中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的規(guī)范

1、2024/3/20,1,合理應(yīng)用抗菌藥物的原則與臨床管理辦法,PRINCIPLE OF THE UTILIZATION OF ANTIBACTERIAL IN DRUGS AND ADMINISTRATION MEASURE北京大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院-北京積水潭醫(yī)院衛(wèi)生部《中國(guó)國(guó)家處方集》《全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)》辦公室張石革 jst_zsg@sohu.com2012年5月29日-石家莊,2024/3/20,2,合理應(yīng)用

2、抗菌藥物的原則與臨床管理辦法,匯報(bào)提綱:1抗菌藥物概述2圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物遴選與時(shí)間3抗菌藥物臨床應(yīng)用若干問(wèn)題與原則4管理辦法的主要精神(84),,,,2024/3/20,3,抗菌藥物的概述,一、抗菌藥物(Antibacterial drugs)概述 抗菌藥物系指對(duì)細(xì)菌、真菌或分支桿菌的生長(zhǎng)和繁殖過(guò)程中產(chǎn)生具有殺滅和抑制作用的微生物產(chǎn)物，或使用化學(xué)方法對(duì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行修飾和改造的半合成的衍生物和全合成的仿制品。其具效價(jià)

3、和使用期限，對(duì)自然環(huán)境依據(jù)各藥的理化性質(zhì)具有特殊的限定。其來(lái)源包括天然、半合成和全合成產(chǎn)物。,2024/3/20,4,抗菌藥物的概述,抗菌藥物的回顧 眾所周知：1935年前人類(lèi)對(duì)付各種感染，包括哥倫布1474年發(fā)現(xiàn)新大陸巴哈馬帶回西班牙、印度、中國(guó)的梅毒(下疳、花柳病)治療，僅有依靠：(1)重金屬和金屬化合物：砒霜(砷)、輕粉(汞)、密陀憎(鉛)、次水楊酸鉍(鉍)、砷凡那明(606)、新砷凡那明(914)。(

4、2)染料：甲紫(龍膽紫)、依沙吖啶(利瓦諾)、亞甲藍(lán)。(3)植物藥：黃連、黃柏、大蒜、穿心蓮、魚(yú)腥草等。,2024/3/20,5,抗菌藥物的概述,抗菌藥物的回顧 20世紀(jì)的中、后期是抗菌藥物業(yè)績(jī)輝煌的歷史瞬間，從1935年德國(guó)藥師推出的百浪多息(Prontosil)-磺胺，到1941年英國(guó)微生物學(xué)者弗萊明在1928年發(fā)現(xiàn)并由錢(qián)恩合成的青霉素(Penicillin)應(yīng)用于臨床，成為抗梅毒治療的主藥，開(kāi)拓了現(xiàn)代抗微生物

5、化療的新紀(jì)元；此后，氨基糖苷類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、多肽類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)等抗菌藥物相繼上市，使有效地治療各種細(xì)菌感染的幻想成為可能，為人類(lèi)的繁衍生息作出杰出的貢獻(xiàn)。,2024/3/20,6,抗菌藥物的概述,抗菌藥物的回顧 抗菌藥物的問(wèn)世改變了人類(lèi)歷史，它賦予醫(yī)師治愈了梅毒、天花、麻疹、肺炎等傳染病。沒(méi)有抗菌藥物，許多活在今天的成年人，或許在嬰兒或青年時(shí)期就已夭折。沒(méi)有抗菌藥物，在1938后的15年里，100萬(wàn)人將死

6、于流感和肺炎；7萬(wàn)多母親將死于產(chǎn)褥熱；13萬(wàn)人將死于梅毒。20世紀(jì)50年代美國(guó)出版的《藥物的奇跡》指出：感謝抗生素！從1920年美國(guó)人平均壽命為54歲而到今天的75歲，在所延長(zhǎng)的21年的歲月里，首要?dú)w功于抗菌藥物。中國(guó)人亦是如此!,2024/3/20,7,抗菌藥物的概述,20世紀(jì)一次偶然，成就了一項(xiàng)偉大的發(fā)現(xiàn)。 1928年，英國(guó)微生物學(xué)家弗萊明在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)一驚人現(xiàn)象，被實(shí)驗(yàn)員忘紀(jì)清洗的培養(yǎng)金葡菌的瓊脂平皿上污染青霉菌，而青霉

7、菌生長(zhǎng)周?chē)慕鹌暇钩霈F(xiàn)一圈透明空白，發(fā)生溶菌現(xiàn)象，他隨手刮下一點(diǎn)青霉菌和金葡菌混合一起培養(yǎng)，結(jié)果金葡菌幾近殺滅，揭示了微生物間有相互拮抗的奧秘，即霉菌中有些物質(zhì)可抑制或溶解細(xì)菌生長(zhǎng)，開(kāi)創(chuàng)抗生素治療細(xì)菌等感染的新紀(jì)元。于是青霉素在1941年問(wèn)世；此后，氨糖苷、頭孢菌素、大環(huán)、四環(huán)素、多肽和氟喹諾酮類(lèi)等相繼上市，使有效地治療各種細(xì)菌感染的幻想成為可能，為人類(lèi)繁衍生息作出貢獻(xiàn)!,2024/3/20,8,抗菌藥物的概述,1928年9月15日,

