急性中毒診斷與治療專家共識(shí)

1、急性中毒診斷與治療專家共識(shí),,定義,急性中毒是指人體在短時(shí)間內(nèi)接觸毒物或超過(guò)中毒量的藥物后，機(jī)體產(chǎn)生的一系列病理生理變化及其臨床表現(xiàn)。,中毒病情分級(jí)與評(píng)估,無(wú)癥狀（ ０分）：沒(méi)有中毒的癥狀體征；輕度（ １分）：一過(guò)性、自限性癥狀或體征；中度（ ２分）：明顯、持續(xù)性癥狀或體征；出現(xiàn)器官功能障礙；重度（ ３分）：嚴(yán)重的威脅生命的癥狀或體征；出現(xiàn)器官功能?chē)?yán)重障礙；死亡（ ４分）：死亡。,中毒嚴(yán)重度評(píng)分,見(jiàn)表1,急性中毒機(jī)制,干擾酶的活

2、性破壞細(xì)胞膜的功能阻礙氧的交換、輸送和利用影響新陳代謝功能改變遞質(zhì)釋放或激素的分泌損害免疫功能光敏作用對(duì)組織的直接毒性作用,急性中毒診斷,1、毒物暴露　患者毒物接觸史明確或有毒物進(jìn)入機(jī)體的明確證據(jù)而無(wú)臨床中毒的相關(guān)表現(xiàn)，患者可能處于急性中毒的潛伏期或接觸劑量不足以引起中毒。2、臨床診斷　毒物接觸史明確伴有相應(yīng)毒物中毒的臨床表現(xiàn)，并排除有相似臨床表現(xiàn)的其他疾病，即可做出急性中毒的臨床診斷；有相關(guān)中毒的臨床表現(xiàn)，且高度懷疑

3、的毒物有特異性拮抗藥物，使用后中毒癥狀明顯緩解，并能解釋其疾病演變規(guī)律者也可作出臨床診斷。3、臨床確診　在臨床診斷的基礎(chǔ)上有確鑿的毒檢證據(jù)，即可靠的毒檢方法在人體胃腸道或血液或尿液或其他體液或相關(guān)組織中檢測(cè)到相關(guān)毒物或特異性的代謝成分，即便缺乏毒物接觸史，仍然可以確診。,急性中毒診斷,4、疑似診斷　具有某種毒物急性中毒的相關(guān)特征性臨床表現(xiàn)，缺乏毒物接觸史與毒檢證據(jù)，其他疾病難以解釋的臨床表現(xiàn)，可作為疑似診斷。5、急性毒物接觸反應(yīng)

4、　患者有明確毒物接觸的環(huán)境或明確的毒物接觸史，伴有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，常以心理精神癥狀為主，尤其群體性接觸有毒氣體者，在脫離環(huán)境后癥狀很快消失，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)無(wú)器官功能損害證據(jù)時(shí)，應(yīng)考慮急性毒物接觸反應(yīng),急性中毒診斷的其他問(wèn)題,（ １ ）隱匿式中毒：是指患者完全不知情的情況下發(fā)生的中毒。（ ２ ）不明毒物中毒：毒物接觸史明確，但不能確定毒物；臨床表現(xiàn)與某種物質(zhì)明顯相關(guān)；已知的疾病不能解釋相關(guān)臨床表現(xiàn)；以上條件均具備即可診斷不明毒物中毒

5、或未知毒物中毒。,急性中毒診斷的其他問(wèn)題,以下情況要考慮急性中毒：不明原因突然出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭昏，隨后出現(xiàn)驚厥、抽搐、呼吸困難、發(fā)紺、昏迷、休克甚至呼吸、心搏驟停等一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)者；不明原因的多部位出血；難以解釋的精神、意識(shí)改變，尤其精神、心理疾病在相同地域內(nèi)的同一時(shí)段內(nèi)突現(xiàn)類似臨床表現(xiàn)的多例患者；不明原因的代謝性酸中毒；,急性中毒診斷的其他問(wèn)題,以下情況要考慮急性中毒：發(fā)病突然，出現(xiàn)急性器官功能不全，用常見(jiàn)疾病難以解釋；

