急性化學(xué)物中毒診斷與治療原則

1、急性化學(xué)物中毒診斷與治療原則,,概 述,有毒化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體，達(dá)到中毒量而產(chǎn)生損害的全身性疾病稱為中毒(poisoning)。引起中毒的化學(xué)物質(zhì)稱毒物(poison)。毒物根據(jù)來源和用途分為：工業(yè)性毒物；藥物；農(nóng)藥；有毒動植物,中毒在臨床上分為急性中毒和慢性中毒。大量化學(xué)物在短時間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)，很快引起中毒癥狀甚至死亡者，稱為急性中毒(acute poisoning )。小量化學(xué)物長時間內(nèi)逐漸進(jìn)入體內(nèi)，在體內(nèi)蓄積到一定量才

2、出現(xiàn)中毒癥狀時，稱為慢性中毒(chronic intoxication )。,急性化學(xué)物中毒的診斷 （diagnoses of acute chemical substances poisoning),急性化學(xué)物中毒為比較常見的急癥之一，具有發(fā)病快、病情危急、臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣等特點(diǎn)。要求接診醫(yī)生在短時間內(nèi)迅速做出診斷，并提出正確治療方案。,診斷依據(jù):接觸史,臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。經(jīng)過鑒別診斷，排除其他相似疾病，最后作出病因診斷。,一、毒

3、物接觸史,了解毒物接觸史就是要調(diào)查清楚機(jī)體與毒物的接觸關(guān)系。 生活性中毒，要了解患者的生活情況、精神狀態(tài)、長期服用藥物的種類，身邊有無藥瓶、藥袋，家中藥物有無缺少等，并弄清服藥時間和劑量。,對一氧化碳中毒(carbon monoxide poisoning)要了解室內(nèi)爐火、煙囪、煤氣以及當(dāng)時同室內(nèi)其他人員的情況。有時需要向患者的同事、家屬、親友或現(xiàn)場目擊者了解情況。 如懷疑食物中毒，應(yīng)調(diào)查同餐者有無類似癥狀發(fā)生。,水源污染和食物污染

4、可造成地區(qū)性中毒。必要時應(yīng)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。職業(yè)性中毒，應(yīng)詢問職業(yè)史，包括工種、工齡、接觸毒物的種類和時間、環(huán)境條件、防護(hù)措施，以及工作中是否曾發(fā)生過事故等。,總之，對任何中毒都要了解發(fā)病的現(xiàn)場情況，查明接觸毒物的證據(jù)。必要時去現(xiàn)場深入調(diào)查，仔細(xì)尋找引起中毒的原因和線索，也可采取相關(guān)標(biāo)本檢驗(yàn)，以期發(fā)現(xiàn)毒物。為臨床診斷和救治提供可靠的依據(jù)。,二、臨床表現(xiàn) (clinical menifestation),不同化學(xué)物中毒可產(chǎn)生不同的臨床表

5、現(xiàn)。許多毒物中毒有其特征表現(xiàn)，有的出現(xiàn)某些癥候群，只要仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真查體，抓住特征性表現(xiàn)就不難作出中毒的初步判斷。如對突然出現(xiàn)發(fā)紺、嘔吐、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克等原因不明的患者，要想到急性中毒的可能。,對原因不明的貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、周圍神經(jīng)麻痹、肝損害患者也要考慮中毒的可能。對同一時間、地點(diǎn)發(fā)生的類同綜合癥以及不能用常見病發(fā)病規(guī)律解釋的疾病，均要想到中毒的可能。,表1 化學(xué)物中毒所引起的癥候群,三、實(shí)驗(yàn)室檢查（

6、laboratory examination ）,實(shí)驗(yàn)室檢查是查清體內(nèi)是否存在毒物的手段，可通過檢測毒物、毒物的代謝產(chǎn)物以及生物標(biāo)志物，證實(shí)毒物的存在。從而確定病因?qū)W診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查是綜合診斷的重要組成部分，急性中毒可以從以下幾個方面考慮：,毒物的定性和定量檢查：對殘留物、污染物、嘔吐物、排泄物、或生物樣品等進(jìn)行毒物的定性和定量分析。根據(jù)毒物在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物進(jìn)行檢查：例如1605中毒可在尿中查到酚類物質(zhì)；急性三硝基甲苯中毒可在尿中查到

