淹溺電擊中暑護理學(xué)時

1、第一節(jié) 中 暑,第十章 中暑淹溺與觸電,第一節(jié) 中暑,正常人體溫由下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞控制，體內(nèi)產(chǎn)熱與散熱處于動態(tài)平衡；通過輻射、傳導(dǎo)與對流途徑散發(fā)的熱量約占人體總散熱量的70%；當(dāng)空氣干燥、氣溫超過35℃時，人體以蒸發(fā)散熱為主。中暑是由于在高溫高濕環(huán)境下，人體內(nèi)產(chǎn)熱和吸收熱量超過散熱，人體溫調(diào)節(jié)功能紊亂而引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)障礙以及水電解質(zhì)代謝紊亂為主要表現(xiàn)的急性疾病。,一、原因和發(fā)病機制,（一）病因1、使

2、機體產(chǎn)熱增加的原因 孕婦、肥胖以及高溫環(huán)境下強體力勞動；2、使機體散熱減少的原因 環(huán)境濕度大、穿著不透氣的衣服以及汗腺功能障 礙；3、使機體熱適應(yīng)能力下降的原因 老年人、心腦血管疾病、久病臥床、產(chǎn)婦等。,(二)發(fā)病機制,熱射病 是由于人體受外界環(huán)境中熱原的作用和體內(nèi)熱量不能通過正常的生理性散熱以達到熱平衡，致使體內(nèi)熱蓄積，引起體溫升高?！　岑d攣 高溫環(huán)境中人的散熱方式主要依賴出汗。一

3、般認(rèn)為一個工作日的最高生理限度的出汗量為6L，但在高溫中勞動者的出汗量可在10L以上。汗中含氯化鈉約0、3%～0、5%。因此大量出汗使水和鹽過多丟失，肌肉痙攣，并引起疼痛?！　崴ソ?是由于人體對熱環(huán)境不適應(yīng)引起周圍血管擴張、循環(huán)血量不足、發(fā)生虛脫;熱衰竭亦可伴有過多的出汗、失水和失鹽。,二、病情評估,1、病史 詢問病人有無產(chǎn)熱增加、散熱減少或熱適應(yīng)不良的原因存在，如高溫環(huán)境工作、未補充水分等；2、臨床表現(xiàn)

4、 分級： 先兆中暑 輕度中暑 重度中暑 熱痙攣 熱衰竭 熱射病,2、臨床表現(xiàn),（1）先兆中暑：　●高溫環(huán)境下，出現(xiàn)頭痛

5、、頭暈、口渴、多汗、四肢無力發(fā)酸、注意力不集中、動作不協(xié)調(diào)等癥狀?！　耋w溫正?；蚵杂猩?。　●如及時轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處，補充水和鹽分，短時間內(nèi)即可恢復(fù)。,2、臨床表現(xiàn),（2）輕度中暑除有先兆中暑表現(xiàn)外，還有面色潮紅或蒼白、惡心、嘔吐、氣短、大汗、皮膚灼熱胸悶心悸；此時體溫超過38℃； 早期循環(huán)功能衰竭的表現(xiàn)如皮膚濕冷、脈搏細(xì)弱、心率增快、血壓下降等；如處理及時有效，3-4小時可恢復(fù)正常。,2、臨床表現(xiàn),（3）重度中暑1）

6、熱痙攣 多發(fā)生于青壯年，與高溫?zé)o直接關(guān)系，而發(fā)生在劇烈勞動與運動后，由于大量出汗后只飲水而未補充鹽分，導(dǎo)致血鈉、氯化物降低，血鉀亦可降低，而引起陣發(fā)性疼痛性肌肉痙攣（俗稱抽筋），口渴，尿少，但體溫正常。,,2）熱衰竭（heatexhaustion）多見于老年人、兒童、久病體弱者；在高氣溫或強熱輻射環(huán)境下，由于熱應(yīng)激引起外周血管擴張和大量失水造成循環(huán)血量減少，引起顱內(nèi)暫時性供血不足可發(fā)生短暫昏厥，亦稱熱暈厥或熱虛脫。一般起病迅

7、速先有頭暈、頭痛、心悸、惡心、嘔吐、大汗、皮膚濕冷、體溫不高、血壓下降、面色蒼白、繼以暈厥，通常昏厥片刻即清醒，一般不引起循環(huán)衰竭。,2、臨床表現(xiàn),3）熱射病是一種致命性急癥，又稱中暑高熱。以高熱、無汗、意識障礙“三聯(lián)征”為典型表現(xiàn)；高熱時直腸溫度可達43℃；無汗則表現(xiàn)為皮膚干燥、灼熱；中暑者出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、耳鳴、眼花、煩躁不安、神志障礙，重者發(fā)生昏迷；此型可見于任何年齡，但以老年人及心血管病病人居多。,4、輔

