癲癇持續(xù)狀態(tài)指南

1、癲癇持續(xù)狀態(tài)Status Epilepticus (SE),SE的定義 SE的分類 SE患者的病因評(píng)估 驚厥性SE的治療 非驚厥性SE的處理,1,癲癇持續(xù)狀態(tài)Status Epilepticus (SE),2,SE的定義 SE的分類 SE患者的病因評(píng)估 驚厥性SE的治療 非驚厥性SE的處理,傳統(tǒng)定義 1次癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上，或反復(fù)多次發(fā)作持續(xù)>30min，且發(fā)作間期意識(shí)不恢復(fù)至發(fā)作前的基線狀態(tài)

2、ILAE 2001定義一次癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間大大超過了該型癲癇發(fā)作大多數(shù)患者發(fā)作的時(shí)間，或反復(fù)發(fā)作，在發(fā)作間期患者的意識(shí)狀態(tài)不能恢復(fù)到基線狀態(tài) 時(shí)間界定 >5min？（從實(shí)際臨床操作角度） “癲癇持續(xù)狀態(tài)”實(shí)為“癲癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài)”，并非僅限于 癲癇患者,3,癲癇持續(xù)狀態(tài)-定義,癲癇持續(xù)狀態(tài)Status Epilepticus (SE),SE的定義 SE的分類 SE患者的病因評(píng)估 驚厥性SE的治療

3、 非驚厥性SE的處理,4,根據(jù)癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間及治療反應(yīng)分類 根據(jù)癲癇發(fā)作類型分類 根據(jù)癲癇發(fā)作病因分類,5,癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類,根據(jù)癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間及治療反應(yīng)早期SE ( Impending SE, Early SE) >5min 確定性SE (Established SE) >30min 難治性SE (Refractory SE,RSE) 對(duì)二線治療無效，需全身麻醉治療, 通常>60min超難治

4、性SE (Super RSE) 全身麻醉治療24h仍不終止發(fā)作，其中包括減停麻醉藥過程中復(fù)發(fā),6,超難治性SE,癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類,根據(jù)癲癇發(fā)作類型 驚厥性SE Convulsive SE (CSE) 全面性 Generalized CSE 局灶性 Focal CSE 非驚厥性SE Non-convulsive SE (NCSE)需滿足明確的和持久的(>30min)行為、意識(shí)狀態(tài)或感知覺改變通過臨床或神經(jīng)

5、心理檢查證實(shí)上述改變EEG持續(xù)或接近持續(xù)的陣發(fā)性放電不伴持續(xù)性的驚厥癥狀如肌肉強(qiáng)直、陣攣等 分類 可以活動(dòng)的患者 Ambulatory NCS (如:癲癇患者不典型失神持續(xù)狀態(tài)) 危重患者 (如CSE治療后、腦炎等),7,癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類,根據(jù)癲癇發(fā)作的病因分類,8,癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類,癲癇持續(xù)狀態(tài)Status Epilepticus (SE),SE的定義 SE的分類 SE患者的病因評(píng)估 驚厥性SE的治療 非驚

6、厥性SE的處理,9,新發(fā)生的SE（既往無癲癇發(fā)作病史） 血電解質(zhì) V-EEG 頭顱影像學(xué) 如臨床懷疑相關(guān)疾病血/尿毒物檢測(cè)遺傳代謝相關(guān)檢查如伴有發(fā)熱血常規(guī)、CSF,10,癲癇持續(xù)狀態(tài)-病因評(píng)估,癲癇患者的SE抗癲癇藥血濃度血電解質(zhì)V-EEG根據(jù)情況復(fù)查頭顱影像學(xué)如伴有發(fā)熱血常規(guī)、CSF,11,癲癇持續(xù)狀態(tài)-病因評(píng)估,癲癇持續(xù)狀態(tài)Status Epilepticus (SE),SE的定義 SE的分類 S

7、E患者的病因評(píng)估 驚厥性SE的治療 非驚厥性SE的處理,12,治療原則盡早治療，遵循SE處理流程，盡快終止發(fā)作查找SE病因，如有可能進(jìn)行對(duì)因治療支持治療，維持呼吸、循環(huán)及水電解質(zhì)平衡,13,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,14,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,院前治療 Out-of-hospital managements無靜脈通路首選苯二氮卓類 地西泮 (DZP) 0.3-0.5mg/kg 直腸咪達(dá)唑侖 (MD

8、Z) 0.2mg/kg 肌注、鼻腔粘膜、口腔粘膜 目前國(guó)內(nèi)尚無鼻腔粘膜劑型,15,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,16,院內(nèi)治療 In-hospital managements,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,17,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,院內(nèi)治療 In-hospital managements,院內(nèi)治療一線藥物 苯二氮卓類 IV通路未建立 地西泮 (DZP) 0.3-0.5mg/kg 直腸 咪達(dá)唑侖 (MDZ

9、) 0.2mg/kg, 肌注、鼻腔、口腔 IV通路已建立 勞拉西泮 (LZP) 0.1mg/kg(最大5mg) iv >1min（國(guó)內(nèi)尚無） 地西泮(DZP) 0.2-0.3mg/kg (最大10mg) iv 給藥后觀察5min，如仍發(fā)作可重復(fù)一次 40%一線治療可終止發(fā)作,18,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,19,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,院內(nèi)治療 In-hospital managements,院內(nèi)治療二線

