中暑淹溺觸電co中毒

1、患者，女，40歲，既往體健。在高溫環(huán)境下工作4小時(shí)后，突然感到全身軟弱、乏力、頭暈、頭痛、出汗減少。來(lái)院求診，檢查：體溫41℃，面色潮紅，脈搏106次/分，呼吸25次/分。心肺無(wú)異常。請(qǐng)問(wèn)： 1、該病人可能發(fā)生了什么情況？ 2、你是怎樣評(píng)估的？ 3、你應(yīng)如何急救護(hù)理？,案例引入,,中暑啦，怎么辦？,教學(xué)設(shè)計(jì),知識(shí)目標(biāo)：知道中暑的類(lèi)型及急救要點(diǎn)；知道淹溺的致死原因及救護(hù)要點(diǎn)；知道電擊的致死原因及現(xiàn)場(chǎng)急救要點(diǎn)。能

2、力目標(biāo)：能對(duì)中暑、淹溺、電擊病人進(jìn)行正確的現(xiàn)場(chǎng)急救。態(tài)度目標(biāo)：具備救死扶傷精神，具有爭(zhēng)分奪秒的搶救意識(shí)，反應(yīng)敏捷，行動(dòng)迅速。,教學(xué)目標(biāo),中暑 是指高溫環(huán)境中發(fā)生體溫調(diào)節(jié)中樞障礙、汗腺功能衰竭、電解質(zhì)丟失過(guò)多為主要表現(xiàn)的急性熱損傷性疾病。,中暑救護(hù),病因,高溫環(huán)境作業(yè)溫度＞32℃、濕度＞ 60％通風(fēng)不良的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間或強(qiáng)體力勞動(dòng),,,,,,環(huán)境溫度增高機(jī)體大量出汗,,,,,,,,,,,以失鹽為主或單純補(bǔ)水 血鈉降低

3、　　熱痙攣,,,,大量失水、血液濃縮、血容量不足＋血管舒縮功能障礙　　　　　　熱衰竭,,,機(jī)體散熱絕對(duì)或相對(duì)不足　　汗腺疲勞　　體溫調(diào)　節(jié)功能障礙　　　熱射病,,,,機(jī)制,護(hù)理評(píng)估,（一）健康史季節(jié)：炎熱夏季高溫高濕、通風(fēng)不良、烈日下曝曬、勞作、行走等突然發(fā)生體溫升高、肌肉痙攣、暈厥等。,,（1）熱痙攣（2）熱衰竭（3）熱射病,先兆中暑,重度中暑,輕度中暑,,,身體評(píng)估,護(hù)理評(píng)估,（二）身體評(píng)估,先兆中暑高溫下勞作

4、 頭昏、大汗、口渴、胸悶、心悸、惡心、疲乏無(wú)力、體溫正?；蚵愿摺?,輕度中暑先兆中暑癥狀加重面色潮紅、皮膚灼熱、脈搏快弱、大量出汗，體溫>38℃。早期周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn),重度中暑（熱痙攣、熱衰竭、熱射?。┹p度中暑癥狀加重肌肉痙攣性疼痛、高熱無(wú)汗、意識(shí)障礙、虛脫或休克表現(xiàn)。,（1）熱痙攣（中暑痙攣）,健康青壯年，在高溫下強(qiáng)體力勞動(dòng)后。大量出汗 肌肉痛性痙攣、以腓腸肌多見(jiàn),,（2）熱衰竭（中暑衰竭

5、）,最常見(jiàn)。常發(fā)生在未適應(yīng)高溫作業(yè)的新工人和體弱者。體內(nèi)無(wú)過(guò)度熱蓄積 無(wú)發(fā)熱。表現(xiàn)：惡心嘔吐、疲乏無(wú)力、頭暈、繼而脈搏細(xì)速、皮膚濕冷、血壓下降、昏迷等。,,頭部直接受太陽(yáng)輻射，患者感頭痛劇烈、嘔吐、譫妄、昏迷，此稱(chēng)日射病，屬熱射病的特殊類(lèi)型。,（3）熱射?。ㄖ惺罡邿幔?（3）熱射?。ㄖ惺罡邿幔?是一種致命性急癥。多見(jiàn)于老年人。典型臨床表現(xiàn)：高熱（>40℃）、無(wú)汗、意識(shí)障礙。重要臟器功能衰竭，DIC。是中暑的嚴(yán)重