8、弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素,這使他在全世界贏得了25個(gè)名譽(yù)學(xué)位、15個(gè)城市的榮譽(yù)市民稱(chēng)號(hào)及其他140多項(xiàng)榮譽(yù),其中包括諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。,2024/3/20,9,抗菌藥物的概述,青霉素作用于細(xì)胞膜，使大腸桿菌細(xì)胞壁膨脹,2024/3/20,10,抗菌藥物的概述,青霉素使大腸桿菌細(xì)胞壁過(guò)度膨脹-破裂,2024/3/20,11,抗菌藥物的概述,2024/3/20,12,抗菌藥物的概述,一、β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素 (一)青霉素類(lèi)抗生素：天然、半合成

9、青霉素 1941年 (二)頭孢菌素類(lèi)抗生素：第1、第2、第3、第4代頭孢菌素 1962年 (三)其他非典型β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素：1.頭霉素類(lèi)抗生素 1980年 2.碳頭孢烯抗生素 1970年 3.氧頭孢烯抗生素 1981

10、年 4.單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素 1984年 (四)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與其復(fù)方制劑 1978年二、氨糖苷類(lèi)抗生素 1949年三、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素 1952

11、年四、四環(huán)素類(lèi)抗生素 1948年五、林可霉素類(lèi)抗生素 1962年六 多肽類(lèi)抗生素：1糖肽類(lèi)；2.鏈肽類(lèi);3.環(huán)脂肽類(lèi) 1954年 七、酰胺醇類(lèi)抗生素和其他抗生素 1967年八、抗結(jié)核病藥

12、 1949年九、抗麻風(fēng)病藥 1943年十、氟喹諾酮類(lèi)化合物 1963年十一、磺胺藥 1935年十

13、二、硝基呋喃類(lèi)化合物,2024/3/20,13,抗菌藥物的概述,但60年后，自碳青霉烯抗生素的比阿培南(Biapenem)由美國(guó)Wyeth公司于2002年問(wèn)世 、環(huán)脂肽類(lèi)抗生素達(dá)托霉素(Deptomycin)由美國(guó)Cubist公司于2004年在美國(guó)上市；第3代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素賽紅霉素(Cethromycin)由美國(guó)Abbott公司于2004研制；第5代頭孢菌素的頭孢吡普(Ceftobiprole)由瑞士Basilea公司開(kāi)發(fā)；德國(guó)先靈葆

14、雅公司研制的第3代三唑類(lèi)抗真菌藥泊沙康唑(Posaconazole)于2005年在美國(guó)和歐盟上市后?？股氐难邪l(fā)速度越來(lái)越慢，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于上世紀(jì)80年代抗生素的頂峰時(shí)期?！昂罂股貢r(shí)代”已為時(shí)不遠(yuǎn)！,2024/3/20,14,抗菌藥物新藥量和死亡數(shù),,2024/3/20,15,抗菌藥物的概述,眾所周知,抗菌藥物是最被濫用的藥物之一，圍術(shù)期預(yù)防性用藥是重災(zāi)區(qū)。依據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)外住院患者使用抗菌藥物處方幾率為30％，美國(guó)為20％，我國(guó)達(dá)67％～8

15、0％。 近年來(lái)，部分醫(yī)師過(guò)分依賴(lài)抗生素來(lái)預(yù)防圍術(shù)期感染，甚至濫用，導(dǎo)致耐藥菌株越來(lái)越多，甚至多重耐藥。 迄今，幾乎沒(méi)有一種抗菌藥物能夠幸免！據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：耐紅霉素的金黃色葡萄球菌已超50％，耐頭孢菌素的菌株幾達(dá)40％，耐氟喹諾酮的菌株已達(dá)50％～75％，臨床分離的葡萄球菌對(duì)青霉素超過(guò)90%。 肖永紅.細(xì)菌耐藥：挑戰(zhàn)與對(duì)策[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師雜志，2011年，18(6):3.,抗菌藥物的概述,一項(xiàng)調(diào)研結(jié)果

16、2007年，衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對(duì)全國(guó)118所三甲醫(yī)院圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥情況調(diào)研，結(jié)果嚴(yán)重不合理★ 3557例手術(shù)，預(yù)防用藥平均總天數(shù)：1類(lèi)切口7.4d；2類(lèi)切口7.6d；3類(lèi)切口10.5d?！?類(lèi)切口預(yù)防性用藥集中在3代頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)、頭孢菌素+β內(nèi)酰酶抑制劑、2代頭孢菌素、硝基咪唑類(lèi)等；選擇1代頭孢菌素的病例僅為15.9%。 崔德健，黎占良.抗菌藥物合理應(yīng)用專(zhuān)家圓桌會(huì)議記要[

