無創(chuàng)監(jiān)測 ppt課件

1、循環(huán)功能監(jiān)測實時無創(chuàng)動脈血壓,武漢協(xié)和醫(yī)院麻醉科姚尚龍,,英國牧師兼生理學家 Hales等發(fā)明了血壓計,S. Hales,1733年S. Hales用玻璃管插入一只馬的頸動脈內，高達270厘米，首次測血壓1856年法國醫(yī)生J.Faivre分別將2名患者切斷的肱動脈和1名患者的股動脈接到水銀測壓計上，首次測量到人的動脈血壓1896，意大利醫(yī)生S. R.Rocci等發(fā)明了以袖帶為基礎的水銀血壓計，

2、也就是我們目前所使用的水銀血壓的前身1905年，俄國生理學家N.S.Korotkoff發(fā)明了科氏音法，水銀血壓計的使用沿用至今。,從過去簡單開始…,醫(yī)學發(fā)展,…到復雜的現(xiàn)在…,還在繼續(xù),5,生命體征監(jiān)測臨床應用,臨床常規(guī)監(jiān)測：ECG, Bp, SpO2重癥患者的必要監(jiān)測判斷重癥患者的心血管功能狀況指導心血管藥物的合理使用指導液體（容量）治療指導機械通氣參數(shù)的合理設置臨床科研的常規(guī)手段,生命體征監(jiān)測項目,生命體征心電圖（E

3、CG）：實時，連續(xù)血壓（Bp）有創(chuàng)血壓，實時，連續(xù)無創(chuàng)血壓，延遲，間斷指脈氧飽和度（SpO2），實時，連續(xù)血液動力學監(jiān)測,,,,血液動力學監(jiān)測,定義依據(jù)物理學的定律，結合生理和病理生理學概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運動的規(guī)律性進行定量的、動態(tài)的、連續(xù)的測量和分析。意義反映心臟、血管、容量、組織的氧供氧耗等方面功能的指標，為臨床治療提供數(shù)字化的依據(jù)。,,,動脈壓監(jiān)測,臨床麻醉、重癥監(jiān)測的基本指標之一影響因素心排血

4、量血容量周圍血管阻力血管壁彈性血液粘度,動脈血壓監(jiān)測的重要性,,,術中血壓變化與患者近期死亡率相關,,動脈血壓監(jiān)測的重要性,,收縮壓 30 min = ? 3.64,急診低血壓預示增加住院死亡率,18.5% (887) 病人遭受的低血壓Single occurrence of hypotension (SBP 3x increased risk of in-hospital death　　低血壓的單一發(fā)生（收縮

5、壓 增加3倍的住院死亡風險Sustained hypotension(>60 min) => 3x increased risk of in-hospital death持續(xù)性低血壓（> 60分鐘）= >增加另一個3倍風險Hypotension of SBP 6 x increased risk of in-hospital death　　收縮壓低血壓 增加6倍的住院死亡風險Presence of hyp

6、otension is an independent predictor of adverse mortality低血壓的存在是一個不利的獨立預測死亡率的因子,Jones, Chest 2006:,自主呼吸對循環(huán)功能的影響,吸氣時靜脈回流增加，右心前負荷增加，后負荷減少，右心每搏心排血量增加胸內壓降低，肺血管床擴張左心前負荷降低，每搏心排血量下降吸氣時血壓降低呼氣時正好相反：血壓升高這種現(xiàn)象稱為“奇脈”,機械通氣時血壓的變化

7、,袖帶血壓監(jiān)測缺陷：,,,間斷、遺漏血壓波動,Intraoperative hypotension (IOH) is a common side effect of general anesthesia and has been reported to be associated with adverse perioperative outcomes…術中低血壓（IOH）是一種全身麻醉的常見副作用，并且已報告為對手術結果不利。When

8、 published IOH criteria from the recent anesthesia literature are applied to actual patient data, the incidence of IOH varies between 5% and 99%...從最近的麻醉文獻中提供的實際病人的數(shù)據(jù)可以看出，發(fā)生低血壓的情況在5%到99%不等Any episode of systolic blood

9、 pressure below 80mmHg was found in 41% of patients… 在任一時間都能發(fā)現(xiàn)41%的病人收縮壓低于80mmHg93% of patients had at least one episode of of systolic blood pressure more than 20% below baseline… 有93%的病人至少發(fā)現(xiàn)一個時間收縮壓低于基準值的20%.,術中低血壓的發(fā)

10、生率,Bijker, Anesthesiology 2007:,間斷監(jiān)測的缺點…瞬時變化,Beaubien et al, J Hum Hypertension, 2002?We recommend that this device not to be used when accurate blood pressure measurement is needed…“我們不建議在精確血壓測量時使用這種設備Montfrans et a