6、類(lèi)型，常在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)死亡。,頭部直接受太陽(yáng)輻射，患者感頭痛劇烈、嘔吐、譫妄、昏迷，此稱(chēng)日射病，屬熱射病的特殊類(lèi)型。,,,,,,,,轉(zhuǎn)氨酶升高,白細(xì)胞總數(shù)增高,血肌酐尿素氮升高,血乳酸脫氫酶(LDH)肌酸激酶(CK)增高,中性粒細(xì)胞增高,尿常規(guī)異常,,,,,,,,,,,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,護(hù)理評(píng)估,（三）輔助檢查,護(hù)理診斷,體溫過(guò)高體液不足潛在并發(fā)癥：休克,救護(hù)措施,1、迅速脫離高溫環(huán)境2、迅速降溫3、口服或靜脈補(bǔ)液4、對(duì)

7、證護(hù)理5、密切觀(guān)察病情變化，積極防治并發(fā)癥6、健康教育,1.脫離高溫環(huán)境陰涼、通風(fēng)、安靜環(huán)境。休息或靜臥。解開(kāi)患者衣扣或脫去衣服，松開(kāi)褲帶。保持呼吸道通暢。,救護(hù)措施,2.迅速降溫（1）環(huán)境降溫（2）體表降溫（3）體內(nèi)降溫（4）藥物降溫,救護(hù)措施,體溫降至38oC (肛溫)左右即可考慮終止降溫，但又不讓體溫再度回升。降溫時(shí)，血壓應(yīng)維持收縮壓在90mmHg以上；并密切監(jiān)測(cè)有無(wú)心律失常出現(xiàn)。,3.補(bǔ)液口服涼鹽水及其它清涼飲

8、料。有循環(huán)衰竭者由靜脈補(bǔ)給生理鹽水并加葡萄糖液或氯化鉀液。,救護(hù)措施,4.對(duì)癥護(hù)理（1）保持呼吸道通暢（2）口腔護(hù)理（3）皮膚護(hù)理（4）飲食護(hù)理,救護(hù)措施,淹溺救護(hù),,淹溺，又稱(chēng)溺水，是指人淹沒(méi)于水中，水和水中污泥、雜草等堵塞呼吸道或因反射性喉、氣管、支氣管痙攣引起通氣障礙而窒息。,病因,不慎落入水中，或因游泳水域雜草叢生，水流過(guò)急，手足被纏繞不能自拔。水上運(yùn)動(dòng)跳水或潛水意外。潛在性心、腦血管等慢性病在水中發(fā)作。酒后游泳

9、或游泳前服用其他藥物。,分類(lèi),干性淹溺濕性淹溺,,,淡水淹溺,海水淹溺,干性淹溺,約占10％,濕性淹溺,,人,,,,,喉肌松弛,阻塞 呼吸道、肺泡,窒息,死亡,心肌缺氧,反射性心臟停搏,,約占90％,濕性淹溺,護(hù)理評(píng)估,健康史身體狀況1.煩躁不安、抽搐、昏迷；2.劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難、咳粉紅泡沫痰；3.皮膚發(fā)紺、顏面浮腫、口鼻充滿(mǎn)泡沫污泥和雜草，呼吸心跳微弱或停止，腹部隆起。,輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)和中性粒

10、細(xì)胞2.電解質(zhì)：高鉀、高鈉、高氯；3.血?dú)夥治觯旱脱跹Y、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒，可合并代謝性酸中毒；4.肺部X線(xiàn)：斑片狀浸潤(rùn)、肺水腫征象。、,護(hù)理評(píng)估,救護(hù)措施,1.水中自救不會(huì)游泳者，采取仰面體位，頭頂向后，口鼻向上露出水面，保持冷靜，設(shè)法呼吸，等待他救。會(huì)游泳者，當(dāng)腓腸肌痙攣時(shí)，將痙攣下肢的大腳趾用力往上方拉，使大腳趾蹺起，持續(xù)用力，直至劇痛消失，痙攣也就停止；若手腕肌肉痙攣，自己將手指上下屈伸，并采取仰臥位，用兩