17、J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析雜志,2010年,10(3)：194.,2024/3/20,16,抗菌藥物的概述,★56.6%手術(shù)選擇聯(lián)合用藥，抗生素+甲硝唑(多為無(wú)指征聯(lián)合，僅涉及口腔、下消化道、陰道術(shù)+抗厭氧菌藥甲硝唑）?！?7.4%病例在術(shù)前用藥，平均用藥1.7～2.4d?！飪H30.4%病例在術(shù)前2h內(nèi)開(kāi)始用藥?！镉?9.2%病例在術(shù)前應(yīng)用氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物。崔德健，黎占良.抗菌藥物合理應(yīng)用專(zhuān)家圓桌會(huì)議記要[J].中國(guó)醫(yī)院

18、用藥評(píng)價(jià)與分析雜志,2010年,10(3)：194.,2024/3/20,17,2024/3/20,18,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問(wèn)題,抗菌藥物臨床應(yīng)用若干問(wèn)題需要思考:1.感染預(yù)防用藥與治療用藥的區(qū)別(圍術(shù)期)2.細(xì)菌耐藥性與對(duì)策3.抗菌藥物與酶的相關(guān)性4.有關(guān)抗菌藥物類(lèi)型的給藥時(shí)間5.抗菌藥物的科學(xué)管理與應(yīng)用 (1)降階梯治療；(2)序貫治療；(3)聯(lián)合治療。,2024/3/20,19,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問(wèn)題,二、圍術(shù)期預(yù)防

19、性與治療用藥 案例1：北京一創(chuàng)傷、燒傷卓著的綜合醫(yī)院脊柱骨科為一老人實(shí)施腰椎間盤(pán)突出矯正術(shù)，為預(yù)防感染術(shù)前3d靜滴頭孢哌酮/舒巴坦(鈴蘭欣)3g, bid，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用13d(曾出現(xiàn)腹瀉先兆)，發(fā)生嚴(yán)重球、桿菌失調(diào)，抗生素相關(guān)性腹瀉(ADD)而死，分析為大量、長(zhǎng)期濫用抗生素而引起。由于無(wú)法舉證預(yù)防感染應(yīng)用大量、長(zhǎng)期、超廣譜抗生素證據(jù)，敗訴被索賠。 AAD發(fā)病率因人群及抗生素差異而不同，一般在5%～25%,抗菌藥臨床應(yīng)用若干

20、問(wèn)題,AAD病理機(jī)制:(1)抗生素造成腸道菌群失調(diào)，使腸道生理性細(xì)菌明顯減少，多糖發(fā)酵成短鏈脂肪酸減少，未經(jīng)發(fā)酵的多糖、有機(jī)酸、陽(yáng)離子滯留腸道引起滲透性腹瀉。(2)直接損傷腸黏膜，腸上皮纖毛萎縮及細(xì)胞內(nèi)酶活性降低，或與腸內(nèi)膽汁結(jié)合使脂肪吸收減少，導(dǎo)致吸收障礙性腹瀉。(3)抑制腸道正常菌群，使主要致病菌艱難梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生腸毒素(毒素A)和細(xì)胞毒素(毒素B)，毒素A破壞黏膜上皮細(xì)胞的cAMP系統(tǒng)使水鹽分泌增加導(dǎo)致分泌性腹瀉，毒素B直

21、接損傷腸壁細(xì)胞，引起炎癥、腹瀉(4)某些抗生素如紅霉素是胃動(dòng)素受體的激動(dòng)劑，可刺激胃竇和十二指腸收縮，引起腸蠕動(dòng)改變，導(dǎo)致腹瀉、腸痙攣。氨基糖苷類(lèi)、多粘菌素、四環(huán)素、新霉素、桿菌肽等抗生素可直接引起腸黏膜損害、腸上皮纖毛萎縮、細(xì)胞內(nèi)酶活性降低，導(dǎo)致吸收不良性腹瀉。,2024/3/20,20,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問(wèn)題,研究顯示：第3代頭孢菌素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與2代頭孢比較有顯著性差異。應(yīng)用抗生素級(jí)別越高，AAD出現(xiàn)時(shí)間越早。為老年人選

22、用抗生素：：①依據(jù)感染，能應(yīng)用窄譜低級(jí)盡量不用限制性、超廣譜；②能不加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑盡量不加；③能單一用藥盡量不聯(lián)合用藥；④在用藥4～5天后注意大便性狀，必要時(shí)做便球/桿比例、大便涂片查找真菌。 AAD發(fā)生后抗真菌治療以口服足療程為主，但真菌腸炎同時(shí)合并尿路真菌感染者，建議靜滴治療。較長(zhǎng)程用藥或聯(lián)合用藥時(shí)，如泌尿或膽系感染、甚至混合感染，可同服腸道益生菌，利于腸黏膜屏障修復(fù)，保證腸道菌群的平衡，延遲或減少AAD的發(fā)生。