8、助檢查,白細(xì)胞可增高，以中性粒細(xì)胞增高為主；由于失水可有尿素氮增高，高鉀、低氯、低鈉；尿常規(guī)可見蛋白尿、血尿、管型尿；嚴(yán)重病例可有肝、腎、胰腺及橫紋肌損害的表現(xiàn)；出現(xiàn)凝血機制異常時，應(yīng)考慮DIC。,4、病情判斷,中暑時應(yīng)與以下疾病鑒別：腦炎、腦膜炎、腦血管意外；膿毒血癥；甲狀腺危象；傷寒及中毒性痢疾。,三、救治與護理,（一）現(xiàn)場救護1、改變環(huán)境：脫去病人衣物，置于陰涼通風(fēng)處；2、降溫：反復(fù)冷水擦拭或口服水楊酸類藥，將

9、體溫降至38℃以下。,三、救治與護理,（二）醫(yī)院內(nèi)救護（1）物理降溫至于冷環(huán)境中、冰帽頭部降溫、冷水或酒精擦浴或冰水浴，也可葡萄糖鹽水（4-10℃）輸注；（2）藥物降溫氯丙嗪50mg加入冰鹽水中輸注；地塞米松10-20mg靜注；人工冬眠：氯丙嗪8mg+哌替啶25mg+異丙嗪8mg,從Murphy氏管內(nèi)滴入，但要嚴(yán)密監(jiān)測血壓呼吸變化。,三、救治與護理,2、對癥處理糾正水電解質(zhì)紊亂；有循環(huán)衰竭征象者盡早擴容，5%葡萄糖鹽水1

10、500-2000ml;熱痙攣病人以補鈉為主，嚴(yán)重時可靜注10%葡萄糖酸鈣10-20ml;注意防治急性腎衰、腦水腫、感染、DIC等。,三、救治與護理,（三）護理要點1、降溫效果觀察：15-30分鐘監(jiān)測一次肛溫；監(jiān)測末梢循環(huán)：體溫高末梢濕冷病情惡化，體溫降末梢溫暖病情好轉(zhuǎn)；昏迷呼吸抑制血壓下降則停用藥物降溫。（2）并發(fā)癥監(jiān)測：監(jiān)測水電平衡；觀察神智呼吸脈搏變化監(jiān)測腦水腫；觀察體溫血凝分析及有無出血監(jiān)測感染及DIC情況。,

11、（三）護理要點,（3）注意鑒別診斷觀察病人病情變化，注意有無寒戰(zhàn)、大汗、咳嗽、嘔吐、腹瀉、出疹或出血等；及時判斷有無合并其他疾病。,2、保持有效降溫,（1）冰水酒精擦拭應(yīng)沿大動脈走行；（2）酒精擦拭時應(yīng)以拍打臀及四肢為主；（3）冰水浴時應(yīng)用力按摩四肢以免血液淤滯；（4）年老體弱、新生兒、休克、昏迷心血管疾病者禁用4℃冰水浴，可用15-16℃冷水??；（5）冰帽、冰槽頭部降溫時應(yīng)及時添加冰塊。,3、對癥護理,保持呼吸道通暢，及時

12、清理口腔分泌物；休克病人應(yīng)平臥，頭偏向一側(cè)；加強口腔護理清潔，以防感染和潰瘍；高熱多汗者及時更換衣物，注意皮膚衛(wèi)生，防止褥瘡；驚厥者防止墜床和咬傷口舌，必要時放置牙墊；飲食應(yīng)以易消化半流食為主，加強多種營養(yǎng)保障生理需求。,第二節(jié) 淹 溺,第十章 中暑、淹溺與觸電,一、發(fā)病機制,發(fā)生淹溺后，首先是本能的屏氣，以避免水進入呼吸道。不久，由于缺氧，不能繼續(xù)屏氣，水隨著吸氣而進入呼吸道和肺泡，引起嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留和代謝性酸

13、中毒。,一、發(fā)病機制,主要有兩種情況：1、干性淹溺人入水后，因受強烈刺激（驚慌、恐懼、驟然寒冷等），引起喉頭痙攣，以致呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。當(dāng)喉頭痙攣時，心臟可反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心臟停博。所有溺死者中約10%-20%為于性淹溺. 2、濕性淹溺發(fā)生溺水后，首先是本能的屏氣，以避免水進入呼吸道。不久，由于缺氧，不能繼續(xù)屏氣，水隨著吸氣而進入呼吸道和肺泡，引起嚴(yán)重缺氧、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。濕性淹溺約占8

