急性中毒與中暑

1、急性中毒與中暑,Wayne,急性中毒,定義某種物質(zhì)進(jìn)入人體后，達(dá)到一定劑量時(shí)，通過生物化學(xué)或生物物理作用，使器官結(jié)構(gòu)破壞和生理功能紊亂，這一過程稱為中毒。毒物引起中毒的物質(zhì)稱毒物。毒物的概念是相對(duì)的。,分類,急性中毒和慢性中毒生活性中毒和職業(yè)性中毒,毒物的吸收途徑,血源性多見于吸毒者呼吸道各種氣體，如CO、硫化氫、砷化氫等，也包括煙、霧、氣溶膠皮膚與粘膜（眼）常見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒消化道較多，如安眠藥、酒精、食物、

2、酸堿等。,毒物的代謝和排出,代謝主要通過肝臟代謝、解毒，少數(shù)毒物可能反而增強(qiáng)毒性排出主要通過腎臟和腸道排出，少數(shù)通過皮膚和呼吸道排出，某些金屬，如鉛、汞、砷等可由乳汁排出,中毒機(jī)制,缺氧麻醉作用抑制酶的活性干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器生理功能競(jìng)爭(zhēng)受體直接腐蝕刺激作用,救治成功的影響因素,正確的診斷即確定中毒的毒物與數(shù)量及時(shí)、恰當(dāng)?shù)木戎未胧?病史,1、各種可能的接觸的毒物和途徑2、患者生活和精神狀態(tài)3、患者服藥、飲酒及

3、進(jìn)食情況4、搜集環(huán)境中的毒物線索5、判斷中毒的程度與時(shí)間注意不應(yīng)拘泥于病史而延誤搶救時(shí)機(jī),呼氣、嘔吐物及體表氣味,蒜臭味：多數(shù)有機(jī)磷農(nóng)藥；酒味：酒精（乙醇）、甲醇等；酚味：石炭酸、來蘇爾等；醚味：乙醚及其他醚類；刺鼻甜味（酮味）：丙酮，氯仿；苦杏仁味：氰化物及含氰甙果核仁 ；梨味：水合氯醛；氨味：氨水、硝酸銨； 其他特殊氣味：汽油，煤油，松節(jié)油，苯，甲苯，二甲苯等。,皮膚黏膜,紫紺：亞硝酸鹽、苯的氨基和硝基化合物

4、等潮紅：抗膽堿藥（如阿托品、洋金花等）、抗組織胺藥、乙醇；櫻桃紅：一氧化碳、氰化物；黃色：肝黃：磷、四氯化碳溶黃：苯胺、蠶豆黃、 磺胺、蛇毒阻黃：氯丙嗪、甲基睪丸素、奎諾酮類灼傷：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等,眼,瞳孔擴(kuò)大：抗膽堿藥、醚及氯仿（深麻醉）縮小：膽堿酯酶抑制劑、毒蘑、氯丙嗪、阿片類、交感神經(jīng)抑制藥、擬膽堿藥等辯色異常綠及黃視：洋地黃；黃視：山道年視力減退：甲醇、硫化氫（暫時(shí)性）；聽力減退：奎寧、奎尼丁、水楊酸鹽類

5、、氨基醣甙類抗生素等；,神經(jīng)系統(tǒng),興奮、躁動(dòng)：抗膽堿藥、苯丙胺類、可卡因、醇類（早期）；嗜睡、昏迷：鎮(zhèn)靜安眠藥、抗組織胺藥、抗抑郁藥、醇類（后期）、阿片類、有機(jī)磷毒物、麻醉劑（乙醚、氯仿）、有機(jī)溶劑（苯系化合物、汽油等）；肌肉顫動(dòng)：膽堿酯酶抑制劑（有機(jī)磷毒物、毒扁豆堿）；,神經(jīng)系統(tǒng),抽搐、驚厥：氰化物、異煙肼、肼類化合物（如偏二甲基肼）、士的寧、膽堿酯酶抑制劑（有機(jī)磷毒物、毒扁豆堿）、毒蘑、抗組織胺藥、氯化烴類、三環(huán)類抗抑郁藥、水楊