23、 段京莉，孫忠實(shí).抗感染藥合理用藥專(zhuān)家圓桌會(huì)議紀(jì)要[M].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析雜志,2007,7(2)：81.,2024/3/20,21,2024/3/20,22,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問(wèn)題,預(yù)防性用藥的意義—分水嶺 預(yù)防性用藥與治療用藥的概念截然不同！預(yù)防性用藥是在感染尚未發(fā)生之前開(kāi)始用藥，主要因?yàn)榛颊呔哂袑⒔?jīng)感染的高危因素(如手術(shù)、創(chuàng)傷、分娩、侵襲性操作)的經(jīng)歷，要有明確的時(shí)間性和目標(biāo)性。預(yù)防手術(shù)所致的感染，應(yīng)強(qiáng)調(diào)在手術(shù)操作時(shí)

24、人體組織中的抗生素濃度保持在有效殺菌水平，術(shù)后則應(yīng)盡快停用。長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用預(yù)防性抗生素不但失去了預(yù)防的意義，且還有可能誘發(fā)耐藥、更為嚴(yán)重的難治性感染的可能(二重感染-口腔、腸道、肺部、陰道)，甚至死亡！,2024/3/20,23,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問(wèn)題,嚴(yán)格控制圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物指證！對(duì)預(yù)期感染率在5％以上或一旦發(fā)生感染其后果嚴(yán)重的病例擇時(shí)應(yīng)用抗生素。美國(guó)指南和我國(guó)抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則對(duì)預(yù)防性用藥明確規(guī)定：(1)手術(shù)野有否污染或污染

25、可能；(2)分娩期新生兒B族鏈球菌感染的預(yù)防；(3)脾切除后菌血癥的預(yù)防；(4)有基礎(chǔ)心臟病者細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的預(yù)防；(5)血液病及免疫缺陷者感染的預(yù)防等。 目前在預(yù)防用藥中存在許多問(wèn)題：如選藥不當(dāng)、給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)、療程過(guò)長(zhǎng)、預(yù)防與治療概念混淆等。,2024/3/20,24,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問(wèn)題,1、分清手術(shù)類(lèi)別和選藥 (1)一類(lèi)手術(shù)(無(wú)菌):一般不推薦應(yīng)用!但對(duì)創(chuàng)面大，一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重；有人造物遺留病例如心臟人工瓣膜、

26、血管搭橋、關(guān)節(jié)置換術(shù)、頭顱、眼內(nèi)手術(shù)、永久性心臟起博器放置；高齡或免疫缺陷者等高危人群 (2)二類(lèi)手術(shù)(無(wú)菌-污染)：空腔臟器術(shù)，如消化道、肺、支氣管、氣管、泌尿生殖道術(shù)； (3)三類(lèi)手術(shù)(污染和感染):如腸道手術(shù)、嚴(yán)重的組織損傷及污染的創(chuàng)傷手術(shù)；大面積燒傷；器官移植術(shù)；特殊情況有引發(fā)感染可能性的病例，如糖尿病、粒細(xì)胞減少、接受腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和抗腫瘤藥治療者。而術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切

27、除術(shù)屬于抗菌藥物治療性應(yīng)用。 許恒忠.我院外科系統(tǒng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析雜志,2008，8(2)：94..,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問(wèn)題,1、分清手術(shù)類(lèi)別和感染菌株(1)心臟、頭頸、胸腹、四肢：金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌—頭孢唑林、頭孢拉定(2)腹腔、盆腔、空腔臟器：大腸桿菌、腸桿菌(產(chǎn)氣桿菌、陰溝桿菌)、肺炎克雷白桿菌—頭孢呋辛(3)食管、下消化道(膽、

28、闌尾、結(jié)直腸)：厭氧菌(脆弱類(lèi)桿菌、梭狀芽孢)、革蘭陰性菌—頭孢呋辛、頭孢噻肟+硝基咪唑(4)泌尿道：革蘭陰性菌—頭孢唑林、頭孢呋辛(5)婦產(chǎn)生殖：革蘭陰性菌、腸球菌、B族鏈球菌、厭氧菌—頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟+硝基咪唑?qū)η嗝顾睾皖^孢菌素過(guò)敏者，針對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌可選克林霉素，針對(duì)桿菌可用氨曲南，或兩者聯(lián)合使用。,2024/3/20,25,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問(wèn)題,2、分清抗菌藥物的抗菌譜-抗菌譜和活性不同(1)一代頭孢:?-

29、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌、大腸桿菌、克雷白桿菌和奇異變形桿菌；(2)二代頭孢:對(duì)革蘭陰性桿菌作用優(yōu)異，抗菌譜有所擴(kuò)大，抗酶性能強(qiáng)，敏感菌包括大腸桿菌、腸桿菌、奇異變形桿菌、奈瑟菌等；(3)三代頭孢:抗陽(yáng)性球菌作用弱，普遍低于第1代，對(duì)陰性菌更優(yōu)越，耐酶性強(qiáng)，對(duì)1、2代頭孢耐藥的陰性菌株常有效，尤其對(duì)銅綠假單胞菌、沙雷桿菌、不動(dòng)桿菌、消化球菌、部分脆弱擬桿菌。張石革.熱點(diǎn)關(guān)注-抗菌藥物臨床應(yīng)用亟待整頓[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)