14、0%-90%。,一、發(fā)病機制,（一）淡水淹溺：江、河、湖、池中的水一般屆于低滲，統(tǒng)稱淡水。低滲水可從肺泡滲入血管中引起血液稀釋，血容量增加和溶血，血鉀增高，使鈉、氯化物及血漿蛋白下降，可使心臟驟停。溶血后過量的游離血紅蛋白堵塞腎小管引起急性腎功能衰竭。（二）海水淹溺：海水含3.5%氯化鈉、大量鈣鹽和鎂鹽。高滲海水可通過肺泡將水吸出，引起血液濃縮及血容量減少，電解質(zhì)擴散到肺毛細(xì)血管內(nèi)導(dǎo)致血鉀、鈉、鈣、鎂增高，引起肺水腫。高鈣血癥還可導(dǎo)致

15、心律失常，其至心臟停博。此外，高鎂血癥也可抑制中樞和周圍神經(jīng)，導(dǎo)致橫紋肌收縮力減弱、血管擴張和血壓降低。,二、病情評估,（一）資料收集1、淹溺史 向陪同者了解水質(zhì)、淹溺時間等；2臨床表現(xiàn) 溺水的臨床表現(xiàn)取決于窒息程度、溺水量的多少、持續(xù)時間的長短。一般均有面部腫脹、青紫（有的表現(xiàn)為蒼白）、雙眼充血、四肢冰冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等。,2、臨床表現(xiàn),（1）癥狀 近乎淹溺者可有頭痛或視力障礙，劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰。海水

16、淹溺者口渴明顯，最初數(shù)小時可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱。（2）體征 皮膚青紫、顏面腫脹、球結(jié)膜充血，口鼻充滿泡沫泥沙。中樞神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)精神異常、煩躁、抽搐、昏睡、昏迷。呼吸系統(tǒng)可出現(xiàn)呼吸淺表、急促或停止，肺部可聞及干濕羅音。心血管系統(tǒng)可有心律失常心音微弱或消失。其他可見腹部膨隆、四肢厥冷或頭頸外傷。,2、臨床表現(xiàn),3、實驗室檢查白細(xì)胞增加；淡水淹溺可有溶血，血鉀增高，使鈉、氯化物及血漿蛋白下降；海水淹溺可見血鉀、鈉、鈣、鎂增高，引起肺水腫

17、。X射線顯示肺門陰影增大，肺野中有大小不等的絮狀滲出或炎性改變?；騼煞纬蕪浡苑嗡[表現(xiàn)?？刹l(fā)肺炎、肺膿腫等。,1、迅速將溺水者救出水面 第一目擊者在發(fā)現(xiàn)溺水者后立即撥打120或附近醫(yī)院急診電話請求醫(yī)療急救。第一目擊者或急救醫(yī)務(wù)人員到達現(xiàn)場后，首先將溺水者救上岸。 對筋疲力盡的溺水者，救護者可從頭部接近； 對神志清醒的溺水者，救護者應(yīng)從背后接近；,（一）現(xiàn)場急救,救援時要注

18、意，防止被溺水者緊抱纏身而雙雙發(fā)生危險。如被抱住，不要相互拖拉，應(yīng)放手自沉，使溺水者手松開，再進行救護。,心跳、呼吸已停止，應(yīng)立即進行心肺復(fù)蘇術(shù)，對既往健康者需要堅持心肺復(fù)蘇達2—3小時，不可輕易放棄。,（一）現(xiàn)場急救,2、保持呼吸道通暢迅速清除口鼻中泥沙雜草，取出義齒，松解衣褲；3、倒水處理膝頂法肩頂法抱腹法4、心肺復(fù)蘇；5、迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院，途中不間斷救治。,（二）院內(nèi)救護,1、置于搶救床上，脫去濕衣褲，注意保暖；2、維

19、持呼吸功能 高流量吸氧，氣管插管，應(yīng)用去泡劑40-50%乙醇吸入，應(yīng)用呼吸興奮劑；3、維持循環(huán)功能 及時心肺復(fù)蘇，擴容及應(yīng)用升壓藥物，監(jiān)測CVP以指導(dǎo)補液；,（二）院內(nèi)救護,4、對癥處理糾正血容量 海水淹溺者 5%GS或血漿，不宜注射鹽水 淡水淹溺者 2%-3%Nacl500毫升或全血或紅細(xì)胞肺水腫：加壓給氧，20%-30%酒精濕化防止腦水腫：激素和脫水劑防止肺部感染：應(yīng)用抗生素保護肝腎功

