解讀癲癇持續(xù)狀態(tài)中國(guó)專家共識(shí)

1、驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài),來源于(成人)中國(guó)專家共識(shí),長(zhǎng)興縣中醫(yī)院急診科 周劍,前 言,癲癇持續(xù)狀態(tài) (status epilepticus，SE)是高病死率和高致殘率的神經(jīng)科常見急危重癥國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道病死率為3％一33％中國(guó)西南部地區(qū)SE的病死率為15.8％,Vignateli L，Tonon C，D’Alessandro R．Incidence and short-term prognosis of status epilepticus

2、 in adults in Bologna，Italy．Epilepsia，2003，44：964-968．Li JM, Chen L,Zhou B et al. Convulsive status epilepticus in adults and adolescents of southwest China: mortality, etiology，and predictors of death，Epilepsy Behav，20

3、09,14:146-149．,前 言,癲癇持續(xù)狀態(tài)定義演變,癲癇持續(xù)狀態(tài)(status epilepticus，SE) —1903年Clark和Prout首先提出癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義：是指癲癇的嚴(yán)重程度，一次發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)另一次發(fā)作，兩次發(fā)作間持續(xù)昏迷及衰竭狀態(tài)?！淮纬榇ぐl(fā)作持續(xù)足夠長(zhǎng)時(shí)間，或反復(fù)抽搐發(fā)作而發(fā)作間期意識(shí)未恢復(fù)。(1981)—發(fā)作時(shí)間超過該類型大多數(shù)患者的發(fā)作持續(xù)時(shí)間，或反復(fù)發(fā)作，在發(fā)作間期中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能未恢復(fù)到正

4、?；€。(2001)—1993年美國(guó)癲癇基金會(huì)推薦的定義為：癲癇持續(xù)狀態(tài)是兩次或兩次以上的發(fā)作意識(shí)狀態(tài)沒有恢復(fù)或一次發(fā)作超過30min。 —癲癇持續(xù)狀態(tài)是指：任何發(fā)作持續(xù)超過5min或兩次及兩次以上的發(fā)作，發(fā)作間意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)不完全。SE發(fā)作持續(xù)時(shí)間:30min→5min Lowenstein的操作定義（A級(jí)推薦）,定義: CSE、SSE、RSE、Super-RSE,驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(CSE)(A級(jí)推薦)： 發(fā)作類型最

5、急、最重，表現(xiàn)為持續(xù)的肢體強(qiáng)直、陣攣或強(qiáng)直一陣攣，并伴有意識(shí)障礙(包括意識(shí)模糊、嗜睡、昏睡、昏迷)微小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)(SSE)(A級(jí)推薦)： 是非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的一種類型，常發(fā)生在CSE發(fā)作后期，表現(xiàn)為不同程度意識(shí)障礙伴(或不伴)微小面肌、眼肌、肢體遠(yuǎn)端肌肉的節(jié)律性抽動(dòng)，腦電圖顯示持續(xù)性癇性放電活動(dòng)難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)(RSE)(A級(jí)推薦)： 當(dāng)足夠劑量的一線抗SE藥物后續(xù)另一種抗癲癇藥物治療仍無法終止驚厥發(fā)

6、作和腦電圖癇性放電超級(jí)難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)(super-RSE)(A級(jí)推薦)： 當(dāng)麻醉藥物治療SE超過24 h(包括麻醉劑維持或減量過程)，臨床驚厥發(fā)作或腦電圖癇性放電仍無法終止或復(fù)發(fā)時(shí)，定義為super—RSE,推薦意見,推薦Lowenstein的SE操作定義，以盡早開始AEDs（抗癲癇藥）初始治療(A級(jí)推薦)推薦CSE定義，以強(qiáng)調(diào)治療快速跟進(jìn)的重要性(A級(jí)推薦)推薦SSE定義，以加強(qiáng)臨床觀察和腦電圖監(jiān)測(cè)，并指導(dǎo)后續(xù)藥

