兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)的正確處理方法

1、兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理 ,Status Epilepticus(SE) in Children,1,昆明神康癲癇病醫(yī)院,癲癇發(fā)作Epileptic seizure任何原因?qū)е麓竽X神經(jīng)元異常過度、同步化放電活動所造成的一過性臨床癥狀和/或體征,,,驚厥性癲癇發(fā)作Convulsive epileptic seizure伴有局部或廣泛肌肉收縮表現(xiàn)的癲癇發(fā)作,非驚厥性癲癇發(fā)作Nonconvulsive epile

2、ptic seizure不伴有明顯肌肉收縮表現(xiàn)的癲癇發(fā)作,癲癇Epilepsy是一種以具有持久性的致癇傾向?yàn)樘卣鞯哪X部疾病,,兒童SE,兒童SE概述定義流行病學(xué)分類預(yù)后兒童SE的處理對SE兒童的診斷評估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級難治性SE治療進(jìn)展,,兒童SE,兒童SE概述定義流行病學(xué)分類預(yù)后兒童SE的處理對SE兒童的診斷評估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級難治性SE治療進(jìn)展,昆

3、明神康癲癇病醫(yī)院,兒童SE的定義,與成人定義一致 一次癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間大大超過了該型癲癇發(fā)作大多數(shù)患者發(fā)作的時(shí)間，或反復(fù)發(fā)作，在發(fā)作間期患者的意識狀態(tài)不能恢復(fù)到基線狀態(tài) (ILAE,2001)爭議 30min? 5min?兒童癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間常較成人更長,Key time periods in nautral history of seizure,Interval within which most seizure spontan

4、eously stop,operation Interval for intention of rescue therapy,,時(shí)間定義(治療目的，操作性),Time after onset of seizure (minutes),,0,5,15,30,時(shí)間定義(流行病學(xué)，病生理和預(yù)后目的),,兒童SE,兒童SE概述定義流行病學(xué)分類預(yù)后兒童SE的處理對SE兒童的診斷評估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級難治性S

5、E治療進(jìn)展,,兒童SE流行病學(xué),發(fā)病率10-58/100,000/year(1-19歲)31,600/year(7,300 to 41,600) (美國，18歲以下)1歲以下發(fā)病率更高135.2/100,000/year156/100,000/year癲癇患兒中SE的發(fā)生率9.1-27%成人發(fā)病率歐洲 CSE 3.6-6.6/100,000/year美國 41/100,000/year,,,Neurology. 201

6、0;74:636–642,144例兒童新發(fā)生的SE ,,兒童SE,兒童SE概述定義流行病學(xué)分類預(yù)后兒童SE的處理對SE兒童的診斷評估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級難治性SE治療進(jìn)展,,根據(jù)持續(xù)時(shí)間及治療反應(yīng)根據(jù)發(fā)作類型根據(jù)病因,SE的分類,,SE的分類,根據(jù)持續(xù)時(shí)間及治療反應(yīng)  Impending SE(early SE) >5min  

7、60;Established SE >30min    Refractory SE (RSE) 對二線治療無效，需全身麻醉治療  Super RSE 全身麻醉治療24小時(shí)仍不終止發(fā)作，其中包括減停麻醉藥過程中復(fù)發(fā) ,,,,,,,,,早期SE  5min,確定性SE  30min,難治性SE

8、 60-­120min,超級難治性SE,,SE隨時(shí)間的演變過程,Neurol Clin. 2012, 30 : 11–41,,SE的分類,根據(jù)發(fā)作類型 驚厥性SE Convulsive SE (CSE)    全面性Generalized CSE (GCSE)    局灶性 Focal CSE  非驚厥性SE N

9、on-convulsive SE (NCSE) 可以活動的患者 Ambulatory NCSE全面性 Generalized局灶性 Focal危重患兒 NCSE in critically ill children,,SE的分類,根據(jù)病因,Neurology. 2006; 67: 1542–1550,,兒童SE,兒童SE概述定義流行病學(xué)分類預(yù)后兒童SE的處理對SE兒童的診斷評估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及

10、超級難治性SE治療進(jìn)展,昆明神康癲癇病醫(yī)院,兒童SE的預(yù)后（CSE）,死亡近期死亡（SE后30天內(nèi)）3‐5%熱性驚厥SE (0.2%)急性癥狀性 CSE (12.5%‐16%)遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥繼發(fā)癲癇，認(rèn)知損害，行為異常，局灶神經(jīng)系統(tǒng)損害癲癇的風(fēng)險(xiǎn)：既往無癲癇病史的患兒，CSE之后發(fā)生癲癇的風(fēng)險(xiǎn)為30‐36%可能更主要取決于潛在病因SE復(fù)發(fā),,兒童SE的預(yù)后（CSE）,死亡遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥SE復(fù)發(fā)16%患兒在1

