第十章-《急救護理學》第十章中暑淹溺觸電

1、第十章中暑、淹溺與觸電（heat stroke,drowning & electric injury),,中暑、淹溺和觸電是三種常見的物理性損傷，其發(fā)病的共同特點是致病因子均為外界環(huán)境中的物理因子，因此這三種損傷均屬于環(huán)境性急診。,第一節(jié)中 暑(heat stroke),,學習目標,掌握：中暑的病情評估、護理措施熟悉：中暑的診斷、鑒別診斷；先兆中暑及輕度中暑的處理步驟了解：中暑的誘發(fā)因素、發(fā)病機理；重度

2、中暑的三種類型及相應(yīng)的癥狀、體征；重度中暑的處理原則、常用的降溫措施,人體產(chǎn)熱與散熱的調(diào)節(jié),人體適宜溫度20～25℃，相對濕度為40%～60%。散熱:輻射、傳導(dǎo)、對流(70%)、蒸發(fā)(14%)、其他。產(chǎn)熱與散熱處于動態(tài)平衡，體溫維持37℃。,,中暑（heat stroke) 是高溫或烈日暴曬等引起機體的體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂所致體溫平衡失調(diào)、水電解質(zhì)代謝紊亂或腦組織細胞受損而致的一組急性臨床綜合癥，又稱急性熱致疾患。

3、 臨床上依據(jù)癥狀輕、重分為先兆中暑、輕度中暑及重度中暑等幾種類型。,一、病因與發(fā)病機制,（一）病因 炎熱烈日的曝曬下或高溫環(huán)境中從事一定時間的勞動，且無足夠的防暑措施，常易發(fā)生中暑。 1.機體產(chǎn)熱增加 2.機體散熱減少 3.機體熱適應(yīng)能力下降,誘發(fā)中暑的因素（1）肥胖 （2）缺乏體育鍛煉（3）過度勞累

4、（4）睡眠不足 （5）伴發(fā)潛在性疾病 （6）某些藥物的反應(yīng)（7）飽食后立即進行高溫環(huán)境下作業(yè)（8）酷暑季節(jié)均易發(fā)生中暑,發(fā)病機制: 當氣溫升高達到一定程度下，體內(nèi)熱調(diào)節(jié)不當時,體溫升高引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，致使機體各內(nèi)分泌腺體功能亢進，而導(dǎo)致耗氧量增加，酶活性增加，新陳代謝加快,機體產(chǎn)熱增加。,二、病情評估,（一）病史主要診斷依據(jù)—高溫環(huán)境下突然發(fā)生高熱、皮膚干燥無汗伴有中樞神經(jīng)

5、癥狀的表現(xiàn)。,（二）臨床表現(xiàn),1、先兆中暑　　 在高溫環(huán)境下勞動一定時間后，出現(xiàn)過量出汗、口渴、頭暈、眼花、耳鳴、四肢無力、胸悶、心悸、惡心、注意力不集中、體溫正?；蛏撸怀^38℃。離開高溫環(huán)境，休息及適當補充鹽水，短時間可恢復(fù)正常。,2、輕度中暑　— 除先兆中暑表現(xiàn)外，同時面色潮紅、胸悶、心律加快、皮膚灼熱；　—體溫在38℃以上；　—有早期周圍衰竭的表現(xiàn)?！　∪邕M行及時有效的處理，3～4小時可恢復(fù)正常。,,（二）臨床

6、表現(xiàn),3、重度中暑,具有輕度中暑癥狀外，同時伴有高熱、痙攣、昏厥、昏迷。分為三型　1. 熱痙攣　2. 熱衰竭　3. 熱射病,1. 熱痙攣多見于健康青壯年人。在強體力勞動大量出汗后，大量飲水又未補充鈉鹽，體液被稀釋，引起短暫、間歇的肌肉痙攣。 特點為：四肢無力、肌肉痛性痙攣、疼痛。,,2. 熱衰竭( heat exhaustion )：　　　此型最常見，多見于老年人、兒童和慢性疾病病人。 　　　

7、 患者體內(nèi)無過度熱蓄積。主要因出汗過多，飲水中又無鹽，而形成低滲性脫水。繼而皮膚血管擴張，舒縮功能失調(diào)，導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭?！　　』颊叱霈F(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，繼而胸悶、面色蒼白、血壓下降、手足抽搐和昏迷。,3.熱射病 (sunstroke) ：　　　 一種致命性急癥，又稱中暑高熱，以高熱、無汗、意識障礙“三聯(lián)癥”為典型表現(xiàn)。由于暴曬，腦組織溫度可達40—42度，但體溫不一定增高?；颊叱霈F(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、嘔吐

