急性化學(xué)中毒的臨床特點(diǎn),救治原則與預(yù)防控制護(hù)理

1、急性化學(xué)中毒的臨床特點(diǎn)救治原則與預(yù)防控制,廣州市職業(yè)病防治院劉薇薇 主任醫(yī)師,根據(jù)國(guó)家CDC化學(xué)中毒控制中心(PCC)公布的資料表明截止2001年4月，登記化學(xué)物總的種類已達(dá)幾千萬種目前我們已了解的已知超過700萬種，近幾年來還在不斷增加實(shí)際上，我國(guó)是化學(xué)品生產(chǎn)與使用的大國(guó)一方面是促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步但同時(shí)對(duì)公眾健康損害的負(fù)面影響也日益突出明顯。,2004年四川噴射硫化氫的天災(zāi)事件傷亡與經(jīng)濟(jì)損失駭人聽聞2005年“3

2、.29”淮安液氯泄漏的人禍?zhǔn)录謯Z走了28條命，350多人住院治療，公路附近3個(gè)村鎮(zhèn)居民遭受嚴(yán)重影響2005年7月22日，湖北孝感36人毒鼠強(qiáng)中毒，7人死亡我國(guó)有毒化學(xué)品的危害已經(jīng)十分嚴(yán)重，甚至有進(jìn)一步惡化的趨勢(shì),據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅2003年我國(guó)危險(xiǎn)化學(xué)品事故就有621起、死亡960人。分析這些中毒事件，其特點(diǎn)為：多為突發(fā)性，造成群體中毒，出現(xiàn)局部地區(qū)不安定；致使傷亡及經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重。此外，美國(guó)“9.11”事件后，全球都在預(yù)防恐怖分子利用化學(xué)

3、武器進(jìn)行恐怖活動(dòng)，所以，今天大家一起討論學(xué)習(xí)急性化學(xué)中毒的臨床特點(diǎn)，救治原則和預(yù)防控制，顯然具有明顯的現(xiàn)實(shí)意義。,急性化學(xué)中毒的臨床特點(diǎn),發(fā)病特點(diǎn) 起?、?突發(fā)⑵ 潛伏期⑶ 假愈期 “后發(fā)癥”或“遲發(fā)癥”臨床表現(xiàn)如CO中毒經(jīng)2-21天的“假愈期”,急性化學(xué)中毒的臨床特點(diǎn),特殊表現(xiàn)1.呼氣、嘔吐物及體表可能有特殊氣味2.皮膚粘膜改變： 顏色、皮炎表現(xiàn)、 多汗、脫發(fā)； 3. 體溫變化：體溫升高、體溫降低；4. 眼睛

4、及視力改變： 瞳孔擴(kuò)大、縮小； 5.辨色力異常；視力減退；6. 聽力減退7. 嗅覺減退8.口腔改變： 潰瘍、 齒齦黑線、 唾液分泌、分泌增多（流涎）、分泌減少,急性化學(xué)中毒的臨床特點(diǎn),臨床表現(xiàn)1. 化學(xué)源性猝死由于化學(xué)物的毒作用或?qū)е聶C(jī)體缺氧所引起的呼吸驟?；蛐奶E停。如接觸硫化氫或氰化物等化學(xué)毒物引起閃電式死亡。,臨床特點(diǎn),急性發(fā)作 多數(shù)患者接觸化學(xué)物后，迅速發(fā)生呼吸、心臟驟停，如高濃度吸入硫化氫（1000mg/m

5、3）作用下，可致呼吸中樞麻痹發(fā)生電擊式死亡；或在氮含量極高，氧氣含量＜6%的樁井下出現(xiàn)呼吸驟停，繼而心跳驟停的猝死（無先兆癥）,臨床特點(diǎn),某些情況下在吸入化學(xué)毒物后可能有先兆癥狀，不是呼吸或心跳驟停，如能及時(shí)脫離現(xiàn)場(chǎng)，可避免猝死，如接觸CO在高濃度下可先出現(xiàn)頭暈、耳鳴、頸部有博動(dòng)性頭疼感、煩燥、心悸等不適，如此時(shí)無人救助，患者本人無法脫離中毒環(huán)境，可致猝死。,臨床特點(diǎn),化學(xué)性猝死者如挽救及時(shí)較其他非化學(xué)中毒引起的其他病的猝死救活成功