11、年內(nèi)復(fù)發(fā)另一項(xiàng)研究的復(fù)發(fā)率17%（2年內(nèi)）20%（4年內(nèi)）10% （10年后）本來就存在神經(jīng)系統(tǒng)異常的患兒更易復(fù)發(fā)（88%）特發(fā)性SE和熱性SE復(fù)發(fā)率分別為4%和3%,,下列對兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)的特點(diǎn)描述不正確的是( ) 兒童的發(fā)作持續(xù)時(shí)間較成人更長癲癇持續(xù)狀態(tài)根據(jù)持續(xù)時(shí)間和治療反應(yīng)進(jìn)行分類，持續(xù)時(shí)間>30min的為確定性SE癲癇持續(xù)狀態(tài)根據(jù)病因進(jìn)行分類，可分為驚厥性SE和非驚厥性S

12、E急性腦病及腦損傷可能誘發(fā)急性癥狀性SE，臨床上約占26%的比例,請您及時(shí)在iPad上做答，您可以直接點(diǎn)擊選項(xiàng)進(jìn)行選擇，答題完成后可查看正確答案，謝謝您的配合！,,兒童SE,兒童SE概述定義流行病學(xué)分類預(yù)后兒童SE的處理對SE兒童的診斷評估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級難治性SE治療進(jìn)展,,對兒童SE診斷評估的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(2093 children from 20 class III studies)

13、血培養(yǎng)、 腰穿AEDs血濃度毒物檢測遺傳代謝篩查EEGCT/MRI,,兒童SE診斷評估的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),血培養(yǎng)、 腰穿血培養(yǎng)陽性2.5%，CNS感染12.8%推薦 對于未懷疑CNS或全身感染的患兒無證據(jù)建議或否定常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)及腰穿（Level U）AEDs血濃度32%癲癇患兒存在血濃度低推薦 對于癲癇患兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行（Level B）毒物檢測遺傳代謝篩查EEGCT/MRI,,兒童SE診斷評估的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),血培

14、養(yǎng)、 腰穿AEDs血濃度毒物檢測陽性率3.6%遺傳代謝篩查陽性率4.2%推薦 對于其他臨床證據(jù)提示中毒或先天代謝缺陷可能，或原因不明的患兒，應(yīng)進(jìn)行毒物及遺傳代謝檢測（Level C)EEGCT/MRI,,兒童SE診斷評估的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),血培養(yǎng)、 腰穿AEDs血濃度毒物檢測遺傳代謝篩查EEG推薦 對于判斷SE兒童癲癇病灶輔助進(jìn)行病因?qū)ふ矣幸欢◣椭?，尤其對于懷疑NCSE者（Level C）CT/MRI8%可提示

15、病因推薦 臨床有指征或病因不明者，在病情穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行 (Level C）,Neurology. 2006,67:1542–1550,,兒童SE,兒童SE概述定義流行病學(xué)分類預(yù)后兒童SE的處理對SE兒童的診斷評估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級難治性SE治療進(jìn)展,,SE的藥物治療,院前治療 Out-­of-hospital managements 苯二氮卓類地西泮( 直腸）咪達(dá)唑侖（鼻腔、口腔、肌注

16、）,Semin Pediatr Neurol. 2010, 17:169‐175,,SE的院內(nèi)治療,,一線藥物,二線藥物,三線藥物,四線或其他治療,,SE的藥物治療,院內(nèi)治療 In-hospital managements一線治療 苯二氮卓類IV通路未建立地西泮 (DZP) 0.3‐0.5mg/kg 直腸咪達(dá)唑侖 (MDZ) 0.2mg/kg, 肌注、鼻腔、口腔IV通路已建立勞拉西泮 (LZP) 0.1mg/kg(最大5m

17、g) iv >1min地西泮(DZP) 0.2‐0.3mg/kg (最大10mg) iv給藥后觀察5min，如仍發(fā)作可重復(fù)一次40%患兒一線治療可終止發(fā)作,,SE的藥物治療,院內(nèi)治療 In-hospital managements二線治療苯妥英或磷苯妥英PHT 15­‐30 mg/kg (1mg/kg/min) (max 50mg/min)FosPHT 25‐30 mg PE/kg IV at 3mg PE