6、原因不明的貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、周?chē)窠?jīng)麻痹；原因不明的皮膚黏膜、呼出氣體及其他排泄物出現(xiàn)特殊改變（顏色、氣味）。,急性中毒診斷注意事項(xiàng),當(dāng)診斷急性中毒或疑為急性中毒時(shí)，應(yīng)常規(guī)留取殘余物或可能含毒的標(biāo)本，如剩余食物、嘔吐物、胃內(nèi)容物及洗胃液、血、尿、糞等。需注意急性中毒遲發(fā)性功能障礙。 如百草枯中毒遲發(fā)性的肝、腎功能障礙，一些毒蕈中毒的 遲發(fā)性肝、腎功能障礙等。,急性中毒綜合征臨床表現(xiàn),1、膽堿樣綜合征

7、 毒蕈堿樣綜合征：心動(dòng)過(guò)緩、流涎、流淚、多汗、瞳孔縮小、支氣管分泌液過(guò)多、嘔吐、腹瀉、多尿，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致肺水腫。 主要見(jiàn)于：有機(jī)磷酸鹽、毛果蕓香堿和某些毒蘑菇中毒等 2、煙堿樣綜合征：心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、肌束顫動(dòng)、肌無(wú)力等。主要見(jiàn)于煙堿樣殺蟲(chóng)劑中毒、煙堿中毒、黑寡婦蜘蛛中毒等。,急性中毒綜合征臨床表現(xiàn),抗膽堿綜合征：心動(dòng)過(guò)速、體溫升高、瞳孔散大、吞咽困難、皮膚干熱、口渴、尿潴留、腸鳴音減弱甚至腸梗阻，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)譫妄、幻

8、覺(jué)、呼吸衰竭等。主要見(jiàn)于顛茄、阿托品、曼陀羅、某些毒蘑菇、抗組胺類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥等中毒。交感神經(jīng)樣中毒綜合征：主要表現(xiàn)為：中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，抽搐、血壓升高、心動(dòng)過(guò)速、體溫升高、多汗、瞳孔散大；考慮與體內(nèi)兒茶酚胺升高有關(guān)，主要見(jiàn)于氨茶堿、咖啡因、苯環(huán)己哌啶、安非他命、可卡因、苯丙醇胺、麥角酰二乙胺等中毒。麻醉樣綜合征：主要表現(xiàn)為：中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，呼吸抑制、血壓下降，瞳孔縮小、心動(dòng)過(guò)緩、腸蠕動(dòng)減弱，體溫降低，嚴(yán)重時(shí)昏迷。主要見(jiàn)于

9、可待因、海洛因、復(fù)方苯乙哌啶（止瀉寧）、丙氧酚中毒等。阿片綜合征：主要表現(xiàn)同麻醉樣綜合征。主要見(jiàn)于阿片類，嚴(yán)重乙醇及鎮(zhèn)靜催眠藥等中毒。戒斷綜合征：主要表現(xiàn)為：心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、瞳孔擴(kuò)大、多汗、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮、定向障礙、抽搐、反射亢進(jìn)、豎毛、哈欠、幻覺(jué)。主要見(jiàn)于停用以下藥物：乙醇、鎮(zhèn)靜催眠藥、阿片類、肌松劑（氯苯胺丁酸）、5-羥色胺再攝取抑制劑（ ＳＳＲＩｓ ）以及三環(huán)類抗抑郁藥物等。,特殊中毒特征,見(jiàn)表2,實(shí)驗(yàn)室檢查與毒物檢測(cè),

10、常用毒物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)取樣標(biāo)本 :人體的體液，如胃內(nèi)容物、血液、尿液等；人體組織，如頭發(fā)、皮膚等；患者所接觸的可疑中毒物質(zhì)，如水源、食物、藥物等；目前可以檢測(cè)的常見(jiàn)中毒毒物的種類：醇類、合成藥物、天然藥物或毒物、毒品或?yàn)E用藥物、殺蟲(chóng)劑及除草劑、殺鼠劑、氣體毒物和揮發(fā)性毒物、金屬毒物,中毒救治,救治原則：1、迅速脫離中毒環(huán)境并清除未被吸收的毒物2、迅速判斷患者的生命體征，及時(shí)處理威脅生命情況3、促進(jìn)吸收入血毒物清除4、解毒藥物應(yīng)用

11、5、對(duì)癥治療與并發(fā)癥處理6、器官功能支持與重癥管理,院前急救,做好防護(hù)措施脫離染毒環(huán)境　群體中毒救治:現(xiàn)場(chǎng)檢傷時(shí)一般將中毒患者分為四類，分別用紅、黃、綠、黑四種顏色表示現(xiàn)場(chǎng)急救　患者轉(zhuǎn)運(yùn),院內(nèi)救治,清除未被吸收的毒物清除經(jīng)口消化道未被吸收的毒物1、催吐 禁忌證： ①昏迷（有吸入氣管的危險(xiǎn)）； ②驚厥（有加重病情的危險(xiǎn)）； ③食入腐蝕性毒物（有消化道穿孔、出血的危險(xiǎn)）； ④休克、嚴(yán)重心臟病、肺水腫、主動(dòng)脈

