dtc促進抗菌藥物合理應用中的作用最終版

1、隋 忠 國 青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院 2010年11月13日·青島,DTC在抗菌藥物合理使用中的作用,1,,DTC概述,2,,目前抗菌藥物的使用現(xiàn)狀,提 要,3,,DTC在抗菌藥物合理使用中的作用,4,,總結,DTC（Drug and therapeutics committee） —藥物與治療學委員會 WHO使用的標準名稱（中國醫(yī)院協(xié)會翻譯）,技術性：委員會要充分關注藥品的臨床合理應用　技

2、術規(guī)范或指南、實施用藥干預保護患者的用藥安全 管理性：制定、改善藥物臨床應用、管理制度　維護患者治療用藥的公平性與及時性咨詢性：技術咨詢、政策咨詢,藥物與治療學委員會（Drug and therapeutics committee,簡稱DTC）,醫(yī)院藥事管理委員會與DTC有哪些不同衛(wèi)生部在《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》送審稿 擬將“藥事管理委員會”改為“DTC”兩者的機構結構、性質(zhì)、定位、人員組成和職責任務都相同，無任何改動但

3、“藥事管理委員會”名稱不能充分體現(xiàn)其專業(yè)技術性，容易使人們覺得單純管理性質(zhì)的委員會改稱“DTC”更能體現(xiàn)委員會的技術性兼管理性的特點,WHO確認DTC的職能,對醫(yī)務人員、管理機構和藥學部進行指導制定藥物政策為處方集目錄評估和遴選藥品制定標準治療指南評估藥物使用以確定存在的問題引入有效干預以改善藥物使用措施管理ADR處理用藥錯誤信息發(fā)布,藥學部門與DTC的關系 是DTC日常辦事機構－“秘書處” 會議記錄、決定、

4、傳遞與歸檔 向DTC報告、介紹全院藥品采購、周轉、使用狀況,DTC在藥品管理循環(huán)中的作用,,采 購,遴 選,分 發(fā),使 用,,藥品品種生產(chǎn)企業(yè)供應商,,藥品貯存環(huán)境適宜性分發(fā)的合理性調(diào)劑工作與流程適宜性,,提供指導合理周轉量藥品品種適宜性,,處方點評宣傳、教育干預,,,ＤＴＣ,藥學部門,我國為什么要建立DTC1.科學技術的快速發(fā)展，新的診斷和治療方法大量出現(xiàn)。2.制藥領域惡性競爭，新藥大量出

5、現(xiàn)。3.醫(yī)院藥品使用存在不合理?；颊哂盟庯L險加大。,1.科學技術的快速發(fā)展，新的診斷和治療方法大量出現(xiàn)。基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學的進步　新的診斷、治療儀器不斷增加、臨床治療學的發(fā)展國外新藥不斷開發(fā)、我國藥品大量低水平重復生產(chǎn)、遴選難度加大、患者用藥風險增加 改革開放前藥品400～500種 醫(yī)院制劑200～300多種 現(xiàn)處方藥約達7000種,2.制藥領域惡性競爭，新藥大量出現(xiàn)。 企業(yè)太多太亂：生產(chǎn)企業(yè)（約6000家）經(jīng)營企業(yè)（約1

6、6000家）批準“新藥”不規(guī)范：2005年批“新藥”10386個“新藥”1113個 仿制“新藥”8075個 改劑型、規(guī)格的“新藥”1198個,“一藥” 多企業(yè)低水平重復生產(chǎn)環(huán)丙沙星、氧氟沙星、阿奇霉素等都＞100多家企業(yè)生產(chǎn)左氧氟沙星＞200家魚腥草注射液：195多家諾氟沙星：約1070家,“一藥多名”、“一藥多劑型”、“一藥多劑量、規(guī)格”情況非常嚴重、且很混亂頭孢呋辛＞63個商品名頭孢哌酮、頭孢他啶、阿奇霉素＞8