6、酸鹽；癱瘓：箭毒類、肉毒、高效鎮(zhèn)痛劑、可溶性鋇鹽,循環(huán)系統(tǒng),心動(dòng)過速：抗膽堿藥、擬腎上腺素類藥、甲狀腺（片）、苯丙胺類、環(huán)類抗抑郁藥、可卡因、醇類；心動(dòng)過緩： 有機(jī)磷毒物、毒扁豆堿、毛果蕓香堿、β-受體阻斷劑、鈣拮抗劑；血壓升高：擬腎上腺素藥、苯丙胺類、有機(jī)磷毒物（早期）；血壓下降：亞硝酸鹽類、氯丙嗪、各種降壓藥。,呼吸系統(tǒng),呼吸加快：呼吸興奮劑、抗膽堿藥；呼吸減慢：阿片類、高效鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜安眠藥、有機(jī)磷毒物等；哮喘：刺激性

7、氣體、有機(jī)磷毒物；肺水腫：有機(jī)磷農(nóng)藥、毒蘑、刺激性氣體及窒息性化合物（光氣、雙光氣、氮氧化物、硫化氫、氯化氫、二氧化硫、氨、二氯亞砜）、硫酸二甲脂,消化系統(tǒng),嘔吐：有機(jī)磷毒物、毒扁豆堿、毒蘑、重金屬鹽類、腐蝕性毒物；腹痛：有機(jī)磷毒物、毒扁豆堿 、 巴豆、砷、汞、磷化合物、腐蝕性毒物；腹瀉：毒蘑、有機(jī)磷毒物、砷、汞化合物、巴豆、蓖麻子。,尿的顏色,血尿：磺胺、毒蘑、氯胍、酚、斑蝥；葡萄酒色：砷化氫、苯胺、硝基苯等致溶血；綠色：美

8、蘭；棕黑色：苯酚、亞硝酸鹽；棕紅色：安替比林、辛可芬、山道年。,血液系統(tǒng)癥狀,溶血性貧血：砷化氫、苯胺等白細(xì)胞減少和再生障礙性貧血：氯霉素、抗癌藥等出血：阿司匹林、氯霉素等；血液凝固障礙：肝素、水楊酸等。,體溫,體溫升高：鋅、銅、鎘、鎳、銻、鈷等金屬煙熱，聚氟四乙烯引起的聚合物煙塵熱，五氯酚鈉、麻黃堿、苯丙胺、三環(huán)類抗抑郁藥、抗組織胺藥、二硝基苯酚類；體溫降低：吩噻嗪類、麻醉鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、醇類（重度中毒）等,體表,濕度

9、多汗： 有機(jī)磷毒物、毒扁豆堿、新斯的 明、毒蕈；無汗： 如阿托品、抗組織胺藥、三環(huán)類抗抑郁藥；皮炎表現(xiàn)接觸性皮炎：多種工業(yè)毒物、染料、油漆、塑料、有機(jī)磷農(nóng)藥；光敏性皮炎：瀝青、灰菜、蕎麥葉和花；脫發(fā)鉈、砷、維生素A、硫氰化物。,口鼻,嗅覺減退：鉻、酚；齒齦黑線：鉛、汞、砷、鉍；唾液分泌：分泌增多：有機(jī)磷毒物、毒扁豆堿、新斯的明等、擬膽堿藥（如毛果蕓香堿）、毒蘑、砷及汞化合物；分泌減少：抗膽堿藥，抗組織胺藥，苯