12、瘤； ⑤最近有上消化道出血或食管胃底靜脈曲張病史； ⑥孕婦,院內(nèi)救治,2、洗胃適應(yīng)證：經(jīng)口服中毒，尤其是中、重度中毒。無(wú)洗胃禁忌證。禁忌證： 口服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及其他腐蝕劑者食道與胃出血、穿孔者，如食 道靜脈曲張、近期胃腸外科手術(shù)等。并發(fā)癥： 吸入性肺炎、急性胃擴(kuò)張、上消化道出血、胃穿孔 、窒息、急性水中毒、呼吸心搏驟停、虛脫及寒冷反應(yīng)、中毒加劇,院內(nèi)救治,3、吸附劑：活性炭等4、導(dǎo)瀉

13、：常用導(dǎo)瀉藥有甘露醇、山梨醇、硫酸鎂、復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散等5、全腸灌洗6、灌腸,院內(nèi)救治,毒物吸收入血液后促進(jìn)毒物排泄的主要方法強(qiáng)化利尿改變尿液酸堿度血液凈化:血液透析、血液濾過(guò)、血液灌流、血漿置換氧氣療法高壓氧療法,常見(jiàn)特殊解毒藥物,阿托品:適用于擬膽堿藥中毒，如毛果蕓香堿、毒扁豆堿、新斯的明等中毒；有機(jī)磷農(nóng)藥和神經(jīng)性毒氣中毒；含毒蕈堿的毒蕈中毒等.鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）:治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解毒藥之一膽堿酯酶復(fù)能劑

14、:適用于有機(jī)磷農(nóng)藥、神經(jīng)性毒氣中毒,常用藥物為碘解磷定和氯磷定。納洛酮:可競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合阿片受體，用于阿片類藥物。硫代硫酸鈉（次亞硫酸鈉）:主要用于氰化物中毒。亞硝酸異戊酯和亞硝酸鈉（亞硝酸鹽—硫代硫酸鈉法）為氧化劑，可將血紅蛋白中的二價(jià)鐵氧化成三價(jià)鐵，形成高鐵血紅蛋白而解救氰化物中毒。亞甲藍(lán)（美蘭）　氧化還原劑，用于亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等中毒引起的高鐵血紅蛋白血癥。乙酰胺（解氟靈）　為氟乙酰胺（有機(jī)氟農(nóng)藥）及氟乙酸鈉中毒的解毒

15、劑。,常見(jiàn)特殊解毒藥物,氟馬西尼　用于苯二氮卓類藥物中毒。乙醇　用于甲醇或乙二醇中毒，直接作用于毒物代謝過(guò)程，抑制甲醇分解生成毒性更強(qiáng)的甲醛和甲酸奧曲肽　可用于磺脲類藥物過(guò)量或中毒魚(yú)精蛋白　與肝素結(jié)合形成穩(wěn)定的無(wú)活性的復(fù)合物。用于肝素使用過(guò)量治療。乙酰半胱氨酸　可用于對(duì)乙酰氨基酚中毒。脂肪乳　有報(bào)道脂肪乳劑可能用于重度親脂性藥物中毒的治療，尤其是麻醉藥胰高血糖素　可用于 β受體阻滯劑、鈣通道受體阻滯劑中毒,常見(jiàn)特殊解毒藥物,

16、地高辛特異性抗體　可用于強(qiáng)心苷中毒葡萄糖酸鈣　可用于氟化物、鈣通道阻斷劑中毒。氯化鈣　可用于氟化物，鈣通道阻斷劑中毒。碳酸氫鈉　可用于鈉通道阻滯劑中毒,對(duì)癥治療與并發(fā)癥處理,中毒性腦病主要是由親神經(jīng)性毒物中毒引起，如一氧化碳、麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥等。表現(xiàn)為驚厥、抽搐、譫妄、不同程度的意識(shí)障礙及顱內(nèi)壓增高癥狀。救治重點(diǎn)是：早發(fā)現(xiàn)、早期防治腦水腫、保護(hù)腦細(xì)胞。驚厥、抽搐常應(yīng)用巴比妥類、地西泮等藥物；譫妄、意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高癥狀，常給

