醫(yī)學(xué)血液凈化臨床應(yīng)用

1、血液凈化的臨床應(yīng)用,血液凈化定義,指應(yīng)用各種不同的血液凈化技術(shù)清除體內(nèi)過(guò)多的水分及血中的代謝廢物毒物自身抗體免疫復(fù)合物等致病性物質(zhì)，同時(shí)補(bǔ)充人體所需的電解質(zhì)和堿基維持機(jī)體水電解質(zhì)和酸堿平衡從而達(dá)到凈化血液的一種治療方法,什么樣的病人需要血液凈化治療,藥物或毒物中毒急慢性腎功能衰竭肝功能衰竭、肝硬化腹水難治性心衰免疫相關(guān)吸附治療多臟器功能障礙綜合癥外科手術(shù)前后肝腎功能衰竭需支持治療重癥感染清除內(nèi)毒素炎癥因子,血液凈化的基礎(chǔ)

2、理論,基本原理:是通過(guò)彌散、對(duì)流及吸附清除血液中各種內(nèi)源性和外源性“毒素”；通過(guò)超濾和滲透清除體內(nèi)潴留的水分，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡，完成對(duì)溶質(zhì)及水的清除和轉(zhuǎn)運(yùn)，使機(jī)體在內(nèi)環(huán)境接近正常而達(dá)到治療的目的,溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的基本形式,彌散轉(zhuǎn)運(yùn) 溶質(zhì)依靠濃度梯度從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)，稱(chēng)此現(xiàn)象為彌散。溶質(zhì)的彌散轉(zhuǎn)運(yùn)能源來(lái)自溶質(zhì)的分子或微粒自身的不規(guī)則運(yùn)動(dòng)（布朗運(yùn)動(dòng)）。,溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的基本形式,對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn) : 溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一起通過(guò)半透膜的移

3、動(dòng)，即所謂溶質(zhì)牽引作用。血液透析和血液濾過(guò)時(shí)，水分從血液側(cè)向透析側(cè)或?yàn)V液側(cè)移動(dòng)（超濾）時(shí)，同時(shí)攜帶水分中的溶質(zhì)通過(guò)透析膜。超濾液中的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)，就是通過(guò)對(duì)流的原理進(jìn)行的.,溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的基本形式,吸附 ：通過(guò)正負(fù)電荷的相互作用或范德華，力和透析膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物（如?2-M、補(bǔ)體、炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等）。在血透中，選擇性地吸附于透析膜表面，使這些致病物質(zhì)被清除，從而達(dá)到治療目的。,水的轉(zhuǎn)運(yùn),超濾: 液體在水力學(xué)壓

4、力梯度或滲透壓梯度作用下通過(guò)半透膜的運(yùn)動(dòng)，稱(chēng)超濾。臨床透析時(shí)，超濾是指水分從血液側(cè)向透析液側(cè)移動(dòng)，又稱(chēng)“脫水量”。,血液透析 血液濾過(guò) 血液透析濾過(guò) 血漿置換 免疫吸附等 腹膜透析,血液凈化已成為一門(mén)跨學(xué)科專(zhuān)業(yè),一 血液透析的概念,血液透析是：一種能代替部分腎功能，清除血液中有害物質(zhì)，糾正體內(nèi)電解質(zhì)與維持酸堿平衡的體外血液透析裝置。,血液透析的原理,血液透析是根據(jù)膜平

5、衡原理，將患者血液通過(guò)一種有許多小孔的薄膜(或管道，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)半透膜)，這些小孔可以允許比它小的分子通過(guò)，而直徑大于膜孔的分子則被阻止留下，而半透膜又與含有一定化學(xué)成分的透析液接觸透析時(shí)患者血液流過(guò)半滲透膜組成的小間隙內(nèi)透析液在外面流動(dòng)紅細(xì)胞白細(xì)胞和蛋白質(zhì)等大的顆粒不能通過(guò)半滲透膜小孔,血液透析的原理,而水、電解質(zhì)以及血液中代謝產(chǎn)物，如尿素、肌酐等中小物質(zhì)可通過(guò)半透膜彌散到透析液中。而透析液中的物質(zhì)如碳酸氫根和醋酸鹽等也可以彌散到血液

6、中，達(dá)到清除體內(nèi)有害物質(zhì)，補(bǔ)充體內(nèi)所需物質(zhì)的目的。,血液透析的原理,透析液在透析膜兩側(cè)呈反方向流動(dòng)，膜兩側(cè)溶液不同的濃度梯度，滲透壓梯度和水壓梯度，通過(guò)彌散，對(duì)流、吸附清除毒素，通過(guò)超濾和滲透清除體內(nèi)瀦留過(guò)多的水分，與此同時(shí)可補(bǔ)充所需要的物質(zhì)，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,血液透析設(shè)備 透析機(jī) 透析器 水處理設(shè)備