8、、煩躁不安，嚴重者可發(fā)生驚厥和昏迷。,（三）實驗室檢查,外圍血白細胞總數(shù)增高，以中性粒細胞增高為主尿常規(guī)可有蛋白尿、血尿、管型尿。血尿素氮、血肌酐可升高。有高鉀、低氯、低鈉血癥。,（四）診斷及鑒別診斷,診斷: 在高溫環(huán)境下突然發(fā)生高熱及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。鑒別診斷:： （1）中毒性痢疾 （2）腦型瘧疾 （3）流行性乙型腦炎 （4）腦血管意外,三、救治與護理,救護原則 分秒必爭迅速使病人脫離高熱

9、環(huán)境、迅速降低體溫和保護重要臟器功能。,（一）現(xiàn)場救護 先兆與輕度中暑,1、改變環(huán)境：迅速撤離高溫環(huán)境，將病人安置在陰涼通風或電扇下，最好移至空調(diào)室，脫去外衣，平臥體位。2、降溫：冷敷或酒精擦浴等物理降溫，直至肛溫38℃以下。飲用含鹽清涼飲料。可服人丹、十滴水、藿香正氣水等，用清涼油、風油精涂擦太陽穴、合谷等。體溫持續(xù)38.5℃以上可口服解熱藥，必要時鎮(zhèn)靜。,,（二）醫(yī)院內(nèi)救護（三）護理要點自學：P163～164,

10、復(fù)習思考題,1. 重度中暑的分型及特點2. 中暑的救護原則3. 中暑的護理要點,第二節(jié),,淹 溺（drowning),學習目標,掌握：淹溺的現(xiàn)場急救措施熟悉：淹溺的救護原則、對癥處理 及救護要點了解：淹溺的發(fā)病機理,一、概 述,什么是淹溺？又稱溺水，是人淹沒于水或其他液體中，由于液體充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉頭痙攣發(fā)生窒息和缺氧，并處于臨床死亡狀態(tài)成為淹溺(drowning) 。淹

11、溺后窒息合并心臟停搏者稱為溺死(drown)，如心臟未停搏則稱近乎溺死(near drowning)。,一、概 述,美國每年因水意外事故而死亡者近9000人，其中男性是女性的5倍，男性溺死高峰年齡段在15～19歲。所有成人溺死者中約45%伴有酒精中毒。淹溺以7、8、9三個月發(fā)生率最高。,一、發(fā)病機制,根據(jù)發(fā)生機制：淹溺分為干性淹溺、濕性淹溺兩大類。,所有溺死者中約10%～40%可能為干性淹溺(尸檢發(fā)現(xiàn)溺死者中僅約10%吸入相當量的水

12、)。,干性淹溺（dry drowning）：,一、發(fā)病機制,濕性淹溺（wet drowning）： 喉部肌肉松弛吸入大量水分充塞呼吸道和肺泡發(fā)生窒息 , 肺中的水引起血液動力學和血生化的改變 , 約占淹溺者的90%。,一、發(fā)病機制,根據(jù)發(fā)生水域不同，淹溺又分為 淡水淹溺 海水淹溺,淡 水 （低滲）,,肺泡,血 漿,,血液稀釋：血容量增加

13、 肺水腫、心衰紅細胞損害，釋放出鉀離子和血紅蛋白低鈉、 低氯、 低鈣、 低旦白血癥、高鉀,,急性腎功衰,,,,心臟驟停,血 漿,急性肺水腫,,,,血液濃縮：血容量減少、 血壓下降、高鈉、 高氯、高鈣、 高鎂,海 水（高滲）,,肺泡,,心力衰竭,,死 亡,海水淹溺與淡水淹溺的病理特點比較,（一）資料收集1、淹溺史：注意顱腦外傷。2、臨床表現(xiàn)：患者有昏迷、皮膚粘膜蒼白和發(fā)紺、四肢厥冷、

14、呼吸和心跳微弱或停止，雙眼充血，瞳孔散大，口鼻充滿泡沫或泥沙、雜草，雙肺有羅音，呼吸困難，心音低且不規(guī)則，血壓下降，甚至心室顫動，腹部常隆起伴胃擴張?；謴?fù)期可出現(xiàn)肺炎、肺膿腫，應(yīng)警惕突發(fā)性肺水腫。,二、病情評估,,實驗室檢查:低氧血癥及代謝性酸中度；WBC↑；蛋白尿及管型尿；海水淹溺者肺水腫加重、血液濃縮，血清鈉、鈣、鎂、氯、鉀均增高。淡水淹溺者血液容量增加、出現(xiàn)溶血，血清鉀增高、血清鈉、鈣、氯降低。X線胸片呈絨毛結(jié)節(jié)狀密度增高