7、0個有的甚至用注冊商標名有的還冠以企業(yè)名,無科學依據(jù)、任意“創(chuàng)造新藥”　如某些?-內(nèi)酰類抗生素+酶抑制劑任意配伍組方：如頭孢曲松/舒巴坦兩者t1/2相差很大，為6~8h:1h 難起協(xié)同作用一代頭孢/酶抑制劑：一代頭孢主要抗菌譜是G+菌一代頭孢/TMP：甲氧芐胺嘧啶與頭孢作用機制不同,3.醫(yī)院藥品使用存在不合理?；颊哂盟庯L險加大。 藥品遴選差：缺乏國家層面標準治療指南（臨床診療指南）和循證醫(yī)學的依據(jù)；過度聽從醫(yī)師的要求、有的

8、對用藥干預尚不適應；缺乏藥品信息；購入不符合質(zhì)量；或非必要的昂貴藥品未依據(jù)標準治療指南、處方集和基本用藥供應目錄開具處方；過度使用藥品、開大處方或非必要的昂貴藥品、影響了可獲得性目標,不規(guī)范調(diào)劑：未按法律法規(guī)有關規(guī)定審核處方，導致用藥錯誤或用藥不當 有的醫(yī)務人員對合理用藥重要性認識尚需提高 有的臨床專家：對于用藥方面，聽取其他專業(yè)人員意見較弱 08年初衛(wèi)生部下發(fā)《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（醫(yī)發(fā)〔2008〕48號

9、 ）09年3月23日衛(wèi)生部又發(fā)文《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》《醫(yī)發(fā)〔2009〕38號 ）,醫(yī)療機構尚缺乏適宜的干預與制約機制和相應的管理制度與技術規(guī)范 醫(yī)院藥品使用、管理與企業(yè)利益之間不一致 有藥可用與醫(yī)務人員用藥知識不足之間的差距 有的患者用藥依從性差，有的點藥、要醫(yī)師開具處方 政府相關部門的政策支持與配合對合理用藥起決定性作用,因此，我國需要有一個委員會（DTC）來組織各方面專家協(xié)調(diào)統(tǒng)一醫(yī)療需求、合理使用和市

10、場供應之間正確的平衡點。,DTC從事： 制定必要的規(guī)章制度和技術規(guī)范 合理、正確遴選藥品 干預不合理應用 進行培訓、教育、提供咨詢、指導,WHO在國際范圍內(nèi)的多中心調(diào)查顯示，住院患者抗菌藥物使用約30%，抗菌藥物費用支出占全部藥費的15%～30%我國抗菌藥物仍處醫(yī)院所有藥品銷售第一位，藥品收入占醫(yī)院全部收入的53.34%，抗菌藥物占住院藥品收入的35%。我國年均消耗抗菌藥物20萬噸，人年均消耗抗菌藥物138克，是美國消費量的

11、10倍以上。我國用藥排名前10位的藥品中有7個是抗菌藥物。,抗菌藥物使用現(xiàn)狀,抗菌藥物使用現(xiàn)狀,抗菌藥物費用已占我國醫(yī)院藥品總費用的35－40％ 。,WHO合理用藥定義,病人得到的藥物治療與其臨床需要相適合，在劑量上能滿足自身的個體要求，療程合適，對病人及其社區(qū)價格是最低的。,醫(yī)療機構中常見的不合理用藥,抗生素選擇的級別過高手術預防使用抗生素時間過長劑量過大注射劑使用頻率過高中藥注射劑濫用西醫(yī)濫用中成藥,山東省抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)結

12、果,山東省抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)結果,山東省抗菌藥物使用情況,山東省抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)結果,外科手術不同類別切口抗菌藥物使用情況,Ⅰ類切口手術病人抗菌藥物消耗量排序前3位的藥品：頭孢呋辛、左氧氟沙星、克林霉素,山東省抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)結果,外科手術不同類別切口抗菌藥物使用情況,Ⅱ類切口手術病人抗菌藥物消耗量排序前3位的藥品：奧硝唑、甲硝唑、替硝唑,山東省抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)結果,外科手術不同類別切口抗菌藥物使用情況,Ⅲ類切口手術病人抗菌藥物消耗量排序前3位的