18、/kg/min (max150mgPE/min)MDZ+PHT可使89%SE終止發(fā)作注意：心血管不良反應(yīng)、監(jiān)測血藥濃度,,SE的藥物治療,In-hospital managements二線苯巴比妥20­‐30mg/kg IV at 2 mg/kg/min (max 60mg/min)新生兒常作為一線，兒童缺乏大樣本研究注意：鎮(zhèn)靜、低血壓、呼吸抑制丙戊酸20‐40 mg/kg at 5mg/kg/min (10

19、min以上）RSE終止率65%‐100%注意：懷疑遺傳代謝疾病患兒慎用左乙拉西坦40 mg/kg IV at 5mg/kg/min （15min)小樣本前瞻性研究表明對于RSE有效安全性較好,,SE的藥物治療,In-hospital managements三、四線治療(難治性SE)咪達(dá)唑侖戊巴比妥硫噴妥丙泊酚發(fā)作終止后維持至少24小時(shí)（EEG達(dá)到暴發(fā)抑制狀態(tài)）添加口服抗癲癇藥物（TPM，VPA，LEV，PB）（

20、費(fèi)城兒童醫(yī)院）,,SE的藥物治療,In-hospital managements三、四線治療(難治性SE)咪達(dá)唑侖劑量0.1-0.3mg/kg iv，繼之1-­10µg/kg/min(我院)0.2mg/kg負(fù)荷(max 10mg) over 2min，繼之0.1mg/kg/hr，可重復(fù)負(fù)荷量，最大2-­3mg/kg/hr(費(fèi)城兒童醫(yī)院)優(yōu)點(diǎn)抗癲癇效應(yīng)肯定，起效快 藥代動力學(xué)優(yōu)勢(適

21、合持續(xù)靜點(diǎn)，無蓄積)  缺點(diǎn)低血壓、心臟呼吸抑制  耐藥風(fēng)險(xiǎn)，Breakthrough of Szs >50%,,SE的藥物治療,In-hospital managements三、四線治療(難治性SE)戊巴比妥3-­5mg/kg負(fù)荷，繼之0.3-­3mg/kg/hr(費(fèi)城兒童醫(yī)院)  5mg/kg負(fù)荷，繼之5mg/kg.hr硫噴妥2-­3mg/

22、kg負(fù)荷，繼之3-­5mg/kg.hr 優(yōu)點(diǎn)抗癲癇效果強(qiáng)  臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)較長  可導(dǎo)致體溫降低  理論上可能具有腦保護(hù)作用缺點(diǎn)藥代動力學(xué)特點(diǎn)(0級動力學(xué)，蓄積，藥物相互作用)低血壓、心臟呼吸抑制、胰腺及肝毒性,,SE的藥物治療,In-hospital managements三、四線治療(難治性SE)丙泊酚2-­3mg/kg負(fù)荷，可重復(fù)1-

23、73;2mg/kg負(fù)荷量直至發(fā)作控制，繼之4-10mg/kg.hr (費(fèi)城兒童醫(yī)院)  1-­2mg/kg負(fù)荷，1-­7mg/kg.hr (如>48hr，48hr，尤其兒童，合用激素及兒茶酚時(shí))注射部位疼痛可誘發(fā)不自主動作(如肌陣攣),,丙泊酚輸注綜合征,,SE的藥物治療,In-hospital managements三、四線治療(難治性SE)咪達(dá)唑侖戊巴比妥硫噴妥丙泊酚發(fā)作終止后

24、維持至少24小時(shí)（EEG達(dá)到暴發(fā)抑制狀態(tài)）添加口服抗癲癇藥物（TPM，VPA，LEV，PB）（費(fèi)城）,,美國費(fèi)城兒童醫(yī)院CSE處理流程 2010,,,,,院外或無IV通道Midazolam（鼻腔/口腔/肌注）OR diazepam(直腸）,院內(nèi)勞拉西泮 IV推注， 觀察5min, 仍發(fā)作可重復(fù)1次給氧，呼吸道管理，血流動力學(xué)監(jiān)測，血液電解質(zhì)、血糖，心電圖,仍發(fā)作苯妥英（PHT）或磷苯妥英（FosPHT）ivgtt_<2

25、歲，VitB6 iv,血生化，凝血功能，AEDs濃度，毒物檢測，培養(yǎng)，頭顱影像學(xué)PHT濃度（結(jié)束后10min),維持氣道、呼吸、血流動力學(xué)、體溫、血糖病因?qū)W檢查,,,,美國費(fèi)城兒童醫(yī)院CSE處理流程 2010,如無臨床及EEG發(fā)作，麻醉藥緩慢減量(咪達(dá)唑侖每3小時(shí)0.05mg/kg/hr，EEG持續(xù)監(jiān)測至減停后24小時(shí)),仍發(fā)作PB/VPA/LEV 中可再換用另一種 ivgttOR 麻醉藥咪達(dá)挫侖 負(fù)荷量繼之ivgtt如無效或