11、足劃游。,,救護(hù)時(shí)應(yīng)防止被淹溺者緊緊抱住,救護(hù)措施,2.水中他救,3.地面急救 暢通呼吸道：立即清除淹溺者口、鼻中的雜草、污泥，保持呼吸道通暢。倒水：將患者腹部置于搶救者屈膝的大腿上，頭部向下，按壓背部迫使呼吸道和胃內(nèi)的水倒出，也可將淹溺者面朝下扛在搶救者肩上，上下抖動(dòng)而排水。心肺復(fù)蘇：患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，不應(yīng)停止心肺復(fù)蘇。,救護(hù)措施,4.院內(nèi)救護(hù)（1）呼吸循環(huán)支持（2）對(duì)癥處理（3）嚴(yán)密觀(guān)察病情變化（4）輸液護(hù)理（5）復(fù)

12、溫護(hù)理（6）防治并發(fā)癥,救護(hù)措施,觸電救護(hù),觸電：是一定強(qiáng)度的電流通過(guò)人體所造成的機(jī)體損傷及功能障礙，重者和呼吸心跳驟停。,1.缺乏安全用電知識(shí)；2.高溫、高濕和出汗使皮膚表面電阻降低； 3.意外事故造成電線(xiàn)折斷落到人體； 4.雷雨時(shí)大樹(shù)下躲雨或用鐵柄傘而被閃電擊中； 5.醫(yī)源性如使用起搏器、心導(dǎo)管監(jiān)護(hù)、內(nèi)鏡檢查治療時(shí)，如果儀器漏電，微電流直接流過(guò)心臟可致電擊傷。,病因,發(fā)病機(jī)制,電流對(duì)人的致命作用：一是引起心室顫動(dòng)，導(dǎo)致心

13、臟驟停，為低壓電致死的主要原因。二是抑制呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸停止，為高壓電觸電死亡原因。電燒傷：高壓電造成的電燒傷，輕者僅為皮膚和淺層肌肉，重者可燒傷肌肉深層，甚至骨髓。,護(hù)理評(píng)估,（一）觸電史（二）身體狀況1．全身表現(xiàn)(1)輕型：頭痛、頭暈、心悸、暈厥、短暫意識(shí)喪失，一般都能恢復(fù)。(2)重型：持續(xù)抽搐、休克或昏迷、死亡。,護(hù)理評(píng)估,2．局部表現(xiàn)(1)低電壓：損傷小，多不損傷內(nèi)臟，致殘率低。(2)高電壓：常有一處進(jìn)口和多處

14、出口，傷面不大，但可深達(dá)肌肉、神經(jīng)、血管，甚至骨骼，有“口小底大，外淺內(nèi)深”的特征。可在一周或數(shù)周后出現(xiàn)壞死、感染、出血等；甚至肢體廣泛壞死，后果嚴(yán)重，致殘率高達(dá)35％～60％。,3．并發(fā)癥 短期精神異常、心律失常、肢體癱瘓、局部組織壞死繼發(fā)感染、高鉀血癥、酸中毒、急性腎功能衰竭、周?chē)窠?jīng)病、永久性失明或耳聾、內(nèi)臟破裂或穿孔等。,護(hù)理評(píng)估,（三）輔助檢查早期可出現(xiàn)心肌酶升高。紅褐色尿液：血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿。心電圖檢查：心

15、室纖顫，傳導(dǎo)阻滯或期前收縮。,護(hù)理評(píng)估,救護(hù)措施,1．切斷電源：首要任務(wù)關(guān)閉電掣挑開(kāi)電線(xiàn)切斷電線(xiàn)拉開(kāi)觸電者,2．立即心肺復(fù)蘇3．創(chuàng)面處理 4．迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院5．嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理6．合并傷的護(hù)理,救護(hù)措施,急性一氧化碳中毒,,患者，女，45歲，在家洗澡時(shí)因煤氣管道泄露，自覺(jué)頭暈、頭痛，全身乏力、呼吸困難，頻繁嘔吐，嘔吐呈噴射狀，混到不省人事。思考：1該患者出現(xiàn)了什么情況？

