macdonald JS J Surg Oncol, 2005, 90:166-170,,INT 0116,手術(shù)的補充？,D2清掃術(shù)后放化療的作用,回顧性研究544 pts 放化療446/3447 觀察R0, D2D2 (n=446) vs D2 + 術(shù)后放化療 (n=544)放化療方案同INT0116,Kim S, et al. IJROBP 2005,結(jié) 果,Kim S, et al. IJROBP 2005,結(jié)果

10、 （生存）,Kim S, et al. IJROBP 2005,治療失敗方式,Kim S, et al. IJROBP 2005,高質(zhì)量手術(shù)與放化療作用？,INT0116 放化療: 46% 4 yr OSD0 54%, D2 10% 病期較晚T3 62% N+ 86%N- 14%,Dutch均為D1/D2 切除 45-47% 5 yr OS高質(zhì)量手術(shù)：等同放化療療效？病期較早T3 25%N+ 5

11、5%N- 45%T1-2 73% 相對低危人群,術(shù)后放化療: 將局部晚期生存提高至較早期的水平,國內(nèi)胃癌治療回顧,2000年以后發(fā)表－核心以上雜志根治術(shù)后5-年總生存率病例數(shù)>400例：20.3-47.7%病例數(shù)<400例：26.1-42.3%,INT 0116 – 治療失敗原因,CALGB 80101,Arm 1: 5FU/LV5FU(PVI)+RT5FU/LV X2Arm 2: ECF

12、5FU(PVI)+RTECFX2,536 eligible patiients required,CALGB 80101: 毒性反應(yīng) (N=138),TROG,2003-2006 54例 R0切除術(shù)后放化療＋輔助化療ECF45Gy/25次 ＋ 5-FU 225mg/m2/天CIECF EPI 50mg/m2,d1; cDDP 60mg/m2, d1; 5-FU200mg/m2 21天,T Leong, ASTRO, 200

13、7,TROG,完成1,2,3療程化療54(100%),44(81%),36(67%）¾中性粒細胞降低 83% （2,3療程）¾消化道毒性：28%無治療死亡(IV)度中位隨訪18月: 12(22%)復(fù)發(fā),T Leong, ASTRO, 2007,術(shù)后放化療,胃癌術(shù)后放化療可視為標準治療手術(shù)的范圍未顯示有對生存結(jié)果的影響毒性反應(yīng)可耐受術(shù)后放化療可提高局控和生存，但對遠處轉(zhuǎn)移無影響,放療的方式,術(shù)前放療&#

14、177;化療術(shù)后放療±化療術(shù)中放療＋術(shù)后放（化）療,術(shù)中放療＋術(shù)后放化療,無隨機臨床研究2003-2005： 97例 D2切除術(shù)46例 IORT+CRT51例 EBRT術(shù)后放化療39.6-45Gy, 1.8Gy/fx5-FU/LV/CDDP/DocetaxelIORT12-15Gy,Shen F, IJROBP, 2008,術(shù)中放療＋術(shù)后放化療,隨訪24月3-年局控 IORT+CRT vs CRT7

15、7% vs 63% (p=0.05)3-年OS56% VS 47% (p>0.05)3-年P(guān)FS44% vs 36% (p>0.05),Shen F, IJROBP, 2008,胃癌放療原則,放療原則,NCCN 指南2008年新增放療計劃和劑量三維適形放療常規(guī)4野：前/后和兩側(cè)野放射野包括原發(fā)灶和淋巴引流區(qū) 上下3-5CM邊界個體化擋鉛減少正常組織照射總劑量45-50.4Gy，1.8Gy/次,局部區(qū)域失敗

16、部位,PPRT 3rd edition,INT 0116,復(fù)發(fā)部位,Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001,放療計劃靶區(qū),個體化治療靶區(qū)包括:瘤床吻合口/殘端淋巴引流區(qū)原發(fā)腫瘤－淋巴引流,淋巴轉(zhuǎn)移率,Tepper JE, Radiother Oncol - 2002,淋巴引流區(qū),Martinez-Monge, R. Radiology, 1999,前后野（擋鉛）,三維適形放療/調(diào)強放療