創(chuàng)傷后抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用專家共識(2016)

1、1創(chuàng)傷后抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用專家共識創(chuàng)傷后抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用專家共識中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會創(chuàng)傷感染學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會創(chuàng)傷學(xué)組通信作者：蔣建新，Email:hellojjx@DOI:103760cmajissn16710282201610002基金項(xiàng)目：國家科技支撐計(jì)劃（2012BAI11B01）；全軍醫(yī)學(xué)科技“十二五”重大項(xiàng)目（AWS14C003，AWS14C00107）ChineseExpertConsensusonAntibio

2、ticProphylaxisinTraumaTraumaInfectionAssociationChinesesocietyofTraumaticMedicineTraumaAssociationChineseSocietyofEmergencyMedicineCrespondingauth:JiangjiangxinEmail:hellojjx@Fundprogram:TheNationalKeyTechnologyP﹠DProgra

3、m(2012BAI11B01)；TheMilitaryKeyScience＆TechnologyPillarProgramduringthe12thFiveyearPlanPeriod(AWS14C003AWS14C00107)抗菌藥物的應(yīng)用包括預(yù)防性和治療性應(yīng)用，其中預(yù)防性應(yīng)用是預(yù)防特定病原菌所致或特定人群可能發(fā)生的感染，用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群［1313］。創(chuàng)傷后容易發(fā)生感染，抗菌藥物的使用是防治創(chuàng)傷感染的重

4、要措施之一。正確使用抗菌藥物，避免過度使用和使用不足，對于改善患者預(yù)后、減少并發(fā)癥、減輕社會和家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)、減少和延緩細(xì)菌耐藥的發(fā)生都具有重要意義［4848］。本共識主要針對非戰(zhàn)傷所致創(chuàng)傷抗菌藥的物預(yù)防性應(yīng)用，除小部分特殊損傷（動物咬傷）后的感染外，并不涉及創(chuàng)傷感染患者的抗菌藥物治療。１創(chuàng)傷后抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的原則⑴預(yù)防用藥的適應(yīng)證和抗菌藥物的選擇均應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則［1］。⑵創(chuàng)傷患者接受手術(shù)治療，Ⅰ類

5、切口一般不需要預(yù)防使用抗菌藥物（特殊患者除外），Ⅱ類、Ⅲ類切口需要預(yù)防性應(yīng)用，Ⅳ類切口則為治療性應(yīng)用。⑶對于開放性損傷患者，及時(shí)徹底的外科清創(chuàng)術(shù)比使用抗菌藥物更加重要。創(chuàng)傷患者手術(shù)中要注意嚴(yán)格的消毒滅菌技術(shù)、精細(xì)的操作、保溫等措施，也是預(yù)防術(shù)后感染的重要措施。④對于有指征的患者應(yīng)該盡快使用抗菌藥物，尤其是開放性損傷爭取在傷后３ｈ內(nèi)使用［911911］。⑸盡可能選用滿足需要的窄譜抗菌藥物，覆蓋創(chuàng)傷常見的污染細(xì)菌。如果存在多部位的損傷，應(yīng)該

6、考慮選擇覆蓋所有損傷部位重要污染菌的藥物，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌的感染。⑹選擇的抗菌藥物要采用恰當(dāng)?shù)慕o藥方式、劑量及途徑，以獲得最佳的藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)。⑺一般不主張局部使用抗菌藥物，但在燒傷創(chuàng)面、某些骨折部位感染預(yù)防時(shí)可使用特殊劑型的抗菌藥物［1212］。２皮膚軟組織損傷2.1預(yù)防性應(yīng)用指征對于手指或累及深部組織的較清潔的手部撕裂傷，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物并不能降低傷后感染發(fā)生率。但對于戰(zhàn)傷導(dǎo)致的皮膚軟組織損傷

7、，傷口污染常較明顯，抗菌藥物的使用似乎能夠有效降低感染的發(fā)生率［10111011，1313］。因此，對于皮膚軟組織損傷是否使用抗菌藥物，應(yīng)該結(jié)合致傷的因素、部位、范圍、傷口清潔程度、受傷至清創(chuàng)手術(shù)的時(shí)間間隔而綜合考慮［1011131510111315］。2.2藥物選擇清創(chuàng)時(shí)盡量應(yīng)用單一劑量、針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物，如果需要續(xù)用，一般不超過３ｄ［1111，13141314］?？蛇x用第一代頭孢菌素例如頭孢唑林靜脈給藥，對β內(nèi)酰胺類過敏

8、時(shí)可選用克林霉素或大環(huán)內(nèi)酯類藥物。一般不需要使用覆蓋革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥物，但農(nóng)業(yè)生產(chǎn)相關(guān)的損傷（各類皮膚切割傷、碾壓傷等）容易發(fā)生革蘭陰性菌甚至銅綠假單胞菌的感染，要選擇合適的藥物［9］。2.3破傷風(fēng)預(yù)防要詳細(xì)了解患者的病史和傷口類型，如果存在破傷風(fēng)免疫的指征，應(yīng)該及時(shí)使用（表１）［9］。預(yù)防破傷風(fēng)梭菌感染最關(guān)鍵的是重視傷口的徹底清創(chuàng)，防止形成厭氧微環(huán)境，并早期、足量使用破傷風(fēng)抗毒素。對于未接受破傷風(fēng)免疫、存在破傷風(fēng)高危因素而轉(zhuǎn)運(yùn)延