17、予甘露醇、呋塞米和糖皮質(zhì)激素脫水等治療，同時(shí)輔以 ＡＴＰ 、輔酶 Ａ 、胞二磷膽堿等腦保護(hù)治療。高壓氧治療也是重要的救治手段。,對(duì)癥治療與并發(fā)癥處理,低血壓與休克:常見(jiàn)于鎮(zhèn)靜藥、催吐藥、抗精神病及抗抑郁藥物中毒; 治療是在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上，重視血管活性藥物的使用 吸入性肺炎：常見(jiàn)于昏迷、洗胃的患者及吸入有毒氣體，如碳?xì)浠衔锘蚱渌簯B(tài)化合物?？墒褂锰瞧べ|(zhì)激素治療并選用合理的抗生素控制感染，但不主張預(yù)防抗生素治療。,對(duì)

18、癥治療與并發(fā)癥處理,中毒性肺損傷　毒物抑制呼吸中樞而導(dǎo)致肺換氣不足及二氧化碳潴留，也可因中毒后呼吸肌麻痹或肺水腫而引起急性呼吸衰竭。中毒性肺水腫多由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與肺泡上皮細(xì)胞受刺激性氣體損傷引起。 搶救中毒性肺水腫，應(yīng)積極氧療，配合機(jī)械通氣及大劑量糖皮質(zhì)激素。中毒性肝損傷　多種毒物及其代謝物均會(huì)對(duì)肝臟細(xì)胞造成損傷，可使用乙酰半胱氨酸等藥物治療。中毒性腎損傷　維持有效血液循環(huán)，糾正休克與缺氧，避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物

19、，合理使用利尿劑,對(duì)癥治療與并發(fā)癥處理,中毒性心肌損傷與心律失?！∮行┒疚镏苯佑绊懶募±w維的電生理作用，另外由于中毒造成心肌細(xì)胞缺氧或代謝紊亂而發(fā)生心律失常。 救治中早期應(yīng)用含鎂極化液穩(wěn)定心肌電生理有助于預(yù)防，同時(shí)可根據(jù)心律失常的類型選擇相應(yīng)的抗心律失常藥物。水、電解質(zhì)與酸堿失衡　急性中毒常因毒物本身的作用和患者嘔吐、腹瀉、出汗、洗胃以及利尿等均可造成內(nèi)環(huán)境的紊亂。因此，在救治過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)并維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡。,急性

20、中毒重癥管理,對(duì)于急性中毒患者入住 ＩＣＵ ，目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以下７項(xiàng)可以借鑒：（ １ ）呼吸衰竭或需要?dú)夤懿骞?；?２ ）意識(shí)改變，如昏迷、反應(yīng)遲鈍或譫妄或癲癇發(fā)作；（ ３ ）急性心功能不全；（ ４ ）休克；（ ５ ）嚴(yán)重心律失常；（ ６ ）急性肝腎功不全；（ ７ ）中毒嚴(yán)重度評(píng)分（ ＰＳＳ ）為重度中毒；（ ８ ）其他危及或潛在危及生命的情況,急性中毒重癥管理,心臟呼吸驟停超長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇與即刻解毒藥的應(yīng)用以及

21、延續(xù)生命支持（ ＰＬＳ ）是急性中毒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵，包括： （ １ ）特異性解毒藥物的應(yīng)用、持續(xù)的清除導(dǎo)致心臟呼吸停止的啟動(dòng)因素。 （ ２ ）由于中毒導(dǎo)致心臟呼吸停止的患者多數(shù)無(wú)心腦呼吸原發(fā)疾病且隨著毒（藥）物清除或被拮抗，心搏呼吸恢復(fù)的可能性比較大，故應(yīng)實(shí)施超過(guò)半小時(shí)以上的超長(zhǎng)心肺復(fù)蘇,急性中毒重癥管理,中毒性心力衰竭 有些毒（藥）物通過(guò)對(duì)心肌直接慢性毒性作用或間接影響血壓和心臟結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致心功能不全。