13、藥品：左氧氟沙星、奧硝唑、加替沙星,山東省抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)結果,這與衛(wèi)醫(yī)辦2008【48號】文件規(guī)定 “氟喹諾酮類藥物除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術期預防用藥”相去甚遠，需引起重視。因此嚴格抗菌藥物臨床應用管理，糾正當前外科醫(yī)生過度依賴抗菌藥物預防手術感染的現(xiàn)象；限制手術預防用抗菌藥物品種的選擇將是山東省抗菌藥物合理使用工作的重點之一。,山東省手術病人抗菌藥物使用情況,山東省抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)結果,樣本醫(yī)院門診處方點評分析1.

14、一部分處方的診斷不清，或者不寫，或者以一道杠代替，或使用英文簡寫；2.未使用或未全部使用藥品通用名3.藥品的規(guī)格劑量及用法用量未寫或書寫潦草難以辨認4.科別等處方前記書寫不完整5.開具藥品的適應癥不合適6.醫(yī)師漏蓋處方章7.開具抗生素的指征不明顯8.開具藥品的天數(shù)超量,樣本醫(yī)院病區(qū)抗菌藥物不合理使用分析清潔手術幾乎全部使用抗菌藥物。仍然存在氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥，如加替沙星使用頻繁。 I類切口預防應用

15、抗菌藥用特殊藥物，頭孢吡肟和莫西沙星?？咕幬锫?lián)合應用無指征。頭孢菌素類和氟喹諾酮類聯(lián)用于一般性感染?？咕幬锸褂茂煶踢^長。,目前我國醫(yī)療機構抗菌藥物使用現(xiàn)狀1.圍手術期抗菌藥物預防應用不合理2.無使用抗菌藥物指征情況下使用抗菌藥物。3.未進行必要的藥物敏感試驗而使用抗菌藥物。4.病毒感染使用抗菌藥物。5.過度使用高價或廣譜抗菌藥物等現(xiàn)象。,不合理應用抗菌藥的后果,據(jù)報道 我國每年約20萬例死于藥物不良反應，其中40％系

16、濫用造成。我國每年約3萬名兒童因不合理應用耳毒性藥物致聾，其中95％以上由于應用氨基糖苷類藥。我國僅不合理應用第三代頭孢菌素每年浪費RMB7億。,天津市2006-2007年細菌耐藥監(jiān)測結果516株大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),亞胺培南,哌拉西林,氨芐西林/舒巴坦,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,頭孢呋辛,頭孢唑啉,抗菌藥物不合理使用后果,,,,,細菌對抗菌藥物的耐藥越來越普遍，產(chǎn)生超級細菌……,,,超級細菌引發(fā)的

17、一系列問題,超級細菌發(fā)現(xiàn)者稱目前尚無有效抗生素 。加拿大抗生素耐藥性中心教授約翰·康利８日接受世界衛(wèi)生組織采訪時強調(diào)，是濫用和錯用抗生素導致的抗生素耐藥性催生了“超級細菌”，這才是更為重要的問題。 抗生素繼續(xù)濫用人類將可能退回到?jīng)]有抗生素可用的時代 ?。玻埃保蹦晔澜缧l(wèi)生日的主題是“濫用和錯用抗生素導致耐藥性”。,抗菌藥物的使用和致病菌選擇性耐藥之間存在著必然的聯(lián)系，減少抗菌藥物不合理使用，一定程度上可以減輕細菌耐藥的嚴重

