抗癲癇藥物應(yīng)用專家共識(shí)

1、抗癲癇藥物應(yīng)用專家共識(shí),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦電圖與癲癇學(xué)組,我國(guó)約有900萬(wàn)癲癇患者，使用抗癲癇藥物是主要的治療方法。自1912年苯巴比妥問(wèn)世以來(lái)，抗癲癇藥物已走過(guò)百年歷程。從傳統(tǒng)抗癲癇藥物、新一代抗癲癇藥物，到近年來(lái)誕生的第三代抗癲癇藥物，抗癲癇藥物的發(fā)展令臨床醫(yī)生、科研工作者和癲癇患者都為之振奮。面對(duì)日益繁多的藥物選擇，如何制定因藥而異、因人而異的治療策略是神經(jīng)科醫(yī)生與癲癇?？漆t(yī)生面臨的課題。為合理選用抗癲癇藥物，減少和避免

2、藥物不良反應(yīng)，改善患者的生活質(zhì)量。中國(guó)專家對(duì)特發(fā)性全面性癲癇與癥狀性部分性癲癇的藥物治療策略，以及在共患病的癲癇患者與癲癇特殊人群中的抗癲癇藥物應(yīng)用達(dá)成“抗癲癇藥物治療專家共識(shí)” 。,聯(lián)合用藥首選組合,抗癲癇藥物應(yīng)用專家共識(shí),對(duì)特發(fā)性全面性癲癇丙戊酸治療失敗后，用于全身強(qiáng)直一陣攣發(fā)作的首選藥物為拉莫三嗪，一線藥物有拉莫三嗪、托吡酯和左乙拉西坦；失神發(fā)作一線與首選藥物均為拉莫三嗪，均與AAN共識(shí)完全一致。肌陣攣發(fā)作無(wú)首選藥物，一線用藥

3、是左乙拉西坦，AAN共識(shí)中一線用藥則是唑尼沙胺。對(duì)拉莫三嗪或托吡酯治療失敗的3種全面性發(fā)作的首選藥物均選為丙戊酸，與AAN共識(shí)一致。,抗癲癇藥物應(yīng)用專家共識(shí),癥狀性部分性癲癇在卡馬西平治療失敗后3種發(fā)作類型的首選藥物為拉莫三嗪，奧卡西平也是簡(jiǎn)單部分性發(fā)作的首選藥物。一線藥物除上述外，還有托吡酯和左乙拉西坦。同時(shí)，丙戊酸也是簡(jiǎn)單部分性發(fā)作與部分繼發(fā)全面性發(fā)作的一線藥物。AAN共識(shí)中卡馬西平治療失敗后的首選藥物同樣為拉莫三嗪。但僅3種藥物

4、進(jìn)入一線藥物，即拉莫三嗪、左乙拉西坦和托吡酯?？R西平、奧卡西平與拉莫三嗪是其他藥物治療失敗后的首選，與AAN共識(shí)一致。,抗癲癇藥物應(yīng)用專家共識(shí),癲癇治療以單藥為首選，對(duì)有多種發(fā)作形式或難治性癲癇患者仍需聯(lián)合用藥。推薦2種不同作用機(jī)制的抗癲癇藥物聯(lián)合治療，聯(lián)合具有鈉離子通道阻滯作用與多種作用機(jī)制的抗癲癇藥物時(shí)，相對(duì)其他的組合具有更高的癲癇無(wú)發(fā)作率。丙戊酸是與其他藥物聯(lián)合治療特發(fā)性全面性癲癇的首選藥物，與AAN共識(shí)一致?？R西平的肝酶

5、誘導(dǎo)作用易導(dǎo)致拉莫三嗪血藥濃度下降，苯妥英與卡馬西平都作用于鈉通道，相互間較少聯(lián)合應(yīng)用。AAN共識(shí)中較多藥物的首選聯(lián)合用藥為左乙拉西坦。,老年人癲癇,老年人癲癇的發(fā)生率位居所有人群的榜首。隨著老齡社會(huì)的到來(lái)，老年人癲癇的發(fā)生率逐步上升。65—69歲人群中，癲癇的發(fā)生率為90／10萬(wàn)，80歲以上人群則為150／10萬(wàn)。癲癇對(duì)老年人來(lái)說(shuō)具有復(fù)雜特殊的軀體與心理結(jié)局。老年人選擇抗癲癇藥物必須慎重，涉及耐受性、不良反應(yīng)與藥代動(dòng)力學(xué)等方面，且