10、丙胺類，麻黃堿等,實(shí)驗(yàn)室檢查,毒物分析采集血、尿、嘔吐、排泄物注意封存和盡快送檢化驗(yàn)檢查血膽堿酯酶活性、血碳氧血紅蛋白、高鐵血紅蛋白等非特異性檢查了解各臟器、系統(tǒng)狀態(tài),危重信號(hào),精神激動(dòng)癲癇樣發(fā)作深昏迷呼吸功能衰竭肺水腫或吸入性肺炎,高熱或體溫過低心律失常血壓很高或很低抗膽堿能綜合征少尿或腎功能衰竭,急救處理,復(fù)蘇和穩(wěn)定生命體征切斷毒源，清除遺留于體表的毒物清除體內(nèi)毒物促進(jìn)毒物排泄應(yīng)用解毒劑對(duì)癥處理

11、，維持器官功能,切斷毒源,吸入性中毒撤離現(xiàn)場(chǎng)， 松解病人衣扣，保持呼吸通暢，給氧， 保暖。接觸性中毒1、皮膚接觸脫去衣物、清水沖洗，注意特殊部位、水溫、擦拭、時(shí)間（15～30min）。2、眼部接觸清水沖洗，涂抗生素眼藥水或眼膏3、傷口染毒上方結(jié)扎，清水沖洗，并清創(chuàng),清除體內(nèi)毒物（消化道中毒）,催吐洗胃導(dǎo)瀉灌腸,催吐,神志清醒者方法1、機(jī)械催吐刺激咽后壁或舌根，可加飲水2、藥物催吐吐根糖漿15～20ml加水

12、200ml其他：0. 2%硫酸銅250 ml 、1%硫酸100～200 ml或2%碘酒20 滴加水至500 ml飲用,催吐,禁忌證1、昏迷、驚厥、肺水腫、休克2、腐蝕性毒物3、原有主動(dòng)脈瘤、食道靜脈曲張、潰瘍病出血等4、汽油、煤油、柴油等中毒5、體弱、高血壓、心臟病、妊娠者應(yīng)慎用催吐,洗胃,適應(yīng)證服毒后6 h內(nèi)均應(yīng)洗胃飽食、中毒量大、胃排空慢者，即使超過6h仍應(yīng)洗胃常用洗胃方法電動(dòng)洗胃法針筒洗胃法漏斗胃管洗胃法,

13、洗胃,洗胃液的選擇1、保護(hù)劑：牛奶、蛋清、植物油等2、溶劑：石蠟3、吸附劑：活性炭4、解毒劑：1：5000高錳酸鉀或2％碳酸氫鈉5、中和劑：弱堿、弱酸等6、沉淀劑：乳酸鈣等禁忌證同催吐,導(dǎo)瀉與灌腸,作用：可減少腸道毒物的停留和吸收, 消除活性炭的致便秘作用藥物：硫酸鎂、硫酸鈉等鹽類和山梨醇等方法：洗胃后口服或由胃管注入禁忌癥：脂溶性毒物禁用油類瀉劑；腎功能不全、昏迷者禁用鎂離子瀉劑導(dǎo)瀉無效時(shí)，生理鹽水高位灌腸,促

14、進(jìn)毒物排泄,利尿排毒大量補(bǔ)液（500-1000ml/h）并利尿（呋塞米20～80mg 靜注）根據(jù)中毒種類，酸/堿化尿液急性腎衰者禁用吸氧透析換血,解毒劑的應(yīng)用,金屬解毒劑依地酸二鈉鈣：鉛中毒；二巰基丙醇：砷、汞、金、銻中毒高鐵血紅蛋白血癥解毒劑美藍(lán)（小劑量）氰化物解毒劑先亞硝酸異戊酯，后亞硝酸鈉有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解毒劑阿托品、解磷定中樞神經(jīng)抑制藥解毒劑納洛酮：阿片類麻醉藥氟馬西尼：苯二氮卓類,對(duì)癥和支持治療

