腹?jié)M寒疝宿食病

1、金匱要略選讀,腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十主講 牟慧琴,本篇提要：,本篇論述腹?jié)M、寒疝、宿食病三病的脈證和治療。,1、三病概念,腹?jié)M：以腹部脹滿為突出表現(xiàn)的一種證候，常兼腹痛。寒疝：是感寒而發(fā)作的腹中急痛，痛勢急迫，不兼腹脹。其典型表現(xiàn)是繞臍痛。宿食：即傷食，又稱食積，指因脾胃功能失?；虮╋嫳┦持率故澄餃粲谖改c，經(jīng)宿不化而引起的一種疾病。,2、三病合篇意義：,病位都在胃腸；病變范圍均在腹部；三者都有腹?jié)M、痛、大便難的證狀表現(xiàn)

2、；腹?jié)M以腹部脹滿為主，寒疝病以腹痛為主、宿食以腹部脹滿、疼痛、噯腐參見；治療上有些方劑可以互用，即說明三病有相互聯(lián)系的病機(jī)存在。,3、與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病之對應(yīng)：,腹?jié)M可出在不同的臨床疾病過程中：特點(diǎn)：腹脹、滿、兼痛?？沙霈F(xiàn)在如黃疸病，濕困中焦之腹?jié)M，可出現(xiàn)在如肝病，氣滯不舒而脘腹張滿。可出現(xiàn)在如脾胃病，飲停胃脘，食不消化。脾虛不運(yùn)，寒積中焦，腹?jié)M疼痛?？沙霈F(xiàn)在腎病，脾腎陽虛腹?jié)M，腹脹大等。,原文1：,趺陽脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M，不滿

3、者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當(dāng)以溫藥服之。（1）,解詞：,胠：古腋字，指胸脅兩旁當(dāng)臂之處。 趺陽脈：足背上五寸，骨間動(dòng)脈處，即陽明經(jīng)沖陽穴。,尤怡《金匱要略心典》：,“趺陽，胃脈也；微弦，陰象也。以陰加陽，脾胃受之，則為腹?jié)M，設(shè)不滿，則陰邪必旁攻胠脅，而下閉谷道，為便難，為兩胠疼痛。然其寒不從外入而從下上，則病自內(nèi)生，所謂腎虛則寒動(dòng)于中也，故不當(dāng)散而當(dāng)溫。”,腹?jié)M病病因病機(jī)分析,趺陽脈：脾胃脈，足陽明胃經(jīng)沖陽穴。趺陽脈，胃脈

4、也；微為陽氣不足；弦為陽虛生痰飲。以陰實(shí)加虛陽，脾胃氣機(jī)阻滯，則為腹?jié)M。胃脘氣機(jī)阻滯：則胃失和降，癥狀見：腹部脹滿疼痛，大便困難。脾臟氣機(jī)阻滯：則寒濕瘀阻經(jīng)脈，腹部寒凝脹滿疼痛。,腹?jié)M病病因病機(jī),趺陽脈微弦： 微：胃氣虛衰 弦：脾虛生痰病因：脾胃陽虛，脾虛內(nèi)生痰飲； 胃虛不能和降，積食不化；病機(jī)：脾虛生痰，寒濕瘀阻氣機(jī)；胃虛積食成實(shí)；均導(dǎo)致實(shí)滯肝脈，疏

5、泄不利，氣機(jī)阻滯，產(chǎn)生脹滿。,,,腹?jié)M病癥狀，治則。,癥狀：腹部脹滿，甚至疼痛，或兩胠疼痛，大便難，嘔吐、甚則四肢逆冷。治則：病在胃，用攻下方法；實(shí)祛胃自和。 病在脾，用溫陽方法。陽氣充則寒飲 自消。因?yàn)槠⑽钢畏ú煌?，故腹?jié)M首辨虛實(shí)。,,腹?jié)M虛、實(shí)辨證方法：,依據(jù)四診方法辨別：病在脾則為虛寒，病在胃則為實(shí)熱。,原文：,病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之。舌黃未下者，下之