6、率高因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者發(fā)生猝死前健康狀況良好,各系統(tǒng)的臨床特點(diǎn),神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)⑴ 中毒性腦病常常出現(xiàn)意識(shí)障礙，包括意識(shí)模糊、嗜睡、朦朧狀態(tài)、譫妄狀態(tài)、昏迷、植物狀態(tài)等 可引起的化學(xué)物包括金屬及其化合物、溶劑、農(nóng)藥、刺激性及窒息性氣體等。,各系統(tǒng)的臨床特點(diǎn),⑵ 精神障礙類神經(jīng)癥、癔病綜合征、精神病、智能障礙、抽搐、自主神經(jīng)功能紊亂或中樞神經(jīng)局限性體征。此類毒物如苯、甲苯、汽油、四乙基鉛等,各系統(tǒng)的臨床特點(diǎn),(3)呼吸系統(tǒng)的表現(xiàn)①

7、急性呼吸道疾患，包括上呼吸道炎癥。② 肺炎：包括中毒性肺炎、過敏性肺炎、吸入性肺炎。③ 中毒性肺水腫。④ 成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）,各系統(tǒng)的臨床特點(diǎn),(4)心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)①急性心肌損害化學(xué)物直接抑制循環(huán)及血管運(yùn)動(dòng)中樞，也可直接與心肌蛋白或心肌細(xì)胞的多種酶結(jié)合，干擾心肌代謝或能量合成。如金屬與巰基酶結(jié)合，銻可抑制琥珀酸氧化酶等?；瘜W(xué)物也可以通過不同機(jī)制引起組織缺氧及電解質(zhì)混亂導(dǎo)致急性心肌損害。如窒息性氣體、刺激性氣體

8、。,各系統(tǒng)的臨床特點(diǎn),②心律失常如苯、二硫化碳、汽油、氟乙酰胺等引起心律紊亂；鎂、銻、鋇等可致電解質(zhì)紊亂產(chǎn)生心律失常；多種有機(jī)溶劑如苯、汽油、氯仿可致交感神經(jīng)興奮造成心律失常；有機(jī)磷、氨基甲酸酯類等農(nóng)藥可使迷走神經(jīng)興奮引起心律失常。③房室傳導(dǎo)阻滯,各系統(tǒng)的臨床特點(diǎn),(4)消化系統(tǒng)的表現(xiàn)①急性腐蝕性食管炎、胃炎 吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、酚、升汞、黃磷等腐蝕劑所致②中毒性肝病金屬及非金屬無機(jī)化合物 鹵代烴類，如四氯化碳、氯仿、氯乙烷、

9、三氯乙烯等； 芳香族氨基及硝基化合物 生活性毒蘑菇（如白毒傘）中毒都能引起急性中毒性肝病，出現(xiàn)黃疸型或無黃疸型重癥肝，嚴(yán)重者可致多系統(tǒng)多器官損害，如肝腎、肝腦綜合征等。,各系統(tǒng)的臨床特點(diǎn),(5)急性中毒性腎?、偌毙阅I小管壞死（ATN）②急性過敏性腎炎（AAN）③急性腎小管堵塞 許多化學(xué)物如金屬、有機(jī)溶劑、砷化氫等均可引起急性中毒性腎炎。,救治原則,一.現(xiàn)場(chǎng)救治啟動(dòng)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，由政府統(tǒng)一指揮、分級(jí)負(fù)責(zé)、區(qū)域?yàn)?/p>

10、主、單位自救與社會(huì)救援相結(jié)合原則。具體采取如下措施：1. 及時(shí)控制化學(xué)毒源2. 搶救受害人員3. 指導(dǎo)群眾防護(hù)和組織撤離4. 消除危害后果，以及防止再次災(zāi) 害的發(fā)生,救治原則,二.臨床救治1.清除吸收的毒物(1)經(jīng)口中毒①催吐、機(jī)械催吐：②洗胃③吸附④導(dǎo)瀉⑤洗腸,救治原則,(2)經(jīng)呼吸道中毒①清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢②必要時(shí)用3%硼酸、2%碳酸氫鈉或清水拭洗鼻咽腔及含漱③吸氧,救治原則,

11、(3)經(jīng)皮膚吸收中毒①立即脫去污染衣物（包括襪子、帽子）。②對(duì)污染皮膚用肥皂水或大量溫清水（不要用熱水）沖洗，特別注意對(duì)毛發(fā)、甲床及皮膚皺褶處的清洗。③有些毒物遇水能發(fā)生反應(yīng)加重?fù)p害，應(yīng)用干棉花，棉布或衛(wèi)生紙拭去毒物后再清洗。如黃磷、生石灰、四氯化鈦等。,救治原則,2.排除已吸收到血液的毒物(1)利尿療法(2)血液凈化。①血液透析（HD）：甲醇、砷和許多藥物中毒②血液灌流（HP）：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、百草枯中毒等③血漿置換（