7、2，4-硝基-4-氨基甲苯。,根據(jù)毒物的中毒機(jī)理進(jìn)行檢查：例如有機(jī)磷中毒可以抑制體內(nèi)膽堿脂酶活性，檢查血中膽堿脂酶活性，即可幫助確立有機(jī)磷中毒的診斷；苯的氨基和硝基化合物中毒，亞硝酸鹽中毒，可出現(xiàn)變性血紅蛋白癥，對患者進(jìn)行高鐵血紅蛋白的檢查，有助于確定診斷。,根據(jù)毒物對器官的選擇性損害，進(jìn)行相應(yīng)器官的機(jī)能檢查：例如四氯化碳、硝基苯、無機(jī)磷對肝臟有選擇性損害；汞、砷化氫、鉈等對腎臟有選擇性損害；一氧化碳、有機(jī)錫、四乙基鉛等對腦組

8、織有選擇性損害。以上則應(yīng)有針對性地對肝、腎功能；眼底、顱腦進(jìn)行檢查。,急性中毒的治療原則,急性中毒種類繁多，病情復(fù)雜。一般采取以下基本防治原則：阻止毒物繼續(xù)吸收；清除已吸收毒物；特效解毒劑解毒；對癥支持治療，最大限度地保護(hù)和恢復(fù)組織器官功能的。,（一） 阻止毒物繼續(xù)吸收,呼吸道吸收（一般為氣態(tài)、霧態(tài)和粉塵）盡快脫離中毒環(huán)境，將患者轉(zhuǎn)移到上風(fēng)向，呼吸新鮮空氣。立即更換被污染的衣著并緊急后送，途中注意保溫。,迅速給予大流量吸氧

9、以促進(jìn)已吸入的毒氣從呼吸道排出。根據(jù)毒物的性質(zhì)和氣道狀態(tài)，給予異丙基腎上腺素、抗生素、糖皮質(zhì)激素或中和劑等混合溶液做超聲霧化吸入。如出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸抑制或心跳、呼吸驟停者，應(yīng)立即建立人工氣道或進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)。,皮膚吸收（一般為液體或固體化學(xué)物）脫去被污染的衣著后并迅速用溫水就地沖洗，要求大量全面沖洗干凈，包括皮膚、眼、指甲、毛發(fā)和會陰部皮膚。,在清水沖洗的基礎(chǔ)上對不同性質(zhì)的化學(xué)物可選擇不同清洗液：不溶于水的有機(jī)溶劑用10%乙醇溶液；酸

10、性化學(xué)物用肥皂水、4%碳酸氫鈉溶液或石灰水上清液；堿性化學(xué)物用1～2%醋酸溶液、1%枸椽酸溶液、3%硼酸溶液或檸檬酸溶液。,某些化學(xué)物可直接用解毒劑進(jìn)行皮膚清洗。例如黃磷及無機(jī)磷，可用1%硫酸銅溶液；氫氟酸及無機(jī)氟，可用10%葡萄糖酸鈣溶液；有機(jī)磷農(nóng)藥（敵百蟲除外）可用4%碳酸氫鈉溶液或肥皂水清洗；氰化物、硫化氫、砷、汞等可用10%硫代硫酸鈉溶液；鉻酸可用1% CaNa2-EDTA溶液。以上解毒劑溶液清洗或濕敷后再用清水沖凈

11、。,對皮膚有灼傷的化學(xué)物，例如黃磷、鉻酸、氫氟酸等，除清洗外可根據(jù)灼傷面積和程度用適宜的藥物處理，灼傷面積超過5%以上者,可考慮早期切痂清創(chuàng)處理，避免危及生命。,消化道吸收（一般為液態(tài)或固態(tài)化學(xué)物，多為生活性中毒）催吐 由消化道進(jìn)入的大量化學(xué)物本身可引起嘔吐，如果自發(fā)性嘔吐不發(fā)生或嘔吐不徹底，則應(yīng)采取各種措施催吐。,洗胃 如果催吐效果欠佳或催吐失敗時，應(yīng)立即進(jìn)行洗胃。即便化學(xué)物進(jìn)入時間超過6～12h，胃內(nèi)仍有大量殘余均應(yīng)洗胃。常

12、用洗胃液如下：清水：適用于各種化學(xué)物，尤其是不明化學(xué)物。2～4%碳酸氫鈉溶液； 1：5000高錳酸鉀溶液； 0.5～1%活性炭溶液等。每次灌胃量300～400ml，反復(fù)多次，直至洗出的胃液澄清或無氣味為止。,導(dǎo)瀉 可用硫酸鈉（鎂）15～30g溶于60ml溫水，口服或灌胃。有中樞神經(jīng)抑制或腎功能不全者，慎用硫酸鎂，可改用番瀉葉浸泡液或20%甘露醇80～125ml口服。,（二） 清除已吸收的化學(xué)物,輸液：可用5%或10%葡萄糖溶