15、,常規(guī)臥床休息保暖放置尿管靜脈補(bǔ)液或鼻飼營養(yǎng)維持有效循環(huán)血容量維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡積極防治感染和其他并發(fā)癥。,常見急性中毒的救治,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒一氧化碳中毒藥物中毒急性巴比妥類藥物中毒急性阿片類藥物中毒,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,有機(jī)磷農(nóng)藥的種類1、劇毒類：甲拌磷( 3911) 、對(duì)硫磷( 1605 ) 、內(nèi)吸磷( 1059 ) 2、高毒類：甲胺磷、氧化樂果、敵敵畏、甲基對(duì)硫磷 3、中度毒類：樂果、敵百蟲、乙硫磷

16、4、低毒類：馬拉硫磷等,中毒機(jī)制,,接觸史皮膚、食入、呼吸氣味蒜臭味表現(xiàn)毒蕈樣癥狀、煙堿樣癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀實(shí)驗(yàn)室血膽堿酯酶活性輕：50～70％中：30～50％重：<30％,評(píng)估,表現(xiàn),毒蕈樣癥狀（M樣癥狀）副交感神經(jīng)末梢興奮（腺體亢進(jìn)、平滑肌痙攣、心血管抑制）煙堿樣癥狀（N樣癥狀）全身橫紋肌、骨骼肌先興奮，后衰退中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,特殊表現(xiàn),中毒后“反跳”現(xiàn)象：好轉(zhuǎn)后，在數(shù)日至一周內(nèi)突然再次昏迷

17、，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡?！c殘留毒物再吸收有關(guān)遲發(fā)性神經(jīng)病：急性重度中毒癥狀消失后2～3周發(fā)生，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等表現(xiàn)?！c膽堿酯酶老化有關(guān)中間型綜合征：一般在急性中毒后24～96小時(shí)突然發(fā)生以呼吸肌麻痹為主的癥狀群。——神經(jīng)肌肉接頭處突觸后功能障礙,救治要點(diǎn),常規(guī)處理1、緊急復(fù)蘇2、脫離危險(xiǎn)環(huán)境脫去污染衣物，大量清水沖洗3、清除體內(nèi)毒物催吐洗胃（敵百蟲忌用2％碳酸氫鈉，

18、對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷、樂果忌用高錳酸鉀）導(dǎo)瀉4、對(duì)癥治療呼吸支持、體液平衡、休克或腦水腫,解毒劑,膽堿能神經(jīng)抑制劑阿托品（阻斷M受體）及時(shí)、足量、反復(fù)使用，直至“阿托品化”（口干、皮膚干燥和心率90～100 次/ min）膽堿酯酶活化劑氯磷定、碘解磷定早期、足量使用，直至肌顫消失和全血膽堿酯酶活力恢復(fù)至正常的50% ～60%以上兩者協(xié)同使用輕者可單用氯磷定，中重者兩者配合,護(hù)理要點(diǎn),密切觀察生命體征、意識(shí)和瞳孔保持呼吸道

19、通暢（肺水腫和呼吸衰竭是主要死因）注意保護(hù)，防止意外損傷及時(shí)準(zhǔn)確做好記錄警惕反跳、猝死發(fā)生中毒后2～7日較易發(fā)生，死亡率7～8％,一氧化碳中毒,中毒機(jī)制與Hb結(jié)合形成HbCO，不能攜氧且不易解離；同時(shí)影響氧的釋放和彌散，影響細(xì)胞氧化、還原反應(yīng)，致使心、腦缺血。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)碳氧血紅蛋白（HbCO）,臨床表現(xiàn),輕度（HbCO：10～20％）不典型神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中度（HbCO：30～40％）意識(shí)障礙加重，反射減退；出現(xiàn)心血