12、PE）：毒蘑菇中毒等④血液濾過：毒蘑菇中毒等⑤人工肝（MARS）：四氯化碳及嚴(yán)重?fù)p害肝臟毒物。,救治原則,3.特異性解毒劑應(yīng)用(1)金屬中毒解毒藥①二巰基丙磺酸鈉（unithiol, DMPS-Na）對(duì)砷、汞、銻、鉍、鉻等中毒和路易劑中毒有效。②二巰基丁二酸鈉(sodium dimercaptosucciuate,DMS-Na)對(duì)銻、砷、汞、鉍、鉛和路易劑中毒有效。療效比BAL大10倍，毒性小，只有BAL的1/24。

13、③依地酸二鈉鈣（Calcium disodiumversenate,EDTA-CaNa2）對(duì)鉛、銅、鉻、錳、鎳、鈷中毒有效，對(duì)釷、鐳、钚、釔等放射性同位素的促排。 ④去鐵敏（又稱去鐵胺，deferoamine）對(duì)誤服過量鐵或鐵輸入過量有迅速排鐵作用,救治原則,⑤半胱氨酸（cysteiue） 對(duì)四乙基鉛中毒和銻劑中毒有效⑥巰乙胺（半胱胱，cysteamine） 對(duì)四乙基鉛中毒及鉈中毒有效 可作為預(yù)防和治療因射線引起的放射

14、?、咂蒸斒克{(lán)（prussian blue） 對(duì)鉈中毒有效,救治原則,(3)氰化物中毒解毒藥①亞硝酸鈉（sodium nitrite）為高鐵血紅蛋白的形成劑。用于氰化物和硫化氫中毒的救治。②亞硝酸異戊酯（amyl nitrite）作用同亞硝酸鈉。③4-二甲基氨基酚（4-methylaminophenol, 4-DMAP）。④對(duì)氨基苯丙酮（P-aminopropiophenone, PAPP）⑤硫代硫酸鈉（Sodium

15、thiosulfate）⑥羥鈷胺（hydroxocobalamine,Vit B12a）⑦依地酸二鈷（dicobalt edetate）,救治原則,(4)有機(jī)磷毒物中毒的解毒藥①阿托品（atropine） 為抗膽堿能藥②東良菪堿（scopolamine）③解磷定（2-PAM）作為中毒酶活化劑，用于有機(jī)磷毒物中毒。④氯磷定（Pralidoxime cheoride, 2-PAM-cl） ⑤雙復(fù)磷（toxogonin,

16、DMO4） ⑥雙解磷（trimedoxime, TMB4）,救治原則,⑦解磷注射液 由阿托品、貝那替秦及氧磷定三藥組成的復(fù)方注射液 為較強(qiáng)的抗膽堿藥及酶重活化劑，用于有機(jī)磷毒物中毒。⑧鹽酸戊乙奎醚 是一種新型的抗膽堿藥，為我國(guó)軍事科學(xué)院毒物藥物研究所研制。,救治原則,(4)高鐵血紅蛋白血癥的解毒藥 氰化物，亞硝酸鹽、苯的氨基及硝酸化合物、苯肼、醌類、氯酸鹽及含芳香胺藥物如非那酊等中毒，可引起高鐵血紅蛋白

17、血癥，其解毒藥包括：①亞甲藍(lán)（美藍(lán)，Methylene blue）亞甲藍(lán)是氧化-還原劑，因劑量不同對(duì)血紅蛋白有相反的雙重作用，因此，小劑量（1-2mg/kg）時(shí)，可用為高鐵血紅蛋白的還原劑，使高鐵血紅蛋白還原成為血紅蛋白而起解毒作用，使用大劑量時(shí)（5-10mg/kg）時(shí)，可作為血紅蛋白氧化劑，將血紅蛋白氧化為高鐵血紅蛋白（可以治療氰化物中毒）。②甲苯胺藍(lán)（toluidine blue）作用同亞甲藍(lán)，還原高鐵血紅蛋白速效更快。（

18、3）硫重（tnioniu）作用同亞甲藍(lán)。,救治原則,(5)甲醇中毒解毒藥①4-四基吡唑（4-methylpyrazole, 4-MP）為甲醇及乙二醇中毒的解毒劑 其作用是醇脫氫酶競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑,阻止體內(nèi)甲醇及乙二醇脫氫生成甲醛、甲酸或乙二醛。②乙醇（ethenol）作用同4-MP。③葉酸類（folic acid）促進(jìn)甲酸氧化成二氧化碳。,救治原則,(6)有機(jī)氟及其他殺鼠劑中毒解毒藥①乙酰胺（解氟靈，acetamide）乙