30、價(jià)與分析雜志,2001,11(8)：673. .,2024/3/20,26,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問(wèn)題,表3.各類(lèi)手術(shù)最易感染病原菌及預(yù)防性用藥選擇—————————————————————————————————————————手術(shù)種類(lèi) 最易引起感染病原菌 用藥選擇—————————————————————————————————————————心臟手術(shù) 金葡、凝固酶陰性葡萄菌

31、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋辛神經(jīng)外科手術(shù) 金葡、凝固酶陰性葡萄菌 頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋辛血管、乳房、頭頸外科 金葡、凝固酶陰性葡萄菌 頭孢唑林、頭孢拉定經(jīng)口咽黏膜切口手術(shù) 金葡、鏈球菌、厭氧菌(消化鏈球菌) 頭孢唑林、頭孢拉定+甲硝唑植入和假體手術(shù) 金葡、凝固酶陰性葡萄菌 頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋辛矯形外科手術(shù) 金葡、凝固酶陰性、

32、陰性桿菌 頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋辛胸外科手術(shù) 金葡、肺炎、凝固酶陰性、陰性桿菌 頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋辛腹部外科及疝 金葡、凝固酶陰性葡萄菌 頭孢唑林、頭孢拉定胃、十二指腸手術(shù) 陰性菌、鏈球、口咽厭氧菌(消化鏈球菌) 頭孢呋辛、頭孢美唑膽道手術(shù) 陰性菌、厭氧菌(脆弱類(lèi)桿菌) 頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢呋辛闌尾手術(shù)

33、 陰性菌、厭氧菌(脆弱類(lèi)桿菌) 頭孢呋辛或頭孢哌酮+甲硝唑結(jié)腸、直腸手術(shù) 陰性菌、厭氧菌(脆弱類(lèi)桿菌) 頭孢呋辛、噻肟或頭孢哌酮+甲硝唑泌尿外科手術(shù) 陰性菌 頭孢唑林、頭孢呋辛婦產(chǎn)科手術(shù) 陰性菌、腸球菌、B族鏈球、厭氧菌

34、 頭孢呋辛、噻肟或頭孢曲松+甲硝唑—————————————————————————————————————————,2024/3/20,27,2024/3/20,28,抗菌藥物臨床應(yīng)用若干問(wèn)題,圍術(shù)期也稱(chēng)手術(shù)全期(術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后)，指迎接患者進(jìn)入外科病房，確定手術(shù)治療起到術(shù)后痊愈。根據(jù)時(shí)間不同分為:,2024/3/20,29,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問(wèn)題,3、針對(duì)菌群和保證感染組織的藥物濃度 鑒于組織屏障、脂溶性

35、、藥物性質(zhì)等因素，有些組織不易被抗菌藥物所穿透，選藥時(shí)應(yīng)予注意。顱腦外科感染可選青霉素和頭孢菌素類(lèi)、氨曲南、亞胺培南、美羅培南；骨組織感染可選克林霉素、頭孢拉定、頭孢呋辛；矯形外科(螺釘、鋼板、金屬環(huán)節(jié)植入)手術(shù)，宜選頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋 辛； 前列腺部位手術(shù)選擇脂溶性強(qiáng)的抗菌藥物陳瑞玲，趙志剛，王孝蓉.抗菌藥物在圍術(shù)期的應(yīng)用分析[J].中國(guó)藥房雜志,2008，19(8)：573.,2024/3/20,30,抗菌

36、藥臨床應(yīng)用若干問(wèn)題,(1)一般尿液中濃度較高的藥物：青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)(頭孢哌酮外)、頭霉素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、多黏菌素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、硝基呋喃類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、磺胺類(lèi)、氨曲南、亞胺培南、萬(wàn)古霉素(2)堿性尿液中抗菌活性增強(qiáng)的藥物:氨基糖苷類(lèi)、紅霉素類(lèi)、多黏菌素(抗大腸桿菌)、林可霉素、磺胺類(lèi)、利福平、氯霉素(抗革蘭陰性菌)(3)酸性尿液中抗菌活性增強(qiáng)的藥物:青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、呋喃妥因、氟喹諾酮類(lèi)、氯霉素(抗革蘭陽(yáng)性菌)、四環(huán)素、多

37、黏菌素(抗銅綠假單胞菌)、甲氧芐啶,2024/3/20,31,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問(wèn)題,(2)腦脊髓液濃度較高的藥物： 氯霉素、美洛西林、拉氧頭孢、磷霉素、磺胺嘧啶、磺胺甲嘧啶/甲氧芐啶、甲硝唑、利福平、乙胺丁醇 炎癥時(shí)濃度較高的藥物:青霉素、甲氧西林、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、頭孢孟多、頭孢呋辛、頭孢拉定、頭孢西丁、頭孢曲松、頭孢他定、氨曲南、亞胺培南、卡那霉素、環(huán)丙沙星、培氟沙星、萬(wàn)古霉素,2024/3/20,32,