7、物治療(A級(jí)推薦)推薦RSE定義，以強(qiáng)化藥物治療和生命支持(A級(jí)推薦)推薦super-RSE定義，以探討有效治療方法(A級(jí)推薦),相關(guān)藥物,地西泮長(zhǎng)期以來一直是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物。一般1~2min即可生效，80%患兒都能在5min內(nèi)迅速止驚，作用可維持15~30min。靜脈給藥，常用量每次0.3~0.5mg/kg，最大劑量10mg/次，本藥分布半衰期短，很快再分布到脂肪組織，使腦濃度下降，可導(dǎo)致驚厥再次發(fā)作。必要時(shí)15~3

8、0min可重復(fù)上述劑量一次，24h內(nèi)可用2~4次。缺點(diǎn)是抑制呼吸，對(duì)已用過苯巴比妥的病人更應(yīng)慎重。勞拉西泮靜脈注射很容易透過血腦屏障，作用迅速，2~3min內(nèi)生效。作用時(shí)間比地西泮長(zhǎng)，可維持12~48h。抗癇譜廣，國(guó)外常用作癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥。,相關(guān)藥物,苯妥英鈉靜脈注射負(fù)荷量為20mg/kg，溶于生理鹽水或注射用水，注射速度每分鐘1mg/kg(＜50mg/min） ，該藥注射不能太快，否則會(huì)引起血壓下降、心率減慢，甚至心跳停止

9、，用藥時(shí)須注意監(jiān)測(cè)心率和血壓。苯妥英鈉屬堿性藥物，只能用生理鹽水稀釋，且不能肌肉注射。苯巴比妥靜脈注射負(fù)荷量為15-20mg/kg，注射速度＜50mg/min，一次劑量＜0.3g。負(fù)荷量后10~20min起效，雖然血、腦度平衡需要1h以上，但可很快達(dá)到有效濃度（15~35ug/ml）。因其半衰期很長(zhǎng)，故維持時(shí)間也長(zhǎng)，可達(dá)6~12h。,相關(guān)藥物,丙戊酸鈉（valproate，德巴金）對(duì)70%~85%的SE有較好的控制效果。首次劑量

10、10-15mg/kg靜脈推注，以后按1--2mg/kg/h速度靜脈滴注，總量20~30mg/kg。它具有廣譜、耐受性好的特點(diǎn)，無呼吸抑制及降壓的副作用。咪噠唑侖（midazolam，咪唑安定，力月西）是一種新型的水溶性BZDs，水溶性穩(wěn)定，刺激性小，吸收迅速，但作用時(shí)間短。它不僅可用于靜脈，也可以肌肉注射。劑量：0.15mg-0.2mg/kg 靜脈注射后，0.1~0.6mg/kg/h維持靜脈點(diǎn)滴。,終止CSE 推薦意見,初始治療

11、首選藥物,,勞拉西泮0.1mg/kg(1-2mg/min)靜注Or 地西泮10 mg(2-5 mg/min)后續(xù)苯妥英鈉18mg/kg (<50 mg/min) 靜注Or 地西泮10 mg(2-5 mg/min)靜注后續(xù)4mg/h靜脈泵注Or 丙戊酸15-45 mg/kg(<6 mg·kg-1min-1)靜推后續(xù)1-2mg·kg-1h-1靜 脈泵注Or 苯巴比妥15-20 m

12、g/kg(50-100mg/min)靜注Or 左乙拉西坦1000-3000mg靜注Or 咪達(dá)唑侖10mg肌注（靜脈通路無法建立時(shí)） （B級(jí)推薦）,CSE終止：臨床發(fā)作終止，腦電圖癇性放電消失，患者意識(shí)恢復(fù),即刻予以同種或同類肌肉注射或口服藥物過渡治療，注意口服藥物的替換需達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度(5～7個(gè)半衰期)，在此期間，靜脈藥物至少持續(xù)24 h，并根據(jù)替換藥物的血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果逐漸減量。(A級(jí)推薦),,,,首選藥物失敗,后續(xù)其他AEDs

13、（D級(jí)推薦）,腦電圖監(jiān)測(cè)（A級(jí) 推薦）,,終止CSE相關(guān)證據(jù)-RCT研究,Treiman DM，Meyers PD，Walton NY，et al，A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus．Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group[J]．N E