11、l, Blood Press Monit, 2001?Different blood pressure values are produced by different devices…“不同的裝置設備產生不同的血壓值Biomedical Instrumentation and Technology Review 2003?Several investigators published studies of accuracy o

12、f oscillometric devices … and found their results to be inadequate…“一些調查人員關于示波設備的精度研究發(fā)表了……并發(fā)現(xiàn)其結果是不充分的…,SBP underestimated0 – 16mmHG收縮壓低估DBP overstimated4 – 10mmhG 舒張壓高估MAP underestimated2.3 – 12.3 mmHG平均壓

13、低估(From: Finnie, CCM 1984 to Araghi, CCM 2006),信息已經沒用…,如果太晚得到的話….,需要多少前提時間？,,“什么時間打開降落傘?,Cardiac Arrest – Too late !!,ContinuousBlood Pressure,有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測,主要適應癥 嚴重創(chuàng)傷和多臟器功能衰竭 各類休克 心臟大血管手術 預計出血量較大的手術

14、 患有心血管疾病，預計循環(huán)指標變化較大者 低溫麻醉和控制性低血壓 無法用無創(chuàng)法測壓者,有創(chuàng)監(jiān)測的并發(fā)癥…,Scheer et al, Crit Care 2002“Intermittent vessel occlusion 19.2%Permanent Ischemia 0.09%”間歇性血管閉塞

15、 永久性缺血“Haematoma 14.4% Bleeding 0.53%”血腫 血流不止“Localized infection

16、0.72% Sepsis 0.13%”局部感染 (傷口化膿所致的)敗毒病“Pseudoaneurysm formation 0.09%”假性動脈瘤的形成CDC疾病控制中心?Blood stream infection 0.29%“血

17、流感染0.29%?Cost per infection up to $56.000“感染成本高達,,,并發(fā)癥的預防,,常規(guī)行Allen’s試驗，檢查手部橈動脈與尺動脈之間合情況注意無菌操作減少動脈損傷經常用肝素稀釋液沖洗發(fā)現(xiàn)末梢循環(huán)欠佳應及時處理縮短監(jiān)護時間,理想的循環(huán)監(jiān)測方法的特點,循環(huán)監(jiān)測的傳統(tǒng)方法,循環(huán)監(jiān)測新方法,NICCO:通過對連續(xù)的外周動脈的波形特征結合患者的基本信息(年齡、性別、身高、體重等)進行分析測定C

18、O。（FloTrac監(jiān)測心排量系統(tǒng)） 優(yōu)點：創(chuàng)傷小 缺點：對血管張力的變化較敏感，心內結構異常測量誤差大； 不適用于小嬰兒，心血管外科手術； 不能判斷心臟收縮和舒張功能PiCCO:經肺熱稀釋技術和動脈脈搏輪廓分析結合進行連續(xù)心排量監(jiān)測。 優(yōu)點：簡便，微創(chuàng)；可對容量和血流動力學進行監(jiān)護管理；可用于 兒童；可用于復雜先心圍術期評價循環(huán)狀態(tài) 。 缺點

19、：不能判斷心臟收縮和舒張功能ICG ：生物阻抗法血流動力學監(jiān)護經食道超聲心動圖技術（TEE),經食道超聲心動圖（TEE）,ACC、AHA、ASE等國際權威機構聯(lián)合推薦的血流動力學監(jiān)測方法超過1000份臨床應用研究報告，大量的臨床應用指導文獻可適用于新生兒至成人的所有病人類型,經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography, TEE）,WAKIe TO經食道超聲多普勒血流動力學監(jiān)護系統(tǒng),(A

20、CC、AHA、ASE等唯一聯(lián)合推薦的血流動力學監(jiān)測技術),臨床應用,27,28,為什么使用血液動力學監(jiān)測？,TEE用于循環(huán)監(jiān)測的優(yōu)勢,無創(chuàng)監(jiān)測方法，簡單快速置入，并發(fā)癥少，實時連續(xù)，費用低，無耗材能獲得其它血液動力學監(jiān)測方法所能得到的所有信息得到PAC無法了解的其它信息更全面地評估血流動力學 ，對容量和心肌收縮力的評價更直觀和敏感實時動態(tài)觀察各種病理生理參數(shù),TEE血流動力學監(jiān)測的臨床應用,TEE已經成為監(jiān)測、診斷和指導圍術期治

21、療的標準工具(ACC\AHA\ASE 2010 TEE guideline),(ACC、AHA、ASE等唯一聯(lián)合推薦的血流動力學監(jiān)測技術),無創(chuàng)、實時、脈搏輪廓波監(jiān)測？,T-line?監(jiān)測儀T-line 顯示器T-line橈動脈傳感器手鐲Continuous, beat to beat, NIBP,是否存在,,T-Line® 顯示,顯示數(shù)值跟波形顯示報警血壓顯示輸出接口與PDMSTransfers,,獲取橈動脈