38、抗菌藥臨床應(yīng)用若干問(wèn)題,(3)骨、乳汁、前列腺組織濃度較高的藥物:(1)骨組織中：林可霉素、克林霉素、頭孢替安、頭孢拉定、頭孢呋辛、磷霉素、夫地西酸、環(huán)丙沙星(2)前列腺組織中:紅霉素、四環(huán)素、多西環(huán)素、甲砜霉素、氟喹諾酮類(lèi)、利福平、甲氧芐啶、頭孢西丁、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢呋辛(3)乳汁中:氨芐西林、羧芐西林、氨基糖苷類(lèi)、氯霉素、克林霉素、紅霉素、四環(huán)素、磺胺類(lèi)、異煙肼、甲硝唑,2024/3/20,33,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問(wèn)題

39、,表4. 膽汁中藥物濃度較高的抗菌藥物—————————————————————————————————————————————————抗菌藥物名稱(chēng) 膽汁高于血漿濃度的倍數(shù)————————————————————————————————————————————————— 氨芐西林 1～2 美洛西林

40、 10 萘夫西林 10 哌拉西林 10～15 頭孢孟多 3～4 頭孢唑林

41、 3 頭孢雷特 2.7 頭孢西丁 2.8 頭孢哌酮 8～12 頭孢甲肟

42、 2.5 ～3 頭孢曲松 10 氨曲南 1 ～2 多西環(huán)素 10～20 紅霉素

43、 8 ～25 克林霉素 2.5 ～3 利福平 100 環(huán)丙沙星 8————————————————————————————————————————————————

44、,2024/3/20,34,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問(wèn)題,4、選擇適宜的給藥途徑和時(shí)間 圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素，必須選擇殺菌劑，以靜脈滴注給藥，以保證在短時(shí)間內(nèi)盡快達(dá)到血漿峰濃度，保證手術(shù)部位有足夠的血藥濃度，給藥時(shí)間應(yīng)在術(shù)前0.5～2h(刀碰皮)?？股仨氃诩?xì)菌污染前已在組織內(nèi)有一定殺菌血漿峰濃度，才能有效地預(yù)防感染。手術(shù)結(jié)束后給藥，此時(shí)細(xì)菌已侵入組織并可能開(kāi)始繁殖。手術(shù)時(shí)間超過(guò)抗生素的血漿半衰期，術(shù)中應(yīng)加用。

45、術(shù)后預(yù)防性抗生素的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，盡可能縮短，要求能覆蓋感染期，因而有時(shí)(超過(guò)3h、出血量≥3000ml)需重復(fù)給藥。,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問(wèn)題,4、選擇適宜的給藥途徑和時(shí)間-起始時(shí)間 預(yù)防性應(yīng)用抗生素主要品種的血漿達(dá)峰時(shí)間均較迅速，時(shí)間按分鐘計(jì)，靜脈滴注給藥多數(shù)藥品為5～10min，所有藥品均不超過(guò)20min，在稀釋于溶劑中30min內(nèi)滴入，可在30min左右達(dá)到血漿峰濃度，等待手術(shù)切開(kāi)后細(xì)菌的侵入。因此，給藥時(shí)間不宜過(guò)早，主要緣

46、于：①切勿無(wú)的放失；②與細(xì)菌侵入時(shí)間同步，達(dá)到最佳殺菌效果；③避免血漿濃度由于半衰期過(guò)早衰落;④萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古或克林霉素應(yīng)在術(shù)前2h給藥。,2024/3/20,35,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問(wèn)題,表4.圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)(1g，靜脈滴注)—————————————————————————————————————藥物 生物利 血漿達(dá)峰 血漿峰濃 尿液峰濃 血漿半 血漿結(jié) 維持 排泄 用度

47、(%) 時(shí)間(min) 度(μg/ml)度(μg/ml)衰期(h) 合率(%) 時(shí)間(h) ——————————————————————————————————-——頭孢唑林 99 20(60) 106 1000 1.8～2.3 80～85 6～8 尿液頭孢拉定 99 5 86 1600 1.5 6～20 3～4 尿液、膽

48、汁頭孢呋辛 98 15 32.1 1300 1.3 33～50 5～8 尿液、膽汁頭孢曲松 98 15 150 800 6～8 90～95 8～12 尿液、膽汁頭孢噻肟 95 30 120 1000 1.0 30～45 3～4 尿液、膽汁頭孢哌酮 98

49、 5～10 178 600 2～2.3 70～94 5～8 尿液、膽汁頭孢米諾 99 5～10 50～100 1200 2～2.5 - 5～8 尿液、膽汁美羅培南 98 5～10 23～49 1300 1.1 2～13 5～8 尿液、膽汁氨曲南 100 5 125

50、～130 - 1.4～2.2 56～60 6 尿液、糞便克林霉素(0.3g)99 10 14～15 - 3 92～94 6～8 糞便、尿液 萬(wàn)古霉素 99 5～10 25～50 100 4～11 30～60 6～8 尿液、膽汁甲硝唑 90～100 15 25 500

51、 8 10～20 8～9 尿液、膽汁替硝唑 90 15 32.1 300 1.3 10～12 5～8 尿液、膽汁——————————————————————————————————————————,2024/3/20,36,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問(wèn)題,4.圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的給藥時(shí)間與感染預(yù)防性應(yīng)用抗生素時(shí)間：(1)手術(shù)早期-術(shù)前2～24h