14、ngl J Med，1998,339：792-798Alldredge BK,Gelb AM，Isaacs SM，et al．A comparison of lorazepam，diazepam，and placebo for the treatment of out-of-hospital status epilepticus[J]N Engl J Med，2001，345：631—637Misra UK，Kalita J，Pat

15、el R．Sodium valproate vs phenytoin in status epilepticus：a pilot study [J] Neurology,2006，67：340-342Misra UK，Kalita J，Maurya PK．Levetiracetam versus lorazepam in status epilepticus:a randomized，open labeled pilot study[

16、J]Neurology，2012，259：645-648Silbergleit R，Durkalski V，Lowenstein D，et al．Intramuscular versus intravenous therapy for prehospital status epilepticus[J]．N Engl J Med．2012．366：591-600,終止CSE-國(guó)際指南推薦的初始治療藥物,2010年歐洲指南推薦初始治療藥物

17、勞拉西泮或地西泮后續(xù)苯妥英鈉2012年美國(guó)指南推薦初始治療藥物為勞拉西泮或地西泮咪達(dá)唑侖左乙拉西坦苯巴比妥丙戊酸,終止RSE （難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)）推薦意見,推薦選擇咪達(dá)唑侖或丙泊酚靜脈注射，后續(xù)持續(xù)靜脈泵注（B級(jí)推薦）*備注1考慮到藥物不良反應(yīng)戊巴比妥不作為常規(guī)推薦(A級(jí)推薦)腦電圖監(jiān)測(cè)目標(biāo)為腦電圖癇樣放電停止，并維持24-48 h(A級(jí)推薦)RSE終止后，即刻予以口服AEDs如左乙拉西坦、卡馬西平(或奧卡西平

18、)、丙戊酸等單藥或聯(lián)合藥物治療(A級(jí)推薦) *備注2,1.咪達(dá)唑侖(0.2mg/kg靜脈注射，后續(xù)持續(xù)靜脈泵注0.05-0.40mg·kg-1h-1),丙泊酚(2-3mg/kg靜脈注射，可追加1-2 mg/kg直至發(fā)作控制，后續(xù)持續(xù)靜脈泵注4-10mg·kg-1h-1)；2.口服藥物的替換需達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度(5-7個(gè)半衰期)，靜脈用藥至少持續(xù)24-48 h，方可依據(jù)替換藥物血藥濃度逐漸減少靜脈輸注麻醉藥物。,生命支

19、持與重要器官保護(hù),NICU監(jiān)護(hù)（A級(jí)推薦）腦功能監(jiān)測(cè)與保護(hù) （持續(xù)腦電監(jiān)測(cè)B級(jí)推薦，腦水腫A級(jí)推薦）呼吸功能監(jiān)測(cè)與保護(hù)（A級(jí)推薦）循環(huán)功能監(jiān)測(cè)與保護(hù)（A級(jí)推薦）肝功能監(jiān)測(cè)與保護(hù)（B級(jí)推薦）胃腸功能監(jiān)測(cè)與保護(hù)（B級(jí)推薦）骨髓功能監(jiān)測(cè)與保護(hù)（B級(jí)推薦）內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)與維持（D級(jí)推薦）體溫監(jiān)測(cè)與控制（D級(jí)推薦）血藥濃度監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)（Ｄ級(jí)推薦）,15,生命支持與重要器官保護(hù)推薦-NICU監(jiān)護(hù),推薦意見： CSE患者在急診初始治療期

20、間須加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與治療；初始治療失敗后，須盡早收入NICU(A級(jí)推薦)相關(guān)證據(jù)：,已有相關(guān)指南建議：將CSE患者收入NICU或ICU，以加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與治療,Meierkord H，Boon P，Engelsen B，et a1．EFNS guideline on the management of status epilepticus in adults[J]．Euro J Neurol，2010,17:348-355．Brophy GM，