9、遲的患者，應(yīng)該考慮給予青霉素類抗菌藥物口服，有可能延緩破傷風(fēng)的臨床發(fā)作，這常用于對破傷風(fēng)類毒素過敏的患者［9］。抗菌藥物可選用青霉素3物預(yù)防肺炎［7］，除非患者合并或高度懷疑存在吸入性肺炎。５頜面部創(chuàng)傷5.1開放性眼球損傷開放性眼球損傷發(fā)生感染的后果非常嚴(yán)重，將導(dǎo)致不可逆的視力喪失，要及時(shí)使用抗菌藥物進(jìn)行防治。眼球貫通傷推薦全身使用左氧氟沙星0.5ｇ每日１次靜脈滴注或口服，同時(shí)局部加用左氧氟沙星滴眼液等，時(shí)間應(yīng)維持１周，或經(jīng)過眼科專家全

10、面評估后停用［25262526］。5.2頜面部骨折對于開放性的頜面部骨折，推薦圍手術(shù)期使用抗菌藥物［26282628］。青霉素類、頭孢菌素類及克林霉素為最常見的藥物，使用時(shí)間一般為３～５ｄ。對于閉合性頜面部骨折，不建議術(shù)后常規(guī)繼續(xù)使用抗菌藥物［27282728］。其中對下頜骨骨折建議繼續(xù)使用，但無須超過24ｈ；而對頜面部其他骨折，已有的證據(jù)還不足以支持使用［2727］。６胸部創(chuàng)傷膿胸是胸部創(chuàng)傷后期的常見并發(fā)癥，特別是放置胸管引流的患者。

11、膿胸的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果以金黃色葡萄球菌和鏈球菌較為常見，肺部感染則以革蘭陰性桿菌及其他混合菌感染常見。6.1閉合性胸部創(chuàng)傷對于閉合性胸部創(chuàng)傷行胸腔閉式引流的患者，預(yù)防性使用抗菌藥物能否減少肺炎或膿胸的發(fā)生率還存在爭議［29302930］。因此，是否需要使用抗菌藥物，要根據(jù)患者病情及治療經(jīng)驗(yàn)而定。6.2開放性胸腔損傷對于開放性胸腔損傷，如果沒有食道破裂，建議使用針對革蘭陽性球菌的抗菌藥物，使用時(shí)間一般不超過２ｄ。如果伴有食道損傷，應(yīng)加用抗厭氧

12、菌的藥物，也可單獨(dú)使用厄他培南或莫西沙星作為替代治療方案，但對持續(xù)應(yīng)用的時(shí)間還沒有定論［31323132］。７腹部創(chuàng)傷腹部創(chuàng)傷是否預(yù)防性使用抗菌藥物取決于損傷的類型、器官、手術(shù)治療與否等因素。開放性腹部損傷容易并發(fā)感染，尤其是合并空腔臟器損傷時(shí)即使沒有空腔臟器損傷，開放性腹部損傷的腹腔感染發(fā)生率也達(dá)到50％。腹腔感染主要源自胃腸的內(nèi)容物，病原菌包括各種腸桿菌屬和革蘭陰性厭氧菌。腹腔感染在結(jié)腸損傷后的發(fā)生率最高，胃損傷后的發(fā)生率較低［33

13、33］。7.1開放性腹部創(chuàng)傷對于開放性腹部創(chuàng)傷患者，至今還沒有隨機(jī)對照的研究證實(shí)預(yù)防性使用抗菌藥物的價(jià)值，已有的建議都是基于歷史傳統(tǒng)和專家的觀點(diǎn)［3434］。推薦術(shù)前單劑量使用覆蓋需氧菌和厭氧菌的廣譜抗菌藥物，選用頭霉素類，或第一、二代頭孢菌素聯(lián)合抗厭氧菌藥物。如果存在空腔臟器損傷，術(shù)后繼續(xù)使用抗菌藥物，通常不應(yīng)超過24ｈ，個(gè)別情況可延長至48ｈ。如果沒有空腔臟器損傷，則術(shù)后不必繼續(xù)用藥［3535］。7.2閉合性腹部創(chuàng)傷對于存在急性腹膜

14、炎的閉合性腹部創(chuàng)傷，及時(shí)診斷空腔臟器損傷和盡早手術(shù)是影響預(yù)后的關(guān)鍵，要盡可能縮短術(shù)前的時(shí)間［3636］。如果受傷后手術(shù)比較及時(shí)、微生物污染不嚴(yán)重，應(yīng)在手術(shù)后３ｄ內(nèi)停用抗菌藥物［3737］。有限的證據(jù)認(rèn)為，有空腔臟器損傷的閉合性腹部損傷，如果在傷后12ｈ內(nèi)手術(shù)，抗菌藥物使用持續(xù)１ｄ和５ｄ的效果相當(dāng)［7］。7.3注意事項(xiàng)對于腹部損傷合并進(jìn)行性失血的患者，抗菌藥物的劑量應(yīng)該追加至２倍或３倍，在每輸注10U紅細(xì)胞后要重復(fù)使用，直到?jīng)]有血液的繼續(xù)

15、丟失為止［3535］。８動物咬傷狗和貓是動物咬傷的主要原因，其中狗占85％～90％，貓占5％～10％［3838］。狗咬傷常見于四肢，兒童以頭頸部更為常見；貓咬傷多見于上肢，尤其以手部為多。有報(bào)告顯示，狗咬傷后感染的發(fā)生率為２％～20％［3939］，貓咬傷的感染率可達(dá)到前者的２倍［4040］。動物咬傷后感染的病原菌來自動物口腔，幾乎所有的傷口均可發(fā)現(xiàn)需氧菌，而厭氧菌見于40％的患者。常見的需氧菌有金黃色葡萄球菌、鏈球菌、二氧化碳嗜纖維菌、