20、管表現(xiàn)（面色、口唇、脈搏、血壓）重度（HbCO：50％以上）深昏迷，可有心、肺、腎等衰竭或大出血特殊表現(xiàn)少數(shù)意識(shí)恢復(fù)后2～60天，可發(fā)生遲發(fā)性腦病，稱“假愈期”。,救治要點(diǎn),盡快脫離現(xiàn)場(chǎng)糾正缺氧吸入純氧/含5％CO2的氧氣高壓氧治療鼻導(dǎo)管吸氧，8～10L/min輸血或血漿置換防治腦水腫脫水、激素、必要時(shí)低溫治療記錄出入水量密切觀察病情變化,急性巴比妥類藥物中毒,鎮(zhèn)靜催眠藥應(yīng)用普遍，中毒少，但病死率高機(jī)制與表

21、現(xiàn)1、抑制中樞，不同程度的昏迷、反射減退或消失2、呼吸障礙，呼吸淺、慢或不規(guī)則，甚至呼吸衰竭3、循環(huán)障礙，脈搏細(xì)速，血壓下降、休克4、肝臟損害，肝大、黃疸 5、腎臟損害，少尿,救治要點(diǎn),糾正直接危及生命的癥狀保持呼吸道通暢、吸氧休克者補(bǔ)液、升壓防止藥物進(jìn)一步吸收催吐、洗胃、導(dǎo)瀉加速已吸收藥物清除補(bǔ)液、利尿、堿化尿液、血透,急性阿片類藥物中毒,俗稱鴉片/毒品在許多國家已經(jīng)成為繼心腦血管疾病和惡性腫瘤之后的第三位致死

22、原因成癮性強(qiáng)過量使用可致中毒突然停藥可致戒斷綜合征,臨床表現(xiàn),輕度中毒頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、興奮欣快或抑郁，可有幻覺、血糖增高、便秘、尿潴留、心率減慢、血壓降低重度中毒中毒三聯(lián)征， 即昏迷、針尖樣瞳孔、呼吸高度抑制,救治要點(diǎn),維持呼吸、循環(huán)功能清除毒物催吐、洗胃、導(dǎo)瀉靜脈注射者，上方結(jié)扎、冷敷解毒劑首選：納絡(luò)酮其他：維持體液平衡、飽暖、鎮(zhèn)靜等,中暑,定義在高溫環(huán)境中，引起體溫調(diào)節(jié)障礙、水與電解質(zhì)紊亂及神經(jīng)

23、系統(tǒng)功能損害等一系列癥狀，稱為中暑。病因高溫、通風(fēng)不暢誘因1、伴發(fā)潛在性疾病，如糖尿病、心血管病等；某些藥物的應(yīng)用，如阿托品、巴比妥等；老年人、肥胖；久病臥床者；2、缺乏體育鍛煉；過度勞累；睡眠不足；飽餐后立即進(jìn)行高溫作業(yè)等,臨床表現(xiàn),先兆中暑大汗、頭昏、胸悶、乏力、注意力不集中、四肢無力或發(fā)麻、體溫正?；虻蜔幔怀^38℃輕癥中暑在先兆中暑基礎(chǔ)上，出現(xiàn)體溫更高，面色潮紅、惡心嘔吐、脈搏細(xì)速和血壓下降的循環(huán)衰竭表現(xiàn),重癥

24、中暑,中暑衰竭（最常見）大量出汗引起脫水循環(huán)衰竭為主，中樞障礙不明顯中暑痙攣（多見于青壯年）大量補(bǔ)水而未補(bǔ)鹽，造成低鈉骨骼肌和胃腸道低鈉表現(xiàn)日射病腦溫過高，而體溫增高不明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙明顯中暑高熱（多見于老年人）散熱不利造成體溫過高，甚至達(dá)43 ℃循環(huán)和中樞雙重障礙，甚至引起MSOF,不同側(cè)重,中暑衰竭加強(qiáng)補(bǔ)液中暑痙攣?zhàn)⒁庋a(bǔ)充鈉、鉀、鈣，同時(shí)解痙日射病注意防治腦水腫，降顱壓中暑高熱降溫同時(shí)防治MS