19、酰胺的乙酰基與有機(jī)氟產(chǎn)生的氟乙?；?jìng)爭(zhēng)酰胺酶，使氟乙酰胺不能脫胺形成氟乙酸；另一方面，乙酰胺被酰胺酶分解生成乙酸，后者可阻止已生成的氟乙酸的作用，即阻止氟乙酸對(duì)三羧酸循環(huán)的破壞。②煙酰胺（nicotinamid）適應(yīng)撲鼠脲、四氧嘧啶和鏈佐星等鼠藥中毒的解毒劑。③維生素K1（VitaminK1）治療抗凝血類殺鼠劑中毒.,救治原則,(7)其他常用的解毒藥①谷胱甘肽(glutathion)適應(yīng)治療丙烯腈、氟化物、一氧化碳、重金屬及

20、有機(jī)溶劑中毒。②青霉素G（Penicillin G）臨床常用的抗生素?？芍委煻緜泐惗巨χ卸荆╝manita）③水飛薊賓（益肝靈，silibinin）對(duì)四氯化碳、硫代乙酰胺及生活上的毒傘毒蘑菇中毒引起的肝損害有不同程度治療和保護(hù)作用。,救治原則,4.化學(xué)中毒急癥重癥救治的一般原則(1)急性中毒性腦病救治①氧療：鼻導(dǎo)管、氧化面罩、氧氣帳人工供氧、高壓氧②防治腦水腫：脫水劑、利尿劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素、低滲療法（開顱減壓術(shù)）等。

21、③控制抽搐：體位、藥物④解除呼吸中樞抑制，保護(hù)呼吸功能⑤復(fù)蘇對(duì)昏迷時(shí)間較長(zhǎng)者，在糾正腦缺氧的基礎(chǔ)上可選下列藥物其中一種使用：乙胺硫脲、甲氨酚酯、醒腦靜（安宮牛黃注射液）、貝美格（美解眠）、胞磷膽堿（胞二磷膽堿）⑥改善腦細(xì)胞的藥物能量合劑、乙酰谷胺酰胺、γ-氨洛酸等,救治原則,(2)急性中毒性呼吸器官損害救治原則①中毒性肺水腫a.清除呼吸道分泌物及氧療b.糖皮質(zhì)激素治療c.超聲霧化（應(yīng)含糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑、抗生素

22、等）d.糾正酸堿及電解質(zhì)失衡e.預(yù)防感染,救治原則,②成人呼吸窘迫綜合征(ARDS） ARDS是肺水腫的一種類型，其臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸窘迫、低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭。本病肺損傷嚴(yán)重，預(yù)后兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)50%臨床上必積極及時(shí)救治。處理原則包括：a 迅速糾正缺氧b 降低毛細(xì)血管通透性，改善微循環(huán)及早使用糖皮質(zhì)激素，氫溴酸東莨菪堿，低分子右旋糖酐c 保持呼吸道通暢d 控制液體入量，維持電解質(zhì)平衡e 積極治療并發(fā)癥,

23、如肺部感染,酸中毒,氣胸及多臟器衰竭,救治原則,(3)急性中毒性肝病救治原則①立即終止繼續(xù)毒物接觸②應(yīng)用解毒劑③血液凈化④護(hù)肝藥物使用各種維生素,肝泰樂,肝靈,谷胱甘肽,輔酶Q10,丙胺,聯(lián)本雙酯,肝安,肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子等,可選1-2種使用,也可用中草藥輔助治療.⑤糖皮質(zhì)激素使用⑥其它對(duì)癥治療,救治原則,(4)急性中毒性腎病救治原則①立即終止毒物接觸.②解毒藥物的使用③解除腎血管痙攣,改善腎微循環(huán)④糖皮質(zhì)激素沖擊療法

24、(短期足量)⑤血液凈化療法⑥對(duì)癥處理. 利尿,限制鉀攝入,氮質(zhì)血癥處理⑦控制預(yù)防感染.⑧早期使用氧自由基淬滅劑(如維生素E, 輔酶⑨還原型谷胱甘肽;巴比妥類等)，鈣拮抗劑⑩急性腎衰竭轉(zhuǎn)入多尿期者，仍特別注意補(bǔ)液量.注意鈉鉀平衡。,救治原則,(5) 化學(xué)原性猝死的救治原則由于化學(xué)物的毒作用而導(dǎo)致機(jī)體缺氧所引起的呼吸驟停或心跳驟停，稱化學(xué)源性猝死。致化學(xué)原性猝死的化學(xué)物包括氰化物，硫化氫，一氧化碳，二氧化碳，氫及氫氧化合物，甲