6、黃自去。（2）腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故，此為寒，當(dāng)與溫藥。（3）腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)須下之，宜大承氣湯。（13）,提示了寒下法的兩個(gè)應(yīng)用指征：,“舌苔黃”。提示實(shí)熱積滯，可用攻下?！拔聪隆薄Ｌ崾菊龤馕磽p，能耐攻下者可用?！包S自去”提示了實(shí)熱腹?jié)M向愈的標(biāo)志“腹?jié)M”不減；按之痛 ；滿痛在臍周 （持續(xù)性疼痛）,提示了虛寒腹脹的特點(diǎn)：,腹脹有消減時(shí)，反復(fù)發(fā)生。,腹?jié)M虛實(shí)辨證方法：,問：腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故，此為寒，當(dāng)與溫藥。虛 腹

7、滿不減，減不足言，當(dāng)須下之， 實(shí)按：病者腹?jié)M，按之不痛為虛，無熱為虛。 痛者為實(shí)，可下之。 有熱為實(shí)。望：舌淡苔白者，溫之。為虛。 舌黃未下者，下之黃自去。為實(shí)。切：弦細(xì)弱遲為虛；滑大洪數(shù)為實(shí)。聞：嘔吐物清浠無味者為虛。嘔吐物酸腐者為實(shí)。,以癥狀判別病位在胃、在脾：原文,病者痿黃，躁而不渴，胸中寒實(shí)，而利不止者死。（4）脾氣虛寸口脈弦者，即脅下拘急而痛，其人嗇嗇惡寒也。（5）脾陰虛夫中寒家，喜欠。

8、其人清涕出，發(fā)熱色和者，善嚏。（6）胃氣虛中寒其人下利，以里虛也，欲嚏不能，此人肚中寒。（7）脾陽虛,分析4條：曹家達(dá)《金匱要略發(fā)微》：,“病者痿黃，寒濕之象也。燥而不渴，寒濕隔于中脘，胃中無熱而津不上輸也。胸中寒實(shí)而利下不止，是為上下俱寒，陰陽俱絕，故仲師以為必死?！?分析原文4條,脾氣衰敗，精不上榮，故面色萎黃。口不渴為里無熱，無熱而見煩躁，非陽明之熱，是胸中寒實(shí)內(nèi)結(jié)，陰盛陽微所致，屬于陰燥。如再兼下利不止，則陽衰陰竭，臟氣下

9、脫，正虛邪實(shí)，攻補(bǔ)難施故屬死證。,分析原文5條,弦脈主寒主痛。寸口脈弦，是脾虛內(nèi)生寒飲，陽虛生外寒是也，故嗇嗇惡寒。弦脈又屬肝，肝脈布兩脅，陽虛寒凝經(jīng)脈，故脅下拘急而痛。脾虛衛(wèi)外無能，感寒則入里，寒凝經(jīng)脈而腹部疼痛；寒邪束表，則嗇嗇惡寒。,分析原文6條,感邪之人，在表之陽雖受阻遏，但里陽不虛，仍有伸展之機(jī)，故常呵欠。鼻流清涕，發(fā)熱而面色如常人，這是新感外邪，正邪相爭的現(xiàn)象。由于里陽不虛，正氣有驅(qū)邪外出之勢，故常嚏。,分析原文7條

10、,感受寒邪后，很快發(fā)生下利。這是中陽素虛，衛(wèi)外乏力，感寒后，寒邪直犯中焦，故腹痛下利。又因下利更損陽氣，不能驅(qū)邪外出，故欲嚏不能。,脾腎陽虛，感受寒邪,夫瘦人繞臍痛，必有風(fēng)冷，谷氣不行，而反下之，其氣必沖，不沖者，心下則痞也。 （8）,分析原文8條,體質(zhì)瘦弱者為脾虛之人，發(fā)生“繞臍痛”和“谷氣不行”，多由感受風(fēng)冷，外寒引動(dòng)內(nèi)寒，寒凝氣結(jié)。 “谷氣不行”，為脾虛胃弱，運(yùn)化失職，導(dǎo)致大便不通，治宜溫下；血虛寒凝，腹痛繞臍，此屬寒疝，