18、程度。結合可行的感染控制計劃，進行有效的抗菌藥物干預工作，已被證實可以減少耐藥菌的出現(xiàn)和傳播。,DTC的使命,超級細菌的出現(xiàn)使促進抗菌藥物的合理使用成了一場必須要打贏的遭遇戰(zhàn)。如果說醫(yī)療機構是這場戰(zhàn)役的前沿陣地和主戰(zhàn)場，那么DTC就是指揮這場戰(zhàn)役的司令部。 DTC應該也必須舉起促進抗菌藥物合理使用的大旗。,DTC在抗菌藥物合理使用中的作用,國際上運用兩大理論在促進抗菌藥物合理使用中的具體做法。 我國DTC在抗菌藥物合理使用中的

19、具體做法。我院DTC在抗菌藥物合理使用中所做的工作。,國際DTC促進抗菌藥物合理應用中的方法之一,,,,,干預/策略,評 估,,調(diào)查分析,標準（法規(guī)、制度、指南）,,,,,評 估,評 估,,,,,,,,,,,標準一 制定與維護適宜的技術標準標準治療指南藥品處方集基本用藥（供應）目錄國家相應的技術性和管理性文件藥品促銷的誠信道德標準和行為規(guī)范藥物使用管理制度與干預監(jiān)督機制,評 估 標準執(zhí)行情況的定量評估遵

20、守標準治療指南的藥品使用情況抗菌藥物使用合理性監(jiān)控企業(yè)藥物促銷監(jiān)控 評估“目錄”藥品與實際需求情況 成本-效果/收益分析（價格合理）,調(diào)查分析 確定藥物不合理使用的定性評估患者/消費者因素醫(yī)務人員因素企業(yè)的影響信息的可獲取性制度因素規(guī)范性文件的推行力度,干預/策略含行政干預和技術干預（支持）培訓、教育修訂、完善“處方集”；“目錄”；“指南”及時、準確提供信息干預不適當臨床用藥干預不適當在醫(yī)院內(nèi)促銷活

21、動,國際DTC促進抗菌藥物合理應用中的方法之二 MTP方法,,,,監(jiān)測,培訓,計劃,,實行監(jiān)測、培訓、計劃（MTP策略)的循環(huán)進行，提高合理用藥水平。,國際DTC促進抗菌藥物合理應用中的方法之二,,MTP(監(jiān)測—培訓—計劃)是WHO推薦的促進合理用藥的質(zhì)量管理循環(huán)干預模式。該模式通過多次循環(huán)，聯(lián)用宣傳教育、監(jiān)督管理、干預計劃三種策略對臨床不合理用藥現(xiàn)象進行干預。監(jiān)測：調(diào)查不合理用藥情況，制定切實的

22、干預措施。培訓：召開一系列的針對性的培訓會。計劃：制定可行性的合理用藥計劃,,我國DTC在抗菌藥物合理使用中的具體做法,一、調(diào)整架構、加強組織保障,調(diào)整藥物與治療學委員會的組成。保證多學科、權威性專業(yè)人員參加，確保抗感染和抗菌藥物專家及臨床微生物專家占有一定的比例。下設抗菌藥物專業(yè)委員會具體領導協(xié)調(diào)相關事宜。并強化其領導作用。,二、制定與實施本機構“抗菌藥物標準治療指南”、 “抗菌藥物分級管理制度”、“藥品處方集”和“基本用藥供

23、應目錄”并定期修訂。 根據(jù)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號文件《抗菌藥物應用指導原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號文制定抗菌藥物管理制度和實施辦法。有效落實抗菌藥物分級管理制度和特殊抗菌藥物審批制度。,三、收集國家有關抗菌藥物合理使用的法規(guī)和信息并及時通過實施培訓、教育和干預，提升醫(yī)師、藥師和患者的抗菌藥物用藥知識與治療水平。,衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知 2