16、2該如何對(duì)該患 者實(shí)施救護(hù)？,案例引入,知識(shí)目標(biāo)：⒈一氧化碳中毒的發(fā)病機(jī)制 ⒉主要臨床表現(xiàn) ⒊救治原則能力目標(biāo)：能對(duì)一氧化碳中毒患者進(jìn)行正確 現(xiàn)場(chǎng)急救 態(tài)度目標(biāo)：具備救死扶傷精神，具有爭(zhēng)分奪 秒的搶救意識(shí)，反應(yīng)敏捷，行動(dòng)迅速。,教學(xué)目標(biāo),一、定義 在生產(chǎn)生活的環(huán)境中，含碳

17、的物質(zhì)燃燒不完，都可產(chǎn)生CO，如果不注意煤氣管道的密閉和環(huán)境的通風(fēng)等預(yù)防措施，吸入過(guò)量的CO后可發(fā)生急性CO中毒。它是一種較為常見(jiàn)的職業(yè)性中毒和生活性中毒。,二、病因1.工業(yè)中毒：（1）高爐煤氣和煤氣發(fā)生爐，煉鋼、煉焦、燒窯等工業(yè)在生產(chǎn)過(guò)程中爐門(mén)或窯門(mén)關(guān)閉不嚴(yán)或煤氣管道漏氣都可逸出大量的CO。（2）礦井打眼放炮產(chǎn)生的炮煙中，CO的含量也較高。煤礦瓦斯爆炸時(shí)也有大量的CO產(chǎn)生。,2.日常生活中毒：室內(nèi)門(mén)窗緊閉，火爐無(wú)煙囪或煙囪堵塞、漏氣

18、、倒風(fēng)，以及在通風(fēng)不良的室內(nèi)使用燃?xì)饧訜崞縻逶《伎砂l(fā)生CO中毒，失火現(xiàn)場(chǎng)空氣中CO濃度可達(dá)10%，也可發(fā)生中毒，利用煤氣自殺或他殺等。,三、發(fā)病機(jī)制,（1）CO中毒主要引起組織缺氧：CO與Hb的親和力比O2與Hb的親和力大240倍，而COHb不攜帶氧，其解離速度是O2Hb的1/3600，故血氧不易釋放給組織造成細(xì)胞的缺氧。（2）高濃度的CO還可與含二價(jià)鐵的肌球蛋白結(jié)合，影響氧從毛細(xì)血管彌散到細(xì)胞內(nèi)的線(xiàn)粒體，損害了線(xiàn)粒體的功能。（3）CO

19、中毒時(shí)，體內(nèi)血管吻合支少且代謝旺盛的器官如大腦和心臟最易遭受損害。,四、臨床表現(xiàn),正常人COHb可達(dá)5~10%，中毒癥狀與COHb%有關(guān)，并與中毒前健康狀況、中毒時(shí)的位置、體力活動(dòng)有關(guān)。,,,,,,臨床表現(xiàn),,,,,,,,,,輕度中毒,,中度中毒,,重度中毒,臨床表現(xiàn),（1）輕度中毒： COHb＞10~20%。有頭疼、頭暈、面色桃紅、乏力、嗜睡、意識(shí)模糊、感覺(jué)遲鈍、譫妄、抽搐等，癥狀輕，恢復(fù)快，不留后遺癥。,臨床表現(xiàn),（2）中度中毒：

20、 COHb＞30~40%。有意識(shí)障礙、昏迷、對(duì)光及角膜反射遲鈍、腱反射減弱、P、R、Bp可有改變。數(shù)小時(shí)后可以清醒，個(gè)別留有后遺癥。,臨床表現(xiàn),（3）重度中毒：COHb＞50%。深昏迷，各種反射消失，呈去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：患者可以睜眼，但無(wú)意識(shí)、不語(yǔ)不動(dòng)、不主動(dòng)進(jìn)食、大小便失禁、呼之不應(yīng)、推之不動(dòng)，并有肌張力增強(qiáng)，可并發(fā)腦水腫而引起驚厥、呼吸抑制；并發(fā)心肌損害而出現(xiàn)心律失常；還可并發(fā)腦水腫、消化道出血，昏迷時(shí)肢體受壓部位的皮膚可出現(xiàn)大的