15、陰影，如肺炎陰影持續(xù)10天以上提示繼發(fā)細菌性肺炎。,,診斷要點:淹溺史,面部青紫腫脹、四肢厥冷、呼吸心跳微弱或停止；口鼻充滿泡沫或污泥、雜草，腹部膨脹，胃內(nèi)充水擴張。,三、救治與護理,救護原則: 迅速將病人救離出水 立即恢復(fù)有效通氣 施予心肺復(fù)蘇術(shù) 根據(jù)病情對癥處理,（一）現(xiàn)場救護,1、迅速使溺水者出水2、清除口鼻異物，保持呼吸道通暢3、倒水處理：時間不宜過長(1min)4、心肺復(fù)蘇術(shù)5、迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院,現(xiàn)場救護—自救,

16、雙手放下,采取仰面位,頭向后,口鼻向上并露出水面,進行深吸氣、淺慢的呼氣，以使身體浮于水面。 注意：不要將手臂上舉亂撲動，而使身體下沉更快。,深吸氣時，人體比重降到0.967，比水略輕，可浮出水面（呼氣時人體比重為1.057，比水略重）。,小腿腓腸肌痙攣時，及時呼人救援，并采取仰泳位，用手將抽筋的腿的腳趾向背側(cè)彎曲，可使痙攣松解。,—他救,,,,盡快報警,就地取材,團結(jié)協(xié)作,倒水法,膝頂法肩頂法抱腹法倒提法,注

17、意:倒水時間不宜過長(一分鐘即可),（二）醫(yī)院內(nèi)救護,維持呼吸功能： 1.保持呼吸道通暢是維持呼吸功能的前提。 2.行氣管內(nèi)插管進行正壓給氧，以減低呼 吸道阻力，有利于吸痰及清除呼吸道內(nèi)存水和分泌物。維持循環(huán)功能: 可將CVP、動脈壓和尿量三者 結(jié)合起來分析以指導(dǎo)輸液治療。,（二）醫(yī)院內(nèi)救護,1、安病人于搶救室，換下濕衣褲，蓋被子保暖。2、維持呼吸功能:繼續(xù)有效的人工通氣及血氣監(jiān)測，口對口無效者應(yīng)氣管插管正壓給氧

18、，必要時氣管切開，機械輔助呼吸。同時靜滴呼吸興奮劑，支氣管痙攣者用氨茶堿。,（二）醫(yī)院內(nèi)救護,3、維持循環(huán)功能:CVP監(jiān)測，結(jié)合血壓、尿量指導(dǎo)輸液胸外按壓無效時應(yīng)監(jiān)測心電、血壓、脈搏、呼吸等,4、對癥治療：（1）糾正低血容量、糾正酸中毒、維持電 解質(zhì)平衡 ： 海水淹溺者： －靜脈滴注5%GS或輸入血漿。不能注射鹽水。 淡水淹溺者： －靜脈注射2%—3%氯化鈉500ml,如血液稀釋 嚴重應(yīng)限制

19、給水。,,（2）糾正血容量:海水淹溺，絕不可輸鹽水?？奢?%GS或血漿或低右。淡水淹溺，靜滴2%-3%NS500ml或輸全血、紅細胞、濃縮血漿或白蛋白。糾酸補堿 。（3）防止肺水腫:酒精濕化吸氧去泡沫，強心利尿減輕肺水腫。防治突發(fā)性肺水腫。防止腦水腫:靜滴皮質(zhì)激素、脫水利尿。抽搐時用安定、苯巴比妥、水合氯醛。冰帽頭部降溫，高壓氧。,,（4）防治肺部感染:抗生素。（5）保護肝腎功能，促進腦功能恢復(fù):如CoA、CytC、 AT

20、P、 FDP(1,6-二磷酸果糖)、能量合劑等。注意其他并發(fā)癥:如骨折。,（三）護理要點,1、密切觀察病情變化： （1）嚴密觀察病人的神志、呼吸頻率、深度，判斷呼吸困難程度； （2）注意監(jiān)測尿的顏色、量、性質(zhì)，準確記錄尿量。,（三）護理要點,2、輸液護理：嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，正確控制輸液速度。淡水淹溺者應(yīng)嚴格控制輸液速度，避免短時間內(nèi)大量液體輸入，而加重血液稀釋。應(yīng)用脫水劑和利尿劑時應(yīng)觀察血壓、脈搏、呼吸、意識等病情變化。海水淹溺者

21、應(yīng)保證5%GS和血漿的輸入，忌輸生理鹽水。,（三）護理要點,3、復(fù)溫護理：低溫是淹溺者死亡的原因之一復(fù)溫速度不能過快，4、心理護理：,復(fù)習思考題,1. 比較海水淹溺和淡水淹溺的病理生理變化特點？2. 淹溺的輸液護理及救護技術(shù)？,第三節(jié),觸　電（electric injury),學習目標,掌握：觸電的救治及救護原則熟悉：影響電損傷嚴重程度的因素了解：觸電的發(fā)病機理、觸電的方式,一、概述,觸電（electric injur