26、不能耐受  戊巴比妥pentobarbital/異氟烷iso?urane/丙泊酚Propofol  考慮加用口服AEDs：TPM，VPA，LEV維持至少24小時(shí)，達(dá)到腦電廣泛暴發(fā)抑制,,仍發(fā)作 (RSE)苯巴比妥(PB)/丙戊酸(VPA)/左乙拉西坦(LEV) ivgtt,,如減量中復(fù)發(fā)或停藥后復(fù)發(fā)（Super RSE)  重新使用麻醉藥，再至少維持24小時(shí)  增加口服

27、AEDs,維持氣道、呼吸、血流動力學(xué)、體溫、血糖病因?qū)W檢查,,英國NICE兒童CSE處理流程(2011),,Ferlisi M, Shorvon S. Brain. 2012 Aug;135(Pt 8):2314-28,,超級難治性CSE占CSE10-15%  病因?qū)ふ壹爸委? 支持治療  其他治療  麻醉藥  AEDs添加  低溫 &#

28、160;MgSO4  VitB6   免疫治療  外科  KD  物理治療,Ferlisi M, Shorvon S. Brain. 2012 Aug;135(Pt 8):2314-28,難治性及超級難治性CSE的治療,,一線治療    麻醉藥  咪達(dá)唑侖、硫噴妥、戊巴比妥、丙泊酚  至

29、少維持無發(fā)作24-48hr,  緩慢減量，如復(fù)發(fā)則重復(fù)(周期性)  吸入麻醉：異氟烷iso?urane/地氟醚Des?urane(研究較少)在麻醉藥基礎(chǔ)上AEDs添加,難治性及超級難治性CSE的治療,,難治性及超級難治性CSE的治療,Ferlisi M, Shorvon S. Brain. 2012 Aug;135(Pt 8):2314-28,一線治療 麻醉藥  在麻醉藥基礎(chǔ)上AE

30、Ds添加 通過管飼 選藥原則 兩藥聯(lián)合  大劑量  避免頻繁換藥  相互作用少的藥物  PK特性好的藥物  肝腎毒性小的藥物  避免GABA能藥物 如：LEV、TPM、LCS、PGB,,難治性及超級難治性CSE的治療,二線治療 低溫 32-35度MgSO4 2-6g/hr(成人)，使血M

31、g3.5mmol/L   VitB6 180-300mg 免疫甲潑尼龍(試用1周)、IVIG、血漿置換 KD  外科手術(shù),,KD  個(gè)例報(bào)告(回顧性)  4例兒童+1例成人超級RSE(部分性發(fā)作伴泛化)，病毒性腦炎4:1，管飼,,KD  個(gè)例報(bào)告(回顧性)  發(fā)作減少>50%的時(shí)間為3-19天  K

32、D1個(gè)月：2例無發(fā)作，2例減少75%，1例90%  不良反應(yīng)：吸入性肺炎，胃食管返流，高甘油三酯血癥,,KD  個(gè)例報(bào)告(回顧性)9例FIRES(Fever Induced Refractory Epileptic Encephalopathy in School Age Children)7例有效,,難治性及超級難治性CSE的治療,Ferlisi M, Shorvon S. Brain. 2012

33、 Aug;135(Pt 8):2314-28,三線治療 迷走神經(jīng)刺激深部腦刺激電休克,,超級難治性CSE的治療,麻醉藥(包括氯胺酮)、抗癲癇藥、支持治療；積極尋找病因 ,無明確病因 ,明確病因,病因治療,IV  Mg(兒童試用VitB6),考慮糖皮質(zhì)激素+/-­IVIG+/­‐血漿置換,如有病灶考慮外科治療,考慮低溫治療,考慮生酮治療,其他治療,,,下列對兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療方案描

34、述不正確的是( ) 在院前治療和入院后IV通路尚未建立的情況下，均可直腸給予地西泮入院后IV通路建立的情況下，可給予勞拉西泮和地西泮治療苯巴比妥、左乙拉西坦、丙泊酚均可作為二線治療藥物若癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者經(jīng)治療控制發(fā)作后，在減量中復(fù)發(fā)或停藥后復(fù)發(fā)，應(yīng)重新使用麻醉藥，再至少維持24小時(shí),請您及時(shí)在iPad上做答，您可以直接點(diǎn)擊選項(xiàng)進(jìn)行選擇，答題完成后可查看正確答案，謝謝您的配合！,,病例介紹,,主