21、水皰和紅腫，該部位肌肉若長(zhǎng)時(shí)間受壓迫可導(dǎo)致壓迫性肌肉壞死（橫紋肌溶解癥），壞死肌肉釋放肌球蛋白可引起急性腎功能衰竭。搶救能存活者可留有神精系統(tǒng)后遺癥。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),2、中毒后遲發(fā)腦病表現(xiàn)：患者意識(shí)障礙恢復(fù)后，經(jīng)過(guò)約2-60天的假愈期后可出現(xiàn)（1）精神意識(shí)障礙：癡呆木僵譫妄狀態(tài)或去大腦皮層狀態(tài)（2）錐體外系神精障礙：出現(xiàn)震顫麻痹綜合癥（表情淡漠、四肢肌張力增強(qiáng)、靜止性震顫、前沖步態(tài)）（3）錐體系神精損害：如偏癱、病理反射陽(yáng)性或小便

22、失禁等（4）大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙：如失語(yǔ)、失明、不能站立或出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇（5）周?chē)窠?jīng)炎：皮膚感覺(jué)障礙或缺失、顱神經(jīng)麻痹。,五、實(shí)驗(yàn)室檢查,⒈血COHb測(cè)定：①加堿法：血1~2滴，加10%NaOH1~2滴，陽(yáng)性呈紅色。②分光鏡檢查法：可見(jiàn)特殊吸收帶。⒉腦電圖：彌漫性低幅慢波。⒊頭部CT：可見(jiàn)低密度灶。⒋頭部MRI：可見(jiàn)低密度灶，大腦皮質(zhì)彌漫性改變。遲發(fā)性腦病可有脫髓鞘改變。,六、診斷,⒈病史：有CO接觸史，既中毒環(huán)境。⒉臨床

23、特點(diǎn)：面色桃紅，神經(jīng)精神癥狀等。⒊實(shí)驗(yàn)室檢查：可助于明確診斷。,鑒別診斷：主要與其他原因引起的昏迷、精神障礙相鑒別，如腦血管病、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒及其他中毒引起的昏迷等。,七、救治原則,1、現(xiàn)場(chǎng)急救立即打開(kāi)門(mén)窗或迅速將患者移至空氣新鮮處，解開(kāi)領(lǐng)口保持呼吸道通常，注意保暖。呼吸心跳驟停者，立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇。,2.迅速糾正缺氧：①吸氧：加速COHb解離，吸入100%O2，解離半量需30~40min；高壓氧需要20min。②

24、高壓氧治療，可以增加血氧濃度，增加血氧彌散度。③靜脈給氧：2%雙氧水靜注。,高壓氧治療的原理：①高壓氧能加速COHb的解離,促進(jìn)CO的消除,使Hb恢復(fù)攜氧功能。②高壓氧能提高血氧分壓,增加血氧含量,使組織得到充足的溶解氧 ③高壓氧能使顱內(nèi)血管收縮（但不降低血氧含量）,使其通過(guò)性降低,有利于降低顱壓,④高壓氧下血氧含量及血氧張力增加,組織氧儲(chǔ)量及血氧彌散半徑也相應(yīng)增加。 ⑤高壓氧對(duì)急性CO中毒所致的各種并發(fā)癥均有良好的防治作用。

25、如心、肺、腎和肝損害,休克,消化道出血,酸中毒,擠壓傷等。⑥高壓氧對(duì)CO中毒后遺癥及遲發(fā)腦病有明顯的療效,3.防治腦水腫：脫水（甘露醇）、利尿（速尿）、三磷酸腺苷、糖皮質(zhì)激素如地塞米松也有助于緩解腦水腫。4.促進(jìn)腦細(xì)胞代謝：應(yīng)用能量合劑，ATP、CoA、細(xì)胞色素C、胞二磷膽堿等。5.防治感染和高熱：選用敏感抗生素、物理降溫、保護(hù)腦細(xì)胞。,6、防治并發(fā)癥和后發(fā)癥如昏迷患者應(yīng)注意保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開(kāi)；注意營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)