臨床醫(yī)學急性中毒與血液凈化治療

1、急性中毒與血液凈化治療,軍事醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院全軍中毒救治中心（100039）邱 澤 武,基本概念,毒物：少量或微量物質(zhì)接觸機體或進入機體后，在一定條件下，與組織細胞成份發(fā)生生物化學或生物物理變化，引起功能性或器質(zhì)性改變，導致暫時性或持久性損害，甚至危及生命，這一過程稱為中毒。毒理學：是研究外源性化學物對生物有機體有害作用規(guī)律的一門科學。而外源性化學物是指機體正常代謝物之外的化學物。,基本概念,急性中毒：一次短時間內(nèi)，經(jīng)皮膚吸

2、收、呼吸道吸入或經(jīng)口一次性攝入比較大量的毒物引起的中毒。慢性中毒：在較長時間中，如數(shù)月、數(shù)年，比較少量的毒物反復接觸或進入人體引起的中毒。,中毒毒物來源,生物性毒物中毒：動物性毒物 植物性毒物化學性毒物中毒：工業(yè)性毒物 農(nóng)業(yè)性毒物 藥物性毒物

3、 日常生活性化合物 …………………….,中毒毒物來源,生產(chǎn)性中毒 誤食有毒動植物環(huán)境因素 食物污染 藥物中毒 恐怖事件藥物濫用 自殺,按其作用性質(zhì)和作用的靶器官,按其作用性質(zhì)有刺激性、腐蝕性、窒息

4、性、麻醉性、溶血性、致敏性等毒物中毒。按其作用的靶器官有神經(jīng)毒性、心臟毒性、肺毒性、腎毒性、血液毒性、生殖毒性、免疫毒性等毒物中毒。,急性中毒的救治原則,1、復蘇和穩(wěn)定生命體征。 2、斷毒源，除毒物，中止對機體的侵入。3、及時正確使用特效解毒藥物。 4、對癥和支持治療。 5、特殊治療手段（如血液透析、血液灌 流、血漿交換、換血等）。,,血液凈化療法可有效清除血循環(huán)中大量毒物，顯著降低血液內(nèi)毒物的濃度，有效防止溶血反應(yīng)及

5、腎小管中血紅蛋白形成。目前首選血液透析和血液灌流，其次是血漿置換和血液置換（換血），來清除體內(nèi)的毒物/藥物以達到緩解癥狀的目的。,血液凈化療法用于急性中毒的目的,（1）在毒物動力學上有效，即能顯著增加毒物的排出；（2）在臨床上有效，即能縮短中毒病人的病程和/或減輕嚴重程度；（3）與其它治療方法如對癥和解毒治療相比，具有較好的療效和較小的風險。,血液凈化治療效果的影響因素,蛋白結(jié)合率：代表毒物與血漿蛋白的結(jié)合程度。 分布容積：代表

6、毒物在機體內(nèi)的分布情況，毒物的分布容積越小，血液凈化對毒物的清除率就越高。體內(nèi)再分配：指毒物由組織液到血液的再分配。 內(nèi)源性清除率：代表機體對毒物的清除程度，即指毒物的分解代謝和排泄。,血液凈化治療效果的影響因素,1、與血液凈化療法技術(shù)有關(guān) （血液流量的限速、碳罐飽和、血液和血漿置換量的限制等）2、毒物的物理化學特性 （毒物血中濃度高、游離濃度高60%，大于毒物的自然清除率）3、毒物的藥代動力學參數(shù)

7、,影響血中毒物濃度的變化因素,1、毒物的自發(fā)清除；2、血液凈化對其的清除；3、毒物從機體的深部組織或細胞向細胞外間隙或血液的流動。,,1、血液透析(HD)　HD適用于分子量?。ㄐ∮?00道爾頓）、水溶性大、不與血漿蛋白結(jié)合或結(jié)合率低的毒物中毒，特別適用于高血濃度、癥狀危重、經(jīng)一般解毒療法無效或毒物已損傷腎臟導致ARF的急性中毒的搶救。,,2、血液灌流(HP)　血液灌流是籍助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸附劑的容器，使溶解在血液中的物質(zhì)吸附