11、治宜溫通經(jīng)脈。治療性診斷：下后氣沖者為腎虛；不沖者為脾虛。,分析原文8條,如誤用苦寒藥攻下，不僅風(fēng)冷不去，更傷中焦之陽。如誤下后，其氣上沖者，說明正氣已虛。如無上沖現(xiàn)象，可知正氣較強(qiáng)，邪氣陷于心下，聚而成痞。,1、腹?jié)M兼太陽表證（太陽陽明并?。?病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之。（9）,本條論述腹?jié)M里實(shí)兼表寒的證治。,外感十日之后見腹?jié)M（以脹為主）脈浮而數(shù) —脈不浮緊－病邪傳里，里重于表－邪已化熱飲食如故

12、—胃氣素強(qiáng)，病變重點(diǎn)主要在腸,表邪未解，陽明腑實(shí)的治法。,治則：行氣除滿 ，疏表散寒，表里兩解。方解：樸、枳、黃、攻下積滯；桂枝湯去芍藥散寒溫通解表。姜棗草安中，以防內(nèi)外并攻而傷臟氣。,2、腹?jié)M，陽明府實(shí)痛而閉證：,痛而閉者，厚樸三物湯主之。厚樸三物湯方：厚樸八兩 　　大黃四兩　　 枳實(shí)五枚上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，內(nèi)大黃，煮取三升，溫服一升。以利為度。,本條論述邪實(shí)閉氣的腹?jié)M證治。,“閉”為大便不通，失氣亦不傳－

13、氣機(jī)閉塞之明證實(shí)熱內(nèi)積，氣滯不行，且氣滯重于積滯，故用承氣之意義，厚樸三物湯破氣攻下。厚樸破氣故不用芒硝者，以其入血分，防傷血。本方以厚樸為主藥，承氣破氣攻下；大黃、枳實(shí)去積通便攻下，故適用于邪實(shí)閉氣之證。,癥狀與治療,腹部脹滿疼痛（按之痛劇、腹?jié)M不減）大便閉結(jié)不通，亦無失氣 。破氣行滯，通腹瀉熱厚樸三物湯 厚樸8 大黃4 枳實(shí)5小承氣湯 厚樸2 大黃4

14、 枳實(shí)3厚樸大黃湯 厚樸一尺 大黃6 枳實(shí)4（方劑比較）,尤怡《金匱要略心典》,“痛而閉，六腑之氣不行矣。厚樸三物與小承氣同，但承氣意在蕩實(shí)，故君大黃，三物意在行氣，故君厚樸?！?3、腹?jié)M兼少陽的腹痛證治。,按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。(12)　　大柴胡湯方：柴胡半斤　 黃芩三兩　 芍藥三兩 　半夏半升（洗）　 枳實(shí)四枚（炙） 　大黃二兩 　大棗十二枚　 生姜五兩 上八味，以水一斗二升

15、，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。,論里實(shí)兼少陽證的心下滿痛證治,癥狀：按之心下滿痛—實(shí)邪停聚于上腹心下 病機(jī)：實(shí)邪郁滯于膽胃心下，當(dāng)為陽明胃脘并及少陽兩脅之處治法：和解少陽并攻逐陽明，雙解表里方劑：大柴胡湯方：,尤怡《金匱要略心典》：,“按之心下滿痛者，為有形之實(shí)邪。實(shí)則可下，而心下滿痛，則結(jié)處尚高，與腹中滿痛不同，故不宜大承氣而宜大柴胡。承氣獨(dú)主里實(shí)，柴胡兼通陽痹也?！?4、腹?jié)M，陽明府實(shí)證治：,腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)