6、不能加重患者原有的軀體疾病。在老年癲癇患者中應(yīng)用新型抗癲癇藥物顯然優(yōu)于傳統(tǒng)抗癲癇藥物。,老年人癲癇,患癲癇但無(wú)其他系統(tǒng)疾病的老年人首選藥物為拉莫三嗪或奧卡西平。伴有其他系統(tǒng)疾病者則為拉莫三嗪或左乙拉西坦。在AAN共識(shí)中，無(wú)論健康或伴有其他系統(tǒng)疾病者均首選拉莫三嗪，一線用藥為拉莫三嗪與左乙拉西坦，在伴有其他系統(tǒng)疾病者中還包括加巴噴丁。本共識(shí)結(jié)果與其基本一致。,抗癲癇藥物對(duì)女性患者影響,癲癇發(fā)作及使用抗癲癇藥物對(duì)女性患者產(chǎn)生很多不利影響

7、，包括生理代謝改變，不孕、使用口服避孕藥避孕失敗等，孕期影響胎兒，導(dǎo)致胎兒出生缺陷、后天發(fā)育異常等。育齡期女性癲癇患者的治療涉及2方面的問(wèn)題：最大限度的減少抗癲癇藥物對(duì)患者和后代的影響和較好的控制癲癇發(fā)作，后者對(duì)妊娠過(guò)程中胎兒的影響甚至更大，女性患者的治療必須綜合考慮。,抗癲癇藥物對(duì)女性患者影響,健康育齡期婦女中，拉莫三嗪為特發(fā)性全面性癲癇與癥狀性部分性癲癇的首選用藥，與AAN共識(shí)完全一致。全面性癲癇中，左乙拉西坦亦為治療首選，特發(fā)性

8、全面性發(fā)作一線用藥是拉莫三嗪、左乙拉西坦和托吡酯，癥狀性部分性發(fā)作的一線用藥是拉莫三嗪、左乙拉西坦、奧卡西平和托吡酯。健康育齡期婦女計(jì)劃受孕并哺乳者，特發(fā)性全面性發(fā)作與癥狀性部分性發(fā)作的首選用藥均為拉莫三嗪，與AAN共識(shí)完全一致。一線用藥均為拉莫三嗪和左乙拉西坦。,兒童癲癇選藥,認(rèn)知功能與各種行為問(wèn)題在兒童癲癇中較常見，及時(shí)診斷與預(yù)防認(rèn)知功能損害與行為問(wèn)題的發(fā)生將有效預(yù)防其對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的長(zhǎng)久影響。本共識(shí)中，學(xué)齡期兒童全面性發(fā)作的首

9、選用藥是拉莫三嗪，與左乙拉西坦同為一線用藥。癥狀性部分性發(fā)作的首選用藥為奧卡西平與拉莫三嗪，一線藥物還有左乙拉西坦、卡馬西平和丙戊酸。,癲癇患者常見的共患病有抑郁、焦慮、睡眠障礙、認(rèn)知功能損害、精神病以及其他系統(tǒng)疾病。癲癇患者的年齡、性別、起病年齡、病程、抗癲癇藥物的數(shù)量、癲癇控制情況等均與其共患病的種類、數(shù)量及嚴(yán)重程度有密切聯(lián)系?？拱d癇藥物會(huì)對(duì)患者基礎(chǔ)的精神狀態(tài)產(chǎn)生影響，對(duì)基礎(chǔ)精神狀況活躍者宜采用氨基丁酸能的抗癲癇藥物，而基礎(chǔ)精神狀

10、態(tài)鎮(zhèn)靜者則須應(yīng)用抗谷氨酸能藥物進(jìn)行治療。,共病情況下選藥,共病情況下選藥,伴有抑郁障礙的特發(fā)性全面性發(fā)作患者首選丙戊酸與拉莫三嗪，同時(shí)也是一線用藥。癥狀性部分性發(fā)作的首選用藥為拉莫三嗪、奧卡西平與卡馬西平，一線用藥還有丙戊酸。與AAN共識(shí)完全一致。伴有行為問(wèn)題的特發(fā)性全面性發(fā)作患者的首選用藥為丙戊酸與拉莫三嗪，同時(shí)也是一線用藥。癥狀性部分性發(fā)作的首選用藥卡馬西平、奧卡西平與拉莫三嗪，一線用藥還有丙戊酸。,所有的抗癲癇藥物均會(huì)對(duì)患者

11、的認(rèn)知功能有所影響，對(duì)于存在認(rèn)知功能損害的患者或特殊人群（老年與兒童）應(yīng)采用對(duì)認(rèn)知功能影響小的藥物。對(duì)伴有認(rèn)知功能損害的兒童與老年癲癇患者，特發(fā)性全面性發(fā)作的首選用藥為拉莫三嗪，一線用藥為拉莫三嗪、左乙拉兩坦和丙戊酸。癥狀性部分性發(fā)作的首選用藥為拉莫三嗪或奧卡西平，一線用藥還有左乙拉西坦。老年患者中左乙拉西坦亦可作為首選用藥。,認(rèn)知障礙情況下選藥,肝炎病毒攜帶者或存在其他肝病的癲癇患者，選用抗癇藥物治療時(shí)，首先考慮肝功能狀況，避免使用