8、到具有豐富表面積的固態(tài)物質(zhì)上，除去血中外源性或內(nèi)源性毒物，達到血液凈化的一種治療方法。,,急性藥物中毒為首選HP適應(yīng)癥，凡經(jīng)洗胃、利尿等對癥治療后病情仍繼續(xù)惡化者；病情嚴重伴腦功能障礙或已昏迷者;伴肝功能障礙者；年邁者；藥物及其代謝產(chǎn)物與組織蛋白結(jié)合力高及許多脂溶性物質(zhì)尤為有效。服藥劑量過大超過了自身清除能力的30%或已達中毒致死量濃度者,均為緊急HP的適應(yīng)癥。HP對于脂溶性高、易與蛋白結(jié)合的大中分子藥物和毒物均有較強的吸附清除作用

9、，但HP對非脂溶性、分子量小的藥物如醇類的清除作用不如HD。,,如患者為兩種以上毒物中毒及不明毒物者，同時伴有腎功能不全或伴多器官功能障礙者，可采用HP與PE或HD或HF或HDF聯(lián)合治療，相互彌補不足，提高療效。但吸附能力達飽和狀態(tài)時，即使延長HP時間也是無效的。,,血液灌流只能清除毒物，不能糾正毒物引起的病理生理改變。要采取相應(yīng)的治療措施。有特異的解毒藥一定要使用，劑量應(yīng)適當?shù)募哟?，或改變給藥途徑。,,,,,,,,,,有條件的情況下血

10、液灌流前后檢測血藥濃度的定性和定量，判斷毒物的性質(zhì)和劑量，以及血液灌流的效果?？梢赃B續(xù)幾天或間隔數(shù)小時再做血液灌流。,中毒病人灌流前后血中藥物濃度,病例 種 類 HP前 HP后 清除率（%） 1 酒精 HP前后降低一半 50.0 2

11、速可眠 64.7 25.0 61.4 3 舒樂安定 140.0 11.3 91.9 4 氧化樂果 100.0 10.0 90.0

12、 5 苯巴比妥 108.0 34.0 68.5 6 酚酞 240.0 0 100.0 7 毒鼠強 0.14 0.031

13、 77.8 8 麥普替林 2.02 0.59 70.8 9 氯氮平 2.0 1.4 30.0 雪尼替丁* 0.2

14、 0.1 50.0 10 舒樂安定 4.0 1.3 67.5 氯丙嗪* 1.2 0.8 33.3 11 毒鼠強

15、 （1） 92 86 6.5 （2） 61 40 34.4 （3） 54 27

16、 50.0,,,,,活性炭型對水溶性和中分子量以上的物質(zhì)有較好的吸附作用，因活性炭具備顆粒多、表面積大、吸附能力強的特點。樹脂型對脂溶性和較大分子量物質(zhì)有較強的吸附效應(yīng)，其優(yōu)點是可以根據(jù)需要人工合成，以加強其吸附性能。對小分子量物質(zhì)（500道爾頓以下）兩類吸附劑的吸附作用都不理想。,,3、血漿置換(PE) 原則上對存在血漿中的任何藥（毒）物均可清除，但實際多用于與血漿蛋白結(jié)合率高，而不能以血液透析或血液灌流清除的毒物中

17、毒。對單室分布、分布容積小于1L/kg和內(nèi)源清除率低的毒物療效較好。如洋地黃、百草枯等。PE的費用昂貴，并有發(fā)生感染性疾病的危險，使其應(yīng)用受到一定程度的限制。,,4、血液置換（BE）放出含有毒物的中毒者的血液，輸入健康供血者不含毒物的血液作置換。多種特效抗毒藥物及血液凈化療法的應(yīng)用，以及血源的困難和血源性傳染病的增多，已不提倡使用。在某些血液毒物如砷化氫中毒，早期換血既可清除血內(nèi)毒物及溶血產(chǎn)物、保護腎臟功能，還可增強機體抵抗力，

18、防止再溶血。此法簡單容易操作，適用于廣大基層醫(yī)療單位。,血液凈化治療的適應(yīng)證,1．病情危重，積極對癥處理或常規(guī)解毒無效，且考慮有藥物或毒物繼續(xù)吸收者；2．嚴重的中毒癥狀伴生命體征不穩(wěn)，且無特異性抗毒救治措施者；3．藥物或毒物損害了正常排泄途徑，或中毒者伴有心肝腎等臟器功能障礙；4．服用未知種類、數(shù)量、成分及體內(nèi)分布情況的藥物或毒物而出現(xiàn)深度昏迷者；5．已知可產(chǎn)生危及生命的延遲性毒性的毒物中毒，早期即使無明顯癥狀，也應(yīng)及早救治。