20、能其他并發(fā)癥：如骨折,（三）護理要點,1、密切觀察病人呼吸、咳痰、肺部羅音及心律、血壓；監(jiān)測病人尿色、量及性質(zhì)；2、輸液護理 淡水淹溺應(yīng)控制輸液量及速度；海水淹溺應(yīng)補充5%葡萄糖，切忌輸入生理鹽水；3、復(fù)溫處理 冷水淹溺代謝率低易復(fù)蘇，但后期應(yīng)注意復(fù)溫保暖，保持體溫在30-32℃為宜；4、做好心理護理 病情應(yīng)向病人及家屬交代清楚，消除病人恐慌，注意保護病人隱私。,第三節(jié) 觸電,第十章 中暑、淹溺與觸電,,（一）

21、病因 直接接觸電源電擊人體所致，包括生活電源、高壓電源及雷擊。（二）發(fā)病機制低壓電常導(dǎo)致室顫，心臟停跳；高壓電常導(dǎo)致呼吸中樞麻痹，呼吸停止；高壓電常導(dǎo)致灼傷，可傷及內(nèi)臟和肌肉。,（三）觸電方式,1、單相觸電人體接觸一根電線和大地形成環(huán)路，較常見；2、雙相觸電人體兩個部位接觸兩根電線在人體中形成環(huán)路，常見于自殺；3、間接接觸觸電主要是跨步電壓觸電。,（四）影響觸電嚴(yán)重程度的因素,電擊的損傷程度取決于：

22、電流種類 電流強度 電壓高低 觸電部位的電阻 電流通過的途徑 接觸時間,二、病情評估,1、觸電史2、臨床表現(xiàn)（1）全身表現(xiàn) 輕者頭痛頭暈心悸；高壓觸電或雷擊時常心跳呼吸停止；心律失常導(dǎo)致房顫、室顫、心肌梗死和非特異性ST段降低；局部灼傷滲出常致低血容量休克；低血壓、肌肉溶解和溶血常致急性腎衰。（2）局部表現(xiàn) 灼傷為主，特點是口小而深，傷及

23、肌層常致滲出水腫，導(dǎo)致骨筋膜綜合征，造成局部神經(jīng)損傷和缺血壞死，應(yīng)盡早切開減壓。,3、輔助檢查早期可有肌酸磷酸激酶升高；同工酶（CK-MB）、LDH、谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶增高；尿中查見血紅蛋白和肌紅蛋白。,二、病情評估,三、救治與護理,,,1. 補 液2. 對癥治療3. 創(chuàng)傷和燒傷的處理 清除電擊創(chuàng)面壞死組織，防止感染和創(chuàng)面膿毒癥,脫離電源心肺復(fù)蘇,現(xiàn)場急救,急診治療,電擊傷急救,（一）現(xiàn)場救護,1、立即切斷電源，關(guān)閉電源

24、總開關(guān)。 絕不能直接用手去接觸傷員！,施救過程中應(yīng)注意：1、避免觸電者造成二次傷害，傷者在高處避免墜落骨折，在水中避免溺死；2、搶救者要切實注意自身安全，保持絕緣，避免用手直接牽拉觸電者，在腳下應(yīng)墊放干燥木板等絕緣體。,2、輕型觸電者 現(xiàn)場就地休息觀察1-2小時，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，促進恢復(fù)減少意外；3、重型觸電者 心跳呼吸驟停者立即進行心肺復(fù)蘇，以減少并發(fā)癥和后遺癥，并迅速送往醫(yī)院，途中不中斷搶

25、救。,（一）現(xiàn)場救護,（二）院內(nèi)救護,1、維持有效呼吸 重癥病人注意清除氣道內(nèi)分泌物，必要時盡早氣管插管；2、心電監(jiān)護和糾正心律失常電擊最易出現(xiàn)心律失常，嚴(yán)重者一般為室顫；如心臟電活動消失可靜注腎上腺素1mg；如為室顫首選電擊除顫，效差則應(yīng)用利多卡因1mg/kg靜注。,（二）院內(nèi)救護,3、創(chuàng)面處理 現(xiàn)場應(yīng)注意保持創(chuàng)面清潔，消毒后無菌敷料包扎，3-6天結(jié)痂后及時切除焦痂；皮膚損傷大則需植皮；必要時注射破傷風(fēng)和抗生素。4

26、、筋膜松解術(shù)和截肢 電擊傷后如肢體腫脹明顯缺血紫紺，則需進行骨筋膜松解術(shù)，必要時盡早截肢。,（二）院內(nèi)救護,5、其他對癥處理預(yù)防感染糾正水電解質(zhì)紊亂預(yù)防肺水腫防止腎功衰竭,（三）護理要點,1、嚴(yán)密觀察病情變化①監(jiān)測生命體征T、P、R、Bp。注意有無呼吸困難避免窒息；清醒病人應(yīng)做心理安慰消除恐懼；過度興奮的應(yīng)說服休息。②常規(guī)心電監(jiān)護監(jiān)測病人心律變化，及時復(fù)查心電圖、心肌酶。③腎功能監(jiān)測觀察尿色、尿量變化，對