10、藥物苯妥英或磷苯妥英 苯妥英 (PHT) 15-20 mg/kg (1mg/kg/min) (max 50mg/min) 磷苯妥英(FosPHT) 15-18 mg /kg IV (3 mg /kg/min) (max 150 mg /min)注意：心血管不良反應(yīng)、監(jiān)測(cè)血藥濃度,20,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,院內(nèi)治療二線藥物苯巴比妥 15-20mg/kg IV at 2 mg/kg/min (max 60mg-10

11、0/min) 新生兒作為一線，兒童常用 注意：鎮(zhèn)靜、低血壓、呼吸抑制丙戊酸 （臨床經(jīng)驗(yàn)尚不足） 20-40 mg/kg at 5mg/kg/min (10min以上） 注意：懷疑遺傳代謝疾病患者慎用 左乙拉西坦 （臨床經(jīng)驗(yàn)尚少，國(guó)內(nèi)暫無靜脈劑型） 40 mg/kg IV at 5mg/kg/min （>15min) 小樣本前瞻性研究表明有效,21,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,22,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

12、,院內(nèi)治療 In-hospital managements,難治性SE,院內(nèi)治療三線藥物 主要藥物 咪達(dá)唑侖 戊巴比妥 硫噴妥 丙泊酚 發(fā)作終止后維持至少24小時(shí)（EEG達(dá)到暴發(fā)抑制狀態(tài)） 添加口服抗癲癇藥物（如：TPM，VPA，LEV）,23,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,院內(nèi)治療三線藥物咪達(dá)唑侖劑量 0.2mg/kg iv推注，繼之0.05-3mg/kg.h維持 優(yōu)點(diǎn) 抗癲癇效應(yīng)肯定，起效快 藥代動(dòng)力學(xué)

13、優(yōu)勢(shì)（適合持續(xù)靜點(diǎn)，無蓄積） 缺點(diǎn) 低血壓、心臟呼吸抑制 耐藥風(fēng)險(xiǎn),24,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,院內(nèi)治療三線藥物戊巴比妥 3-5mg/kg 負(fù)荷，繼之0.3-3 mg/kg/h硫噴妥 2-3mg/kg負(fù)荷，繼之3-5 mg/kg.h 優(yōu)點(diǎn) 臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)較長(zhǎng) 可導(dǎo)致體溫降低 理論上可能具有腦保護(hù)作用 缺點(diǎn) 藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（0級(jí)動(dòng)力學(xué)，蓄積，藥物相互作用） 低血壓、心臟呼吸抑制、胰腺及肝毒性,25,癲癇

14、持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,院內(nèi)治療三線藥物丙泊酚 1-2mg/kg負(fù)荷，5min可重復(fù)，最大累積10mg/kg，繼之4-10mg/kg.h (如>48hr,48hr, 尤其兒童，合用激素及兒茶酚時(shí)） 注射部位疼痛 可誘發(fā)不自主動(dòng)作（如肌陣攣）,26,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,27,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,院內(nèi)治療 In-hospital managements,超難治性SE,院內(nèi)治療-其他治療（針對(duì)超難

15、治性RSE) 目前尚缺乏公認(rèn)是有效手段 積極尋找病因 可以嘗試免疫治療 如：甲潑尼龍、大劑量丙種球蛋白、血漿置換等MgSO4生酮飲食治療利多卡因低溫治療某些病例嘗試外科治療,28,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,院外或無IV通道咪達(dá)唑侖（肌注） OR 地西泮(直腸）,院內(nèi)（有IV通道）地西泮 IV推注， 觀察5min, 仍發(fā)作可重復(fù)1次給氧，呼吸道管理，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，血液電解質(zhì)、血糖，心電圖,仍發(fā)作苯巴比

16、妥 IV OR 丙戊酸 IV<2歲，VitB6 IV,血生化，AEDs濃度，必要時(shí)毒物檢測(cè)，培養(yǎng)，頭顱影像學(xué),維持氣道，呼吸，血流動(dòng)力學(xué)，體溫，血糖病因?qū)W檢查,處理流程,29,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,仍發(fā)作咪達(dá)唑侖 負(fù)荷量繼之ivgtt如無效或不能耐受戊巴比妥pentobarbital /丙泊酚Propofol考慮加用口服AEDs：如 TPM, VPA, LEV維持至少24小時(shí)，達(dá)到腦電廣泛暴發(fā)抑制,如無

17、臨床及EEG發(fā)作，麻醉藥緩慢減量（咪達(dá)唑侖每3小時(shí)減0.05mg/kg/hr，EEG持續(xù)監(jiān)測(cè)至減停后24小時(shí)）,如減量中復(fù)發(fā)或停藥后復(fù)發(fā)（Super RSE)重新使用麻醉藥，再至少維持24小時(shí)增加口服AEDs,維持氣道，呼吸，血流動(dòng)力學(xué)，體溫，血糖病因?qū)W檢查，腦電圖,30,處理流程,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,31,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,治療藥物用法及注意事項(xiàng),32,癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療,治療藥物用法及注意