16、須下之，宜大承氣湯。（13）,4、腹?jié)M，陽明府實(shí)證治：,癥狀：腹?jié)M脹痛，大便困難病機(jī)：實(shí)熱內(nèi)積，氣滯不行，且積滯與氣滯并重，用承氣湯，治法：軟堅(jiān)散結(jié)，行氣通下。方劑：大承氣湯,5、虛寒腹痛證治：寒飲逆滿證,腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆痛，嘔吐，附子粳米湯主之。（10）附子粳米湯方：附子一枚（炮）　 半夏半斤　 甘草一兩 　大棗十枚 　粳米半升上五味，以水八升，煮米熟，湯成，去滓，溫服一升，日三服。,詞解,雷鳴切痛：雷鳴，形容腸

17、鳴的聲音；切痛，腹痛的厲害。,5、虛寒腹痛證治：寒飲逆滿證,癥狀：嘔吐，不能飲食，腹痛雷鳴切痛，胸脅逆痛。病機(jī)：脾胃陽衰，下焦寒飲逆犯中焦，寒凝經(jīng)脈。 治法：散寒降逆，溫中止痛。 方劑：附子粳米湯辨證要點(diǎn)：以疼痛部位確定疾病病位。,朱光被《金匱要略正義》,“附子溫通三焦以散陰寒，半夏降逆以止嘔吐，粳米甘草以扶持胃氣，猶大建中之意也。然寒氣充塞，治貴溫通，無取人參、膠飴之守，且脾為稼穡之區(qū)，胃為倉稟之府，腹痛嘔逆，脾胃傷極，用粳為

18、所以承土德培元?dú)庖??！?6、虛寒腹?jié)M證治：脾虛寒盛,心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。（14）　大建中湯方：蜀椒二合（去汗）干姜四兩 人參二兩 上三味，以水四升，煮取二升，去滓，內(nèi)膠飴一升，微火煎取一升半，分溫再服；如一炊頃，可飲粥二升，后更服，當(dāng)一日食糜，溫覆之。,6、虛寒腹?jié)M證治,癥狀：嘔吐，不能飲食，腹部見腸型胃型，病機(jī)：脾胃陽衰，中焦寒甚，寒氣攻沖，寒凝經(jīng)脈。

19、治法：溫中散寒，溫補(bǔ)脾胃 。方劑：大建中湯辨證要點(diǎn)：以固定疼痛部位確定疾病病位。,7、寒實(shí)腹?jié)M證治,脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。（15）大黃附子湯方：大黃三兩 　　附子三枚（炮） 細(xì)辛二兩上三味，以水五升，煮取二升，分溫三服；若強(qiáng)人煮取二升半，分溫三服。服后如人行四、五里，進(jìn)一服。,7、寒實(shí)腹?jié)M證治,癥狀：腹部疼痛偏于一側(cè)，發(fā)熱，壓痛。病機(jī)：脾胃陽虛，寒實(shí)內(nèi)結(jié)，陽氣郁滯。治法：溫經(jīng)祛寒，推陳

20、致新，散寒通陽。方劑：大黃附子湯,尤怡《金匱要略心典》,“脅下偏痛而脈緊弦，陰寒成聚，偏著一處，雖有發(fā)熱，亦是陽氣被郁所致，是以非溫不能已其寒，非下不能去其結(jié)，故曰宜以溫藥下之。程氏曰：‘大黃苦寒，走而不守，得附子、細(xì)辛之熱，則寒性散而走泄之性存’是也”,8、虛寒厥逆腹?jié)M證治,寒氣厥逆，赤丸主之。（16）赤丸方：茯苓四兩　烏頭二兩(炮)　半夏四兩(洗)一方用桂　細(xì)辛一兩《千金》作人參上四味，末之，內(nèi)真朱為色，煉蜜丸如麻子大，先食