22、壓傳感器和顯示器之間的接口控制傳感器位置,手鐲,,傳感器40次使用固定架單次使用不含乳膠,橈動脈傳感器和固定架：,無創(chuàng)實時動脈血壓檢測系統(tǒng),33,Theory 理 論,如何實現(xiàn)實時NiBP,扁平張力法,,,,,,,,,,,,,,,,,無接觸, 無壓力,輕接觸, 低壓力,血管堵塞, 低壓力,最佳接觸, 完全壓力,35,找到最初的最佳位置,皮膚,骨頭,橈動脈,,,最佳信號最大脈壓位置,持續(xù)“隨機漫步”(監(jiān)測模型),,BP =

23、 134 / 83 (97)PR = 78,Skin,Bone,Radial Artery,,組織損失的調整,Sys,MAP,Dias,Scaling is a function of BMI, pulse pressure and tissue compliance,38,,組織和耦合損失,動脈內壓力信號傳感器置于皮膚表面，由于介入組織、體液和機械耦合的影響而減弱。 解決“組織和耦合損失”是根據(jù)一個數(shù)學公式來按一定比例

24、放大每一次脈搏波動的波形（見后圖） 確定放大比例的數(shù)學公式由下列因素決定，包括病人的體型大小（體重指數(shù)/身高和體重）、病人脈搏壓力和組織順應性評估。,,基本操作,基本精度要求,FDA規(guī)定: 所有NIBP 設備要求滿足AAMI SP10平均± 5 mmHg偏差，小于8 mmHg標準偏差（相對于A-Line來說）,Source: Tensys internal,精　　度,T-Line與袖帶血壓精確度,T-Line,

25、Cuff,圖中顯示的95%都在A-Line的16mmhg范圍內；在手術室病人身上做過測試；采集到150000以上的數(shù)據(jù)點；實時測量,大范圍錯誤；測量延遲，誤差在21mmHg,Source: Tensys internal,T-Line與A-Line的精確度,1.共有22個受試者接受全身麻醉手術2.參加中心：佛羅里達大學，蓋恩斯維爾和斯克里普斯格林，圣迭戈3.平均手術時間/數(shù)據(jù)記錄2.3小時4.TL200運用在一只手臂上，A-Lin

26、e則是另外手臂,Source: Tensys internal,Results:54.4 % mean within 5 mmHg89.0 % mean within 10 mmHg97.8 % mean within 15 mmHg,T-Line與A-Line的精確度,Dueck et al, J Clin Monit Comput 2012,r² = 0.86,r² = 0.86,r² = 0.

27、80,2.3 +/- 7.8,2.3 +/- 5.9,1.7 +/- 6.2,44,T-Line與A-Line的精確度,1.手鐲固定之后，輸入患者的“身高”和“體重”，來實現(xiàn)BMI補償。2.零點校準，手鐲平面和心臟位置的垂直距離。,注意事項,關于T-Line 發(fā)表的論文,Janelle, Anest Analg 2006: ?The tensymeter may anable physicians to circumvent art

28、erial cannulation..... when beat-to-beat measurement is desirable“Szmuk, Anaesthesia 2008: ?The T-Line represents a noninvasive alternative to an arterial line ...“Dueck, J Clin Monit Comput 2012: ?Paired TL-200/A-Li

29、ne BP comparisons showed a high coefficient of determination“Saugel, BJA 2013: ?The TL-200pro technology is promising for the measurement of SAP and DAP....“Meidert, J Crit Care 2013: ?In intensive care unit patients

30、 ... mean arterial pressure and diastolic arterial pressure can be determined accurately and precisely....“,Source: Tensys internal,PCCO 的測定原理,目標導向治療, GDT,Goal Directed Fluid Therapy to improve outcome is目標導向液體療法改善的結果是

31、越來越多的接受和采用的要求：連續(xù)血壓？容量響應性參數(shù)PPV和/或SVV？連續(xù)心輸出量（CO）為什么我們只用有創(chuàng)去實現(xiàn)呢?,49,目前心輸出量/ 前負荷量,PAC,Other ?less invasive“technologies,衰退中!,昂貴!,FloTrac (CCO from a-line),有創(chuàng)!,TEE血流動力學監(jiān)測的臨床應用,TEE已經成為監(jiān)測、診斷和指導圍術期治療的標準工具(ACC\AHA\ASE 2010

32、TEE guideline),(ACC、AHA、ASE等唯一聯(lián)合推薦的血流動力學監(jiān)測技術),,,The TL-400,,,,,14:32,NO MESSAGES,CURRENT PATIENT:,BMI 25.7,Height 187 cm,Weight 90 kg,BSA 2.16 m²,Male,120,80,mmHg,,,,,BP,mmHg,1/min,HR,,120,,90,80,/,,mean,diastolic,s