22、多見(jiàn)于蒽環(huán)類藥物（如放線菌素、柔紅霉素、阿霉素等）、銻、鈷、可卡因、乙醇、洋地黃、氨茶堿等。 治療上主要為去除毒（藥）物對(duì)心肌的毒性作用，保護(hù)心肌，改善心臟功能等，嚴(yán)重泵功能衰竭者可采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和體外膜肺氧合等心臟輔助裝置進(jìn)行支持治療。,急性中毒重癥管理,中毒性呼吸衰竭毒物可通過(guò)呼吸道、皮膚、消化道、血液等途徑吸收，引起呼吸道、呼吸中樞損害，導(dǎo)致中毒性呼吸衰竭。 機(jī)制有：（ １ ）呼吸中樞抑制；（

23、 ２ ）呼吸肌麻痹；（ ３ ）窒息性氣體中毒致中樞性的呼吸衰竭如一氧化碳中毒、硫化氫中毒，氮、二氧化碳和甲烷中毒等；（ ４ ）呼吸道梗阻；（ ５ ）肺組織損傷,急性中毒重癥管理,中毒性呼吸衰竭治療：（ １ ）現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇 （2）保持呼吸道通暢，病情需要應(yīng)及時(shí)建立人工氣道（ ３ ）氧療，中毒引起的呼吸衰竭應(yīng)及時(shí)氧療，ＣＯ中毒等缺氧性腦病患者，應(yīng)早期行高壓氧治療；（ ４ ）呼吸興奮劑的使用，麻醉藥、鎮(zhèn)靜安眠藥等中毒多以呼吸中樞抑

24、制為主，導(dǎo)致低通氣者可使用呼吸興奮劑；（ ５ ）ＡＲＤＳ的治療，對(duì)于中重度 ＡＲＤＳ患者，及時(shí)建立人工氣道，有創(chuàng)機(jī)械通氣，采用以小潮氣量和 ＰＥＥＰ為主的肺保護(hù)性通氣策略；（ ６ ）抗感染治療，根據(jù)藥敏選擇有效抗生素，防治吸入性肺炎和機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎,急性中毒重癥管理,中毒性腎功能衰竭主要病變?yōu)榧毙阅I小管壞死（如毒蕈、蛇毒、生魚(yú)膽、斑蝥、氨基糖苷類抗生素中毒等）和腎小管堵塞（重金屬如汞、砷、銻、鋅等中毒）。中毒后的全身炎癥反應(yīng)綜

25、合征與多器官功能障礙綜合征也可加重腎功能衰竭。治療：針對(duì)原發(fā)病因采取有效的治療措施，如使用特效解毒劑、絡(luò)合劑、維持有效血液循環(huán)、糾正缺氧、避免使用對(duì)腎有損害的藥物、合理使用利尿藥等；由于血液凈化技術(shù)在急性中毒的治療中可清除毒物、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和腎功能替代，需要時(shí)應(yīng)盡早行血液凈化治療。,急性中毒重癥管理,中毒性肝功能衰竭的治療：（ １ ）抗氧化劑的應(yīng)用，如還原型谷胱甘肽、維生素 Ｃ 、維生素 Ｅ等；（ ２ ）支持療法；維持水、

26、電解質(zhì)和酸堿平（ ３ ）解毒藥物使用，如對(duì)乙酰氨基酚和毒蕈等所致肝功能衰竭，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用 N乙酰半胱氨酸（ ４ ）盡早行血液凈化及人工肝治療可以取得較好的療效，如：鵝膏菌中毒潛伏期較長(zhǎng)、有假愈期，后期出現(xiàn)肝、腎功能衰竭，應(yīng)盡早行血液凈化等治療，可顯著改善預(yù)后；（ ５ ）對(duì)于嚴(yán)重肝功能衰竭，治療無(wú)效者可考慮肝移植治療。,急性中毒重癥管理,彌散性血管內(nèi)凝血 中毒所致的彌散性血管內(nèi)凝血，常見(jiàn)于生物毒素中毒，如蝰蛇、蝮蛇、眼鏡蛇等毒

27、蛇咬傷后血液毒損傷和重癥中毒合并嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)綜合征以及嚴(yán)重休克等?？蓪?dǎo)致皮膚黏膜及內(nèi)臟廣泛出血、溶血、血紅蛋白尿等。 治療上應(yīng)針對(duì)病因采取有效的治療措施，可予抗蛇毒血清解毒，補(bǔ)充凝血因子以及輸血等治療。,急性中毒重癥管理,全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙綜合征機(jī)制：由于毒物本身誘導(dǎo)的一種失控的全身炎癥反應(yīng)，也可由于毒物導(dǎo)致某一器官的功能障礙或繼發(fā)嚴(yán)重感染，續(xù)發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，從而加速多器官功能衰竭。治療：早期積