25、烷、丙烷、有機(jī)磷農(nóng)藥、碳酸鋇、氯化鋇、五氯酚鈉、有機(jī)溶劑、硝化甘油、急性刺激性氣體等化學(xué)物質(zhì)。,救治原則,救治原則包括：（1） 現(xiàn)場(chǎng)搶救從現(xiàn)場(chǎng)中救出患者是搶救中第一個(gè)主要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)切忌指揮不當(dāng)，盲目進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)救人致多人受傷。（2） 迅速進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇。（3） 心肺腦復(fù)蘇后的進(jìn)一步治療a就地休息、心電監(jiān)護(hù)；b、特殊解毒藥應(yīng)用； c、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用；d、抗心律失常藥物應(yīng)用；e、保護(hù)心肌藥物應(yīng)用；f、謹(jǐn)慎補(bǔ)充血容量；g、預(yù)防感

26、染；h、其它對(duì)癥處理,急性化學(xué)中毒的預(yù)防與控制,1.預(yù)防原則按三級(jí)預(yù)防原則，突出“一級(jí)預(yù)防”，使勞動(dòng)者盡可能不接觸職業(yè)病危害因素，尤其是必須做好職業(yè)病危害評(píng)價(jià)的工作，強(qiáng)化”二級(jí)預(yù)防“，對(duì)作業(yè)工人實(shí)行健康監(jiān)護(hù)包括突發(fā)性應(yīng)急監(jiān)護(hù)；做好“三級(jí)預(yù)防”，對(duì)中毒患者積極治療，促進(jìn)康復(fù)。,急性化學(xué)中毒的預(yù)防與控制,2.預(yù)防措施①加強(qiáng)法制我國(guó)先后頒布“勞動(dòng)法”，“職業(yè)病防治法”和“安全生產(chǎn)法”，與這些法律配套的相關(guān)辦法、規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)，要求各行業(yè)用人

27、單位必須嚴(yán)格按相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章辦法和標(biāo)準(zhǔn)做好安全生產(chǎn)工作，做到有法可依、執(zhí)法必嚴(yán)。,急性化學(xué)中毒的預(yù)防與控制,②強(qiáng)化管理安全管理是行業(yè)管理。要明確職責(zé)，互相協(xié)調(diào)、定期檢查，落實(shí)各項(xiàng)措施。③提高勞動(dòng)者素質(zhì)。違章作業(yè)、違章指揮、勞動(dòng)組織不合理是產(chǎn)生急性中毒事故的重要原因。因此素質(zhì)教育非常重要。,急性化學(xué)中毒的預(yù)防與控制,④完善監(jiān)測(cè)為了預(yù)防急性職業(yè)性化學(xué)中毒而開展的監(jiān)測(cè)工作要達(dá)到以下目的：a能及時(shí)發(fā)現(xiàn)有害化學(xué)物品濃度變化；b有害

28、化學(xué)品濃度達(dá)到預(yù)設(shè)警戒水平時(shí)能提供警示c進(jìn)入重點(diǎn)部位或可疑場(chǎng)所前或進(jìn)行中提供有害化學(xué)品濃度數(shù)據(jù)；d為診斷救治中毒病人，事故調(diào)節(jié)和處理提供現(xiàn)場(chǎng)濃度和監(jiān)測(cè)結(jié)果。,急性化學(xué)中毒的預(yù)防與控制,(3)中毒的控制①制定控制預(yù)案制定控制事故和救援方案 要求各地，直至用人單位都應(yīng)制定急性化學(xué)中毒事故的控制預(yù)案 以便一旦出現(xiàn)急性中毒，能及時(shí)控制。,急性化學(xué)中毒的預(yù)防與控制,②現(xiàn)場(chǎng)調(diào)配 現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行聽、看、查不能只看外型，不能只憑氣味、不能想當(dāng)然

29、；調(diào)查一定要認(rèn)真，做到三個(gè)“不放過”，即事故原因未查清不放過、事故責(zé)任人未查明白不放過、防護(hù)措施未落實(shí)不放過。對(duì)調(diào)查到一段落時(shí)，應(yīng)針對(duì)具體原因，提供整改意見。,急性化學(xué)中毒的預(yù)防與控制,③建立救援網(wǎng)絡(luò)按照中毒人數(shù)或死亡人數(shù)分為一般、重大和特大事故，應(yīng)急反應(yīng)分別由各級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)實(shí)施。一般事故：中毒人數(shù)≤10人，死亡人數(shù)3人重大事故：中毒人數(shù)11-100人，死亡人數(shù)4- 30人特大事故：中毒人數(shù)＞100人，死亡人數(shù)＞30人,急性