22、y) 是指一定強度的電流通過人體時，造成的機體損傷及功能障礙。,（一）病因,,男青年盜割10千伏高壓線觸電身亡,（二）發(fā)病機制,主要發(fā)病機制是組織缺氧。 電流對人體的傷害包括電流本身以 及電流轉(zhuǎn)換為電能后的熱和光效應(yīng)二個方面的作用。電流擊傷人的致命作用: 一、是引起心室顫動 導(dǎo)致心臟停博，為低電壓觸電死亡原因。 二、是對延髓呼吸中樞的損傷 引起呼吸中樞抑制、麻痹，導(dǎo)致呼吸停止， 為高電壓觸電

23、死亡原因。,（三）觸電方式,1、單相觸電： 此種觸電是日常生活、 　　生命中最常見的電擊方式。2、二相觸電3、跨步電壓觸電,,,（四）影響觸電損傷嚴重程度的因素,電流種類：有交流與直流電兩種。交流電比 直流電大三倍；電流強度：電流損傷的熱效應(yīng)與電流強度成 正比；電壓高低：電壓越高，對人體的損害越重；,人體電阻：在相間電壓下，電阻越大則通過 人體的電

24、流越小，組織受損輕；反 之，則受損重； 身體各部位組織單獨對電流的阻力由小到大排列順序為：血管—神經(jīng)—肌肉—皮膚—脂肪—肌腱—骨組織；通電途經(jīng)：電流通過途經(jīng)不同，損害程度不同；電流接觸時間：電流對人體損害與接觸時間 成正比。,二、病情評估,（一）觸電史：觸電時間、地點、電源，檢查觸電受傷情況。 ?。ǘ┡R床表現(xiàn)：　局部癥狀：主要表現(xiàn)為電流通過的皮膚出現(xiàn)電燒傷?！〉碗妷阂鸬臒齻骸　　嫘?，一般

25、不損傷內(nèi)臟 　高電壓引起的電燒傷：　　　燒傷見于電流的出入口，面積大、傷口深，可達肌 肉、血管、神經(jīng)和骨髓，組織呈碳化狀態(tài)。傷口呈干性創(chuàng)面，有時呈現(xiàn)體表無明顯傷口，而機體深層組織燒傷極為嚴重。,,全身癥狀：有心悸和呼吸頻率快昏迷病人則出現(xiàn)肌肉抽搐、血壓下降、呼吸由淺快轉(zhuǎn)為不規(guī)則以致停止，心律紊亂導(dǎo)致心臟停博體檢有呼吸和心臟聽診異常 心電圖有頻發(fā)或多源室性早博、心肌缺血、心室顫動等表現(xiàn)急性腎功衰,實

26、驗室檢查,早期 肌酸磷酸激酶（CPK)、同工酶(CK-MB)、LDH\谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶(GOT)的活性增高。尿中 查見血紅蛋白或肌紅蛋白尿。,三、救治與護理,救護原則： 迅速將病人脫離電源，分秒必爭的實施有效心肺復(fù)蘇或心電監(jiān)護。,（一）現(xiàn)場救護,1. 迅速脫離電源： （1）關(guān)閉電掣 /切斷電線,（2）挑開電線,（3）拉開觸電者,2. 輕型觸電

27、： 給予就地觀察1—2小時，以減輕心臟負荷，促進康復(fù)。3. 重型觸電： 在脫離電源后應(yīng)根據(jù)病情立即進行心 肺復(fù)蘇等搶救。,（二）醫(yī)院內(nèi)救護,1.保持呼吸道通暢，維持有效呼吸：為使呼吸與心跳恢復(fù)，應(yīng)盡早作氣管插管，給予人工呼吸機正壓吸氧。同時，建立心電監(jiān)護，進行有效的心肺復(fù)蘇。2.心電監(jiān)護和糾正心律失常：一般在人工呼吸和心臟按壓開始后仍未聽到心音時可使用心臟復(fù)蘇藥物。（1）鹽酸腎上腺

28、素：為觸電后心臟驟停心肺復(fù)蘇時的首選藥物。（2）利多卡因：為治療室性異位心律的首選。,（二）醫(yī)院內(nèi)救護,3.創(chuàng)面處理： 4.筋膜松解術(shù)和截肢：5.維持水電解質(zhì)平衡：,（三）護理要點,嚴密觀察病情變化定時監(jiān)測生命體征：定時測量R、P、BP、T及神智。注意呼吸頻率，判斷有無呼吸抑制及咽喉部肌肉痙攣引起的窒息發(fā)生。做好心肺復(fù)蘇的搶救配合；心律失常的監(jiān)測：仔細檢查心率和心律，聽診5分鐘以上，判斷有無心律失常。腎功能的監(jiān)測：觀察尿色