52、;(2)術(shù)前-切開(kāi)前0.5～2h;(3)術(shù)中-切開(kāi)后3h內(nèi);(4)術(shù)后-切開(kāi)后3～24h表5.給藥時(shí)間與感染的關(guān)系(n=2847) ————————————————————————————————時(shí)間 應(yīng)用例數(shù) 感染例數(shù) 感染率% 相對(duì)危險(xiǎn)(95%可置信限) ————————————————————————————————術(shù)早 369 14 3.8

53、6.7 (2.9～14.7)術(shù)前 1708 10 0.006 0術(shù)中 282 4 0.15 2.4 (0.9～7.9)術(shù)后 448 16 3.3 5.8 (2.9～ 12.3)—————————————————————————————————,2024/3/2

54、0,37,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問(wèn)題,4、選擇適宜的給藥途徑和時(shí)間-持續(xù)時(shí)間 目前，雖不能對(duì)每種手術(shù)的感染危險(xiǎn)期作出絕答，但某些手術(shù)的感染危險(xiǎn)期已被證實(shí)：如陰道手術(shù)4～6h，右半結(jié)腸手術(shù)12h，左半結(jié)腸術(shù)為24h。術(shù)后用藥的持續(xù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，盡可能縮短，要求能覆蓋感染期，因而有時(shí)需重復(fù)給藥?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4h，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48h。故認(rèn)為術(shù)后48h未發(fā)

55、生感染再繼續(xù)使用抗菌藥物已屬毫無(wú)必要！,2024/3/20,38,2024/3/20,39,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問(wèn)題,表5 抗生素用藥時(shí)間與術(shù)后感染情況————————————————————————給藥時(shí)間 例數(shù) 感染例次 感染比例％————————————————————————術(shù)前0.5～1h 54 1 1.85術(shù)中給藥 194 5

56、 2.58術(shù)后當(dāng)日 397 47 11.84————————————————————————張石革，王愛(ài)霞.抗菌藥物合理應(yīng)用專(zhuān)家圓桌會(huì)議[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析雜志,2006，6(6)：294.,2024/3/20,40,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問(wèn)題,4、預(yù)防性應(yīng)用抗生素的持續(xù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)！ 術(shù)后延長(zhǎng)用藥時(shí)間，可明顯改變感染菌對(duì)抗生素的敏感度，導(dǎo)致急性耐藥

57、菌株產(chǎn)生。因此，在無(wú)特殊情況下，一般術(shù)后使用1～2d即達(dá)預(yù)防效果。避免毫無(wú)理由延長(zhǎng)術(shù)前、術(shù)后用藥時(shí)間，以減少細(xì)菌耐藥性。表6 抗生素用藥的天數(shù)與術(shù)后感染情況————————————————————————————————用藥天數(shù) 例數(shù) 感染例次 感染率(%)————————————————————————————————1～4 116 2 1.725～1

58、0 193 11 5.77～10 336 40 11.92　 —————————————————————————————+———,2024/3/20,41,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問(wèn)題,5、重視外科手術(shù)的質(zhì)量管理 部分醫(yī)師對(duì)預(yù)防用藥指征缺乏全面認(rèn)識(shí)，把“抗感染法寶全部壓在用藥上”，過(guò)分依賴(lài)抗菌藥物的防治作用而忽略必需

59、的外科處理，如手術(shù)切口、手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)技能、麻醉、換藥技能等手術(shù)的質(zhì)量管理。 主動(dòng)尋找感染可能發(fā)生的原因，改進(jìn)手術(shù)操作及術(shù)后護(hù)理質(zhì)量，降低手術(shù)感染率(控制吸煙-3倍、控制血糖、減少插管、侵襲性操作、嚴(yán)格消毒制度、控制院內(nèi)感染)。,2024/3/20,42,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問(wèn)題,表7 手術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)的感染率———————————————————————————危險(xiǎn)等級(jí)(分) 手術(shù)例數(shù) 感染例數(shù) 感染率(%)———

60、———————————————————————— 0 465 3 0.65 1 701 15 2.14 2 1108 39 3.52 3 653 37 5.67 4　

61、 92 25 27.17———————————————————————————王燕，張有英，安麗莎.外科手術(shù)醫(yī)師切口感染專(zhuān)率監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)醫(yī)院用藥與評(píng)價(jià)與分析雜志,2007，7(4)：316.,2024/3/20,43,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問(wèn)題,表8 抗菌藥物應(yīng)用合理的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)—————————————————————————————————————————————項(xiàng)目

62、 評(píng)價(jià)具體指標(biāo)—————————————————————————————————————————————適應(yīng)證 有 　　 無(wú)術(shù)前初次給藥時(shí)間 術(shù)前(切皮)2h 　　術(shù)前(切皮)大于2h或不用藥、術(shù)后用藥術(shù)中追加用藥　　手術(shù)大于３h 　　　　