21、酒飲下三丸，日再夜一服；不知，稍增之，以知為度。,8、虛寒厥逆腹?jié)M證治,癥狀：腹部疼痛，四肢逆冷，嘔吐。病機(jī)：脾腎陽虛，水飲內(nèi)盛，水飲上逆。治法：散寒止痛，化飲降逆。 方劑：赤丸,9、寒疝腹痛證治,腹痛，脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。寒疝繞臍痛，若發(fā)則白汗出，手足厥冷，其脈沉緊者，大烏頭煎主之。（17）大烏頭煎方：烏頭大者五枚（熬，去皮，不咀）上以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)蜜二升，煎令水氣盡

22、，取二升，強(qiáng)人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。,9、寒疝腹痛證治,癥狀：臍腹部疼痛，四肢逆冷，白汗出。病機(jī)：脾腎陽虛，寒凝經(jīng)脈。治法：溫散寒邪，溫通經(jīng)脈止痛，。 方劑：大烏頭煎,程林《金匱要略直解》：,“烏頭大熱大毒，破積聚寒熱，治臍間痛，不可俯仰，故用之以治繞臍寒疝痛苦。治下焦之藥味不宜多，多則氣不專，此沉寒痼冷，故以一味單行，則其力大而厚，甘能解毒藥，故納蜜煎以制烏頭之大熱大毒?！?10、寒疝血虛腹痛證治,寒

23、疝腹中痛，及脅痛里急者，當(dāng)歸生姜羊肉湯主。（18）當(dāng)歸生姜羊肉湯方：當(dāng)歸三兩 　　生姜五兩 　　羊肉一斤上三味，以水八升，煮取六升，溫服七合，日三服。若寒多者，加生姜成一斤；痛多而嘔者，加橘皮二兩、白術(shù)一兩。加生姜者，亦加水五升，煮取三升二合，服之。,10、寒疝血虛腹痛證治,癥狀：臍腹部疼痛，伴見脅痛里急。病機(jī)：脾腎陽虛，肝寒而經(jīng)脈淤滯。治法：養(yǎng)血散寒 ，溫通經(jīng)脈止痛，。 方劑：當(dāng)歸生姜羊肉湯,11、寒疝兼有表證的證治,寒疝

24、腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當(dāng)烏頭桂枝湯主之。（19）烏頭桂枝湯方：烏頭 上一味，以蜜二斤，煎減半，去滓，以桂枝湯五合解之，得一升后，初服二合，不知，即服三合；又不知，復(fù)加至五合。其知者，如醉狀，得吐者，為中病。,11、寒疝兼有表證的證治,桂枝湯方：桂枝三兩(去皮)　芍藥三兩　甘草二兩(炙)　生姜三兩　大棗十二枚上五味，剉，以水七升，微火煮取三升，去滓。,11、寒疝兼有表證的證治,癥狀：臍腹部疼痛，

25、手足不仁，身疼痛。 病機(jī)：脾腎陽虛，外感寒邪，表里俱寒。治法：烏頭祛寒溫通止痛，桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)以散表寒。,徐彬《金匱要略論注》,“起于寒疝腹痛而至逆冷，手足不仁，則陽氣大痹，加以身疼痛，營衛(wèi)俱不和，更灸刺諸藥不能治，是或攻其內(nèi)或攻其外，邪氣牽制不服，故以烏頭攻寒為主，而合桂枝全湯以和營衛(wèi)。所謂七分治里，三分治表也?！?12、宿食脈證及方治。,問曰：人病有宿食，何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣

26、湯主之。 （21）,13、宿食下利的治法。,脈數(shù)而滑者，實(shí)也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。（22）,14、宿食攻下的治法。,下利不欲食者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。（23 ）,15、宿食停于上脘的治法,宿食在上脘，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。（24）瓜蒂散方：瓜蒂一分（熬黃）　　 赤小豆一分（煮）上二味，杵為散，以香豉七合煮取汁，和散一錢匕，溫服之，不吐者，少加之，以快吐為度而止。亡血及虛者不可與之。,論述宿食的脈象。,脈緊如轉(zhuǎn)索無常