13、液、0.9%生理鹽水或林格氏液，并依病情決定輸液量、調(diào)節(jié)輸液類別和輸液速度。同時使用利尿劑，促進(jìn)毒物排泄。有心、腎功能不全、腦水腫者適當(dāng)減慢速度并糾正水、電解質(zhì)紊亂。,還可用5%碳酸氫鈉溶液靜脈滴注，以堿化血液，提高PH值，促使巴比妥類和水楊酸鹽離子化加速化學(xué)物排泄?；蛴镁S生素C使尿液酸化，使苯丙胺等易溶于酸性環(huán)境中的化學(xué)物強(qiáng)化其排泄量。利尿：一般在輸液的同時用速尿20～40ml，靜脈推入。或用20%甘露醇125～250ml快速靜

14、滴。,血液凈化療法：血液凈化措施一般用于中毒嚴(yán)重，血液中毒物濃度較高者。血液凈化療法在急性中毒中的應(yīng)用，是清除已吸收（血液中）化學(xué)物的重要手段。特別是重癥患者常因失去洗胃時機(jī)使吸收于血液中化學(xué)物濃度增高，重要生命器官受累，乃至并發(fā)功能衰竭，生命受到嚴(yán)重威脅時，常用血液凈化療法。,血液透析（hemodialysis ， HD）：適用于清除血液中分子量較小，非脂溶性的毒物，如苯巴比妥、水楊酸類、甲醇、茶堿、乙二醇、鋰等。氯酸鹽、重鉻酸鹽

15、能損害腎引起急性腎衰，是血液透析的首選指征。一般在中毒12小時內(nèi)進(jìn)行血液透析效果好。如中毒時間過長，毒物與血漿蛋白結(jié)合，則不易透出。短效巴比妥類、格魯米特（導(dǎo)眠能）和有機(jī)磷殺蟲藥因具有脂溶性，透析效果不好。 。,血液灌流（hemoperfusion， HP）：血液灌流是將患者血液引入裝有固態(tài)吸附劑（活性炭或樹脂）的灌流器中，以清除某些外源性或內(nèi)源性毒素，并將凈化了的血液輸回體內(nèi)的一種治療方法。目前主要用于搶救藥物過量及毒物中毒。通

16、常用于脂溶性和分子量較大的化學(xué)物，如毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺、三環(huán)類抗憂郁藥、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑、有機(jī)磷、百草枯等。,血漿置換（plasmapheresis PE）：是將血液引入血漿分離器而后廢棄大量毒血漿，同時回輸大量新鮮血漿和代血漿，以達(dá)到凈化血液目的。適用于清除血漿蛋白結(jié)合率高的化學(xué)物或藥物中毒。常用于洋地黃、百草枯、三環(huán)類抗憂郁藥、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑、毒鼠強(qiáng)等，由于消耗大量血漿，費(fèi)用昂貴，并易傳播病毒性疾病，使臨床應(yīng)用受限。,（三）特

17、效解毒劑,解毒劑主要分三大類。一是物理性 如活性炭可吸附化學(xué)物；蛋白、牛乳可沉淀重金屬等，并對粘膜起保護(hù)潤滑作用。二是化學(xué)性 如弱酸能中和強(qiáng)堿；弱堿能中和強(qiáng)酸；二巰基丙醇(BAL)中的活性巰基，能奪取組織中酶系統(tǒng)結(jié)合的重金屬物，使其變?yōu)椴灰追纸獾慕j(luò)合物，從尿中排出。,三是生理拮抗性 如阿托品拮抗有機(jī)磷所引起的毒蕈堿樣作用；毛果蕓香堿拮抗顛茄堿類中毒時發(fā)生的副交感神經(jīng)興奮作用。有些解毒劑效果較強(qiáng)，如丙烯嗎啡用于阿片類中毒，

18、二巰基丙醇用于砷、汞等中毒稱為特效解毒劑。,表2特效解毒劑,（四）保護(hù)臟器對癥處理,急性化學(xué)物中毒是一種全身性疾病，常造成靶器官損害為主的多臟器損害。因此保護(hù)臟器、維持器官功能，也是至關(guān)重要的。在急性中毒的治療中，排毒、解毒的措施是重要的，但對癥治療同樣重要，尤其是當(dāng)發(fā)生一些危重病癥時，對癥治療更是不可缺少的一環(huán)。,特別注意的是呼吸衰竭、心博驟停、中毒性心肌病、休克、電解質(zhì)紊亂、急性中毒性腦病、中毒性肺水腫、急性腎功能衰竭、急性中毒性