63、　　手術(shù)大于3h未追加用藥術(shù)后用藥時(shí)間　　１類(lèi)切口用藥24h停藥　　 時(shí)間大于＞24h　　　　　　　?。差?lèi)切口用藥48h停藥 時(shí)間大于＞48h　　　　　　　?。愁?lèi)切口用藥3 ～ 7d 時(shí)間＞7d　　聯(lián)合用藥　　　　有指征，有協(xié)同作用　　　無(wú)指征，無(wú)協(xié)同作用，拮抗或有毒性藥物選擇 正確 　　　 不正確給

64、藥途徑 正確 　　　 不正確用法用量　　　　正確　　　　　　　　　　不正確溶媒與體積　　　正確適宜　　　　　　　　不正確　　　　　禁忌證　　　　　無(wú)　　　　　　　　　　　有　　更換藥物　　　　有依據(jù)　　　　　　　　　無(wú)依據(jù)—————————————————————————————————————————————— 浦錫娟，林小魯，羅玉榮.1

65、類(lèi)切口圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用調(diào)查[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析雜志，2010，10(4)：310..,2024/3/20,44,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問(wèn)題,三、細(xì)菌耐藥性 耐藥性系指細(xì)菌對(duì)抗菌藥物、寄生蟲(chóng)對(duì)化療藥作用產(chǎn)生耐受和對(duì)抗性。據(jù)WHO《2007年世界衛(wèi)生報(bào)告》指出，耐藥是未來(lái)威脅人類(lèi)健康六大嚴(yán)峻問(wèn)題之一，成為嚴(yán)重公共危機(jī),成為人類(lèi)與病原微生物抗?fàn)幹兄苿俚慕裹c(diǎn)！ (1)天然性耐藥：抗生素缺乏抗菌譜外的內(nèi)在抗菌

66、活性，稱(chēng)為天然耐藥性，如銅綠假單胞菌從不對(duì)氯霉素敏感；肺炎鏈球菌株有25％以上對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)自然耐藥。 (2)獲得性耐藥：某些類(lèi)別抗生素與抗生素的耐藥性存在一定的關(guān)系。當(dāng)然，每一類(lèi)抗生素均可引起耐藥性(藥物的特異性)，但不是抗生素的普遍現(xiàn)象。,2024/3/20,45,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問(wèn)題,1.抗菌藥物耐藥性的其他因素    目前，不僅醫(yī)學(xué)上應(yīng)用抗菌藥物，農(nóng)業(yè)、畜牧業(yè)、漁業(yè)和其他行業(yè)也在應(yīng)用，部分是

67、治療但絕大部分是預(yù)防感染和促進(jìn)養(yǎng)殖物生長(zhǎng)。 抗生素常用來(lái)作為牲口的飼料添加劑。應(yīng)用抗生素喂養(yǎng)禽畜也可防止感染發(fā)生。然而，幾乎沒(méi)有循證說(shuō)明應(yīng)用抗生素喂養(yǎng)能減少禽畜感染的發(fā)生率，但卻已明確證明，可造成對(duì)抗菌藥物的嚴(yán)重耐藥性。正是由于這一原因，由動(dòng)物產(chǎn)品引發(fā)的耐藥性最終可能釀成全球性耐藥性問(wèn)題。有鑒于此，應(yīng)盡快杜絕把抗生素用作預(yù)防牲畜感染和飼料添加劑。,2024/3/20,46,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問(wèn)題,據(jù)統(tǒng)計(jì)：我國(guó)每年消耗20萬(wàn)噸

68、抗菌藥物，人均140g，按人日消耗1g計(jì)，那么我們每個(gè)人不管生病與否，每年相當(dāng)于有140天都在吃抗生素，所以要注意動(dòng)物源和食源性耐藥。我國(guó)水源的抗生素基線(xiàn)水平已超標(biāo)！ 此外，人體內(nèi)攝入含抗生素的肉類(lèi)(雞、鴨、魚(yú))，進(jìn)入體內(nèi)釋放抗生素使腸腔內(nèi)細(xì)菌，不斷因抗生素的刺激產(chǎn)生耐藥性。由于我們單獨(dú)把大量如青霉素等提取出來(lái)，使細(xì)菌在環(huán)境中的壓力增大，從而使耐藥性機(jī)制的產(chǎn)生非常迅速且種類(lèi)繁多，耐藥機(jī)制產(chǎn)生速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)新抗生素問(wèn)世速度。很多抗

69、生素在上市時(shí)，就已發(fā)現(xiàn)耐藥性。,2024/3/20,47,抗菌藥臨床應(yīng)用若干問(wèn)題,2.當(dāng)前耐藥趨勢(shì)-葡萄球菌 據(jù)衛(wèi)生部《細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)》2004～2005年監(jiān)測(cè):(1)我國(guó)葡萄菌耐藥性已非常嚴(yán)重，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性葡萄菌耐藥性都在60％以上，雖有些藥耐藥性不高，但臨床上已無(wú)價(jià)值。其次相對(duì)耐藥性稍低是米諾環(huán)素，因在臨床使用的較少。(2)耐甲氧西林金葡球菌(MRSA)是主要院內(nèi)感染菌株之一，2007年分離率已達(dá)6