21、Bell R，Claassen J，et a1．Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus[J]．Neurocrit Care，2012,17:3-23．,生命支持與重要器官保護(hù)推薦-呼吸功能監(jiān)測(cè)與保護(hù),推薦意見：CSE患者需行呼吸功能監(jiān)測(cè)，如呼吸運(yùn)動(dòng)(頻率、幅度和節(jié)律)、呼氣末二氧化碳分壓(氣管插管患者)、脈搏氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)獾?，必要時(shí)氣管

22、插管和(或)機(jī)械通氣；加強(qiáng)肺炎的預(yù)防與治療(A級(jí)推薦)相關(guān)證據(jù)：多項(xiàng)RCT研究證實(shí)，CSE患者在臨床發(fā)作或初始AEDs治療過程中可出現(xiàn)呼吸抑制(5．5％～42．2％)，用藥期間必須加強(qiáng)呼吸功能監(jiān)測(cè)，必要時(shí)可行氣管插管和機(jī)械通氣(2級(jí)證據(jù))2013年中國(guó)一項(xiàng)納入101例CSE患者的AEDs不良反應(yīng)分析顯示：地西泮和苯巴比妥均可導(dǎo)致呼吸抑制(5．2％和13．0％)，并須氣管插管和機(jī)械通氣。(2級(jí)證據(jù))對(duì)持續(xù)抽搐和麻醉藥物應(yīng)用患者，須

23、即刻氣管插管和機(jī)械通氣(2級(jí)證據(jù)),宿英英，田飛，陳衛(wèi)碧，等．靜脈應(yīng)用負(fù)荷劑量抗癲癇藥物的安全性[J]．藥物不良反應(yīng)雜志，2013，2：583-588．,終止CSE流程（1）,第1步SE初始處理（0-30min）,鼻導(dǎo)管或面罩吸氧生命體征監(jiān)測(cè)靜脈通路建立血糖、血常規(guī)、血生化、動(dòng)脈血?dú)鈾z查血、尿藥物或毒物篩查氣管插管和機(jī)械通氣準(zhǔn)備知情同意書簽署，告知終止SE藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),腦電圖監(jiān)測(cè)從第1步開始到第7步監(jiān)測(cè)結(jié)束,,第2步

24、SE初始治療（0-30min）,地西泮10mg(2～5mg/min)靜脈推注，可間隔10min重復(fù)一次或咪達(dá)唑侖10mg肌內(nèi)注射(靜脈通路無法建立時(shí)),七、終止CSE流程（2）,第3步SE初始治療（30-90min）,地西泮10mg(2-5mg/min)靜脈推注后續(xù)4mg/h靜脈泵注維持或丙戊酸15-45 mg/kg(<6mg·kg-1·min-1)靜脈推注，后續(xù)1-2mg·kg-1·

25、h-1靜脈泵注維持或苯巴比妥15-20mg/kg(50-100 mg/min)靜脈推注,,第4步RSE緊急處理,進(jìn)入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房氣管插管/機(jī)械通氣保護(hù)重要器官系統(tǒng)和維持內(nèi)環(huán)境恒定,,第5步RSE麻醉劑治療（>90min）,咪達(dá)唑侖0.2mg/kg靜脈推注，后續(xù)0.05-0.40mg·kg-1·h-1靜脈泵注維持或丙泊酚2-3mg/kg靜脈推注，追加負(fù)荷量1-2 mg/kg直至發(fā)作終止，后續(xù)4-10

26、mg·kg-1·h-1靜脈泵注維持腦電圖癇樣放電消失后繼續(xù)藥物維持24-48 h,七、終止CSE流程（3）,第6步super-RSE治療,麻醉藥物或AEDs聯(lián)合其他治療：氯胺酮麻醉劑、吸入性麻醉劑、免疫調(diào)節(jié)劑、低溫、外科手術(shù)、生酮飲食,,第7步SE藥物過渡,發(fā)作終止24～48h后向常規(guī)治療過渡首選同種AEDs靜脈注射劑向肌肉注射劑或口服劑過渡備選其他AEDs：左乙拉西坦、拉莫三嗪、加巴噴丁等口服劑注意藥物種