12、經(jīng)肝臟代謝、可引起明顯肝損害的抗癲癇藥物。無(wú)論肝功能是否正常，特發(fā)性全面性發(fā)作的首選用藥為托吡酯與左乙拉西坦，一線用藥為托吡酯、左乙拉西坦和拉莫三嗪，對(duì)于肝功能正常的乙肝病毒攜帶者的繼發(fā)性部分性患者首選用藥為奧卡西平，一線藥物還有托吡酯、左乙拉西坦、拉莫三嗪和奧卡西平。肝功能指標(biāo)異常時(shí)首選用藥為托吡酯與左乙拉西坦，一線用藥還有拉莫三嗪。伴有其他肝病的癲癇患者，特發(fā)性全面性發(fā)作與癥狀性部分性發(fā)作的首選藥物為托吡酯或左乙拉西坦。,肝病

13、情況下選藥,腎功能不全改變抗癇藥物藥代動(dòng)力學(xué)特性。藥物腎臟清除的程度取決于藥物水溶性；腎小球?yàn)V過(guò)率下降時(shí)水溶性藥物劑量應(yīng)減少，脂溶性藥物受腎小球?yàn)V過(guò)率影響小。腎功不全者蛋白結(jié)合率改變，蛋白結(jié)合率高的藥物游離血漿濃度增加，增加肝臟的代謝水平，藥物總體濃度下降。,腎臟功能不全情況下選藥,腎臟功能不全情況下選藥,透析治療下降抗癇藥物濃度，影響抗癇藥物透析清除的因素：藥物分子量、水溶性、蛋白結(jié)合率與藥物的分布體積?？拱B藥物為小分子，藥物水溶

14、性高、低蛋白結(jié)合及分布體積小在透析過(guò)程中易被清除；藥物脂溶性高、蛋白結(jié)合率高及分布體積大不易透析清除。腎功不全需透析的特發(fā)性全面性發(fā)作者首選丙戊酸，一線用藥為丙戊酸、拉莫三嗪和左乙拉西坦。癥狀性部分性發(fā)作首選拉莫三嗪，一線用藥為拉莫三嗪、左乙拉西坦。AAN共識(shí)中，拉莫三嗪與丙戊酸作為特發(fā)性全面性發(fā)作的一線用藥，癥狀性部分性發(fā)作的一線用藥僅拉莫三嗪。,中成藥是我國(guó)特殊的癲癇治療問(wèn)題。臨床上使用的多數(shù)“中成藥”摻有“西藥”成分，較為常見

15、的是苯巴比妥、苯妥英、丙戊酸與卡馬西平，尤以苯巴比妥為多見。部分患者出于經(jīng)濟(jì)或治療本身更換藥物，對(duì)于中成藥能夠控制發(fā)作且無(wú)不良反應(yīng)的癲癇患者，約1／3的專家認(rèn)為需換用正規(guī)治療。對(duì)于接受中成藥出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或發(fā)作控制不佳者，超過(guò)2／3的專家認(rèn)為應(yīng)停用中成藥。,中成藥抗癲癇治療,腦卒中后癲癇的發(fā)作,腦卒中后癲癇的發(fā)作類型為癥狀性部分性發(fā)作，此類患者多為老年人，因此，腦卒中后癲癇的治療除考慮發(fā)作類型外，老年患者這一特殊人群的特點(diǎn)亦應(yīng)作為

16、重要的藥物選擇考慮因素。本共識(shí)中，對(duì)于腦卒中后無(wú)其他系統(tǒng)疾病的癲癇患者首選拉莫三嗪或奧卡西平，并與卡馬西平、左乙拉西坦及托吡酯同為一線用藥，伴有其他系統(tǒng)疾病者首選左乙拉西坦，拉莫三嗪、奧卡西平、左乙拉西坦和托吡酯是一線用藥。,癲癇與駕車,癲癇與駕車既是醫(yī)學(xué)問(wèn)題，也是社會(huì)問(wèn)題。包括我國(guó)在內(nèi)的許多國(guó)家嚴(yán)禁癲癇患者駕車，這的確保障了交通以及患者本身的安全，但卻使許多患者失去了一種便捷的交通工具，有時(shí)甚至是就業(yè)機(jī)會(huì)，也是造成患者有被歧視感的原