35、訴： 2小時(shí)內(nèi)連續(xù)全身性抽搐4次,現(xiàn)病史,患者： 男，12歲,患者于2小時(shí)前突然出現(xiàn)意識喪失，喚之不能應(yīng)答，抽搐表現(xiàn)為雙眼上翻，口吐白沫，雙上肢屈曲，雙下肢伸直，伴有小便失禁，無寒戰(zhàn)高熱，無摔傷，約持續(xù)20min抽搐緩解，喚之不能應(yīng)答。1.5h前再次出現(xiàn)上述癥狀，約持續(xù)20min緩解，仍意識不清，共發(fā)作4次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)時(shí)測血壓為150/80mmHg，未經(jīng)特殊診治而來我院，急診查頭顱CT示：平掃未見異常。為求進(jìn)一步診治收入神經(jīng)內(nèi)科

36、自發(fā)病以來，患者神志不清，暫未進(jìn)食，小便失禁，體重?zé)o明顯變化,,其他病史,既往史：既往有癲癇病史5年，服用苯妥英鈉控制尚可，近1年未發(fā)作，因服藥后出現(xiàn)齒齦增生、頭暈、視物不清，近一周未服用藥物，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無外傷史，無手術(shù)及輸血史，預(yù)防接種史不詳個(gè)人史：無煙、酒等不良嗜好家族史：否認(rèn)家族性遺傳疾病藥物及食物過敏史：無,,體格檢查,一般狀況：男性，12歲，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好生命體征：T 36.7℃， Bp 152/

37、83mmHg皮膚：無黃染、無水腫五官：頭部正常，無創(chuàng)傷頸部/淋巴結(jié)：頸軟，未觸及腫大淋巴結(jié)心臟：心率68次/分，律整，心臟各瓣膜聽診區(qū)聞及雜音胸部：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音腹部：腹軟，肝脾肋下未觸及神經(jīng)系統(tǒng)：神志不清，喚之不能應(yīng)答。雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，等大等圓，對光反射靈敏，眼球可活動，雙側(cè)額紋對稱，鼻唇溝無變淺，伸舌不合作。四肢可活動，四肢肌張力正常，雙側(cè)膝腱反射(++)。雙側(cè)巴氏征陰性。感覺檢查、共濟(jì)檢查不合

38、作，頸軟，雙側(cè)克氏征(-),,輔助檢查,血常規(guī)：WBC 6.2×109/L，NEUT% 70.8%，RBC 4.9×1012/L，HGB 140.0 (g/L)，PLT 158×109/L尿常規(guī)： 未見異常便常規(guī)：未見異常凝血常規(guī)：未見異常血生化：ALT 18.00U/L，AST 23.00U/L，BUN 5.40mmol/L，CREA 86.0μmol/L，Na+ 139mmol/L，K+ 4.4

39、9mmol/L隨機(jī)血糖：5.6mmol/L心電圖：竇性心律，正常心電圖頭顱CT平掃：未見異常腦電圖：左額及左中央導(dǎo)聯(lián)可見癲癇樣異常放電,,討論,請對該患者做出診斷，并說明可行的治療方案。,,初步診斷結(jié)果,癲癇持續(xù)狀態(tài),,,入院后立即給予患者地西泮注射液0.2mg/kg，緩慢靜脈推注10分鐘，觀察患者的發(fā)作情況及呼吸情況給藥5min后患者仍有發(fā)作，繼續(xù)給予地西泮注射液0.2mg/kg，緩慢靜脈推注10分鐘，觀察患者的發(fā)作情況及呼

40、吸情況患者未再發(fā)作，給予注射用丙戊酸鈉30mg/kg靜脈泵點(diǎn)，調(diào)整速度，靜滴10min以上，觀察患者的發(fā)作情況。急查隨機(jī)血糖，再行血、尿、便、凝血常規(guī)、生化全項(xiàng)檢查，了解患者一般情況，吸氧，鼻飼飲食，綜合心電監(jiān)護(hù)，給予甘油果糖氯化鈉注射液125ml，每天12h 1次靜脈滴注，減輕腦水腫。觀察病情變化,治療經(jīng)過,,,治療經(jīng)過(續(xù)),第6天患者病情平穩(wěn)，可以出院。囑其繼續(xù)口服抗癲癇藥物丙戊酸鈉片，并定期監(jiān)測肝、腎功能，定期復(fù)查腦電圖，避免