24、008年3月24日,衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)圍手術期病人預防使用抗菌藥物合理性評價標準,四、我國DTC干預臨床不合理用藥的具體手段,促進專家掌握前沿信息定期通報本院用藥趨勢、藥師干預結果、藥品質(zhì)量動態(tài)決策本院用藥方案的管理手段對超說明書用藥進行管理責成相關醫(yī)療質(zhì)量管理部門落實DTC決策并反饋根據(jù)處方點評結果糾正用藥政策決策藥品質(zhì)量問題,DTC建立專家?guī)欤?guī)范抗菌藥物引進。DTC實行嚴格的藥物引進和淘汰制度。,一、DT

25、C嚴把入口關,我院DTC在抗菌藥物合理使用中所做的工作,,臨床科室集體討論提交新藥申請單,藥廠提交新藥資質(zhì),,,DTC進行資質(zhì)審查,初審專家組對新藥初審,藥事會成員及專家?guī)鞂＜視嫌懻?，無記名投票,統(tǒng)計、宣布投票結果（紀檢監(jiān)督）,常規(guī)采購、使用,刊登院內(nèi)公告,,,,,遴選流程,我院DTC每月對用量排名前10位的抗菌藥物邀請專家進行藥物經(jīng)濟學評價和處方點評統(tǒng)計，對確認存在不合理用藥的藥品實行動態(tài)價格談判，即時干預。,二、運用動態(tài)管理

26、，通過價格談判機制促進抗菌藥物的合理使用,我院DTC在抗菌藥物合理使用中所做的工作,,抗菌藥物占藥品總銷售額百分比,實行價格談判前后某種存在不合理使用現(xiàn)象的抗菌藥物銷售額變化,干預內(nèi)容：包括抗菌藥物品種的選擇、給藥劑量、給藥途徑和抗感染療程。干預目標：1提高療效的同時減少抗菌藥物使用的不良后果，包括藥物毒性反應、二重感染和致病菌耐藥性。2保證醫(yī)療質(zhì)量的同時降低衛(wèi)生資源的消耗。,三、有效實施抗菌藥物干預措施,我院DTC在抗菌藥物合理使用

27、中所做的工作,干預措施：1．DTC下設抗菌藥物專業(yè)委員會以強化技術支持和行政領導。2.主動的抗菌藥物干預策略 。a干預和反饋相結合的處方預審 b通過處方集限制用藥品種范圍，針對特殊使用抗菌藥物實施處方審批 。,附：我院現(xiàn)有的特殊使用抗菌藥物目錄,干預措施：3.抗菌藥物干預的補充措施 a教育培訓 b治療指南和臨床路徑 c抗菌藥物循環(huán)用藥 d抗菌藥物申請單制度 e聯(lián)合用藥：預防耐藥與過度治療的矛盾 f降階梯治療 g優(yōu)化給藥劑量 h靜脈

28、給藥轉換為口服給藥（序貫治療） i計算機監(jiān)測和臨床決策支持系統(tǒng) j微生物實驗室 k干預過程和干預效果的評估 。,四、落實并有效實施抗菌藥物濫用的處罰措施。 醫(yī)院DTC委托相關部門定期對各科室醫(yī)師使用特殊抗菌藥物的情況進行公示，各科室醫(yī)師是否按照指南和規(guī)定使用抗菌藥物將與其職稱晉升、年底考核、績效等掛鉤，并有明確、具體的處罰措施。,臨床藥師到病房指導合理用藥。對處方進行點評，控制處方金額。將抗菌藥物干預結果定期向D

29、TC匯報。,五、充分發(fā)揮臨床藥師的作用,臨床藥師對處方的審查,定期處方點評,臨床醫(yī)師自查,,,,,確定/否定,窗口臨床藥師審查,,,,,整改意見,,,處方點評,,,,,處方點評,,,,,總 結 □抗菌藥物存在不規(guī)范使用現(xiàn)象，促進抗菌藥物合理使用工作任重道遠?！?DTC通過發(fā)布“指南”、“處方集”，加強醫(yī)師的培訓、教育、監(jiān)督，實施有效的干預措施可明顯促進抗菌藥物的合理使用□DTC應不斷加強在抗菌藥物的合理使用方面的干預力度，確保藥