7、 透析液 血管通路,透析器,,,,,,,血液透析示意圖,,急性腎衰的血透治療,急性腎衰(ARF)進(jìn)行血透的主要目的是：清除體內(nèi)多余水份及毒素；糾正電解質(zhì)，酸堿失衡；為用藥及營(yíng)養(yǎng)創(chuàng)造條件；避免多器官功能衰竭出現(xiàn)。,急性腎衰的血透治療,一、急性腎衰的透析指征 少尿，無(wú)尿超過(guò)24~48小時(shí)，無(wú)論有無(wú)明顯尿毒癥癥狀，只要具備下列條件之一即可進(jìn)行血透治療：①血尿素氮>28.56mm

8、ol/L或每天上升>9mmol/L；②血肌酐>530.4μmol/L；③血鉀>6mmol/L；④HCO3—≤10mmol/L；⑤尿毒癥癥狀；⑥有液體潴留或充血性心衰表現(xiàn)。 在下列情況下應(yīng)行緊急血透：①K+≥7mmol/L；②CO2CP≤15mmol/L；③血PH≤7.25；④血尿素氮>54mmol/L；⑤血肌酐>884μmol/L；⑥急性肺水腫。,急性腎衰的血透治療,二、急性腎衰血透治療注意事

9、項(xiàng) (一)透析時(shí)間及頻率：一般主張ARF患者行適時(shí)，低-中效，高頻率的血透治療，以避免內(nèi)環(huán)境劇烈變化，保證心血管穩(wěn)定性，防止透析并發(fā)癥，并保護(hù)患者生理機(jī)能。但對(duì)于高分解代謝型的患者則要高效充分透析，否則難以控制尿毒癥發(fā)展。(二)血流量：對(duì)心血管不穩(wěn)定或有低血容量的患者，血流量應(yīng)控制在100~200ml/min，尤其在透析的前30分鐘應(yīng)透當(dāng)控制，其后逐漸增加。,慢性腎功能衰竭的血透治療,一、CRF透析指征 關(guān)于CRF

10、血透指征尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，依照我國(guó)經(jīng)濟(jì)條件，目前多主張肌酐清除率為10ml/min左右時(shí)開(kāi)始維持性血透。其它參考指標(biāo)有：①血尿素氮>28.6mmol/L;②血肌酐>707.2μmol/L；③有高鉀血癥；④有代謝性酸中毒；⑤有尿毒癥癥狀；⑥有水鈉潴留；⑦有CRF并發(fā)癥如貧血、心包炎、高血壓、骨病、中樞及周?chē)窠?jīng)病變等。,慢性腎功能衰竭的血透治療,二、透析前處理 CRF患者的血透是終身替代療法，醫(yī)生應(yīng)幫助患者及其家屬做好心理、身

11、體、社會(huì)等各方面的準(zhǔn)備工作，包括：1. 了解患者病情，身體狀況及各系統(tǒng)機(jī)能，制定合理的血透計(jì)劃。2. 治療CRF并發(fā)癥如高血壓、心衰、感染等，改善患者一般情況，并建立血管通路。3. 向患者及家屬進(jìn)行宣教，使其對(duì)CRF及血透有充分了解，在思想及經(jīng)濟(jì)上作好充分準(zhǔn)備并積極配合醫(yī)務(wù)人員治療。,慢性腎功能衰竭的血透治療,水分的清除評(píng)估 水分清除的評(píng)估主要是干體重的評(píng)估。干體重是指患者在體液正常、穩(wěn)定狀態(tài)下的體重，即在透后既

12、無(wú)水潴留，又無(wú)脫水現(xiàn)象。臨床評(píng)估包括： ①無(wú)浮腫； ②胸片無(wú)心影增大，無(wú)肺水腫及胸腔積液征象； ③血壓正常(腎素依賴(lài)性高血壓患者除外)； ④患者感到舒適。 干體重并非固定不變，必須依據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況變化，衣物增減，近期血透情況等定時(shí)重新評(píng)估，以避免透后水潴留或低血壓。,二 血液濾過(guò) 模仿正常人腎小球?yàn)V過(guò)及腎小管重吸收原理，以對(duì)流的方

13、式清除血液中的中小分子毒素及水分　已有10年發(fā)展歷史，臨床應(yīng)用最大優(yōu)點(diǎn)是對(duì)中分子物質(zhì)清除率高和心血管功能穩(wěn)定,血液透析與血液濾過(guò)的主要區(qū)別HD:依靠溶質(zhì)通過(guò)半透膜,從高濃度溶液向低濃度溶液運(yùn)動(dòng),基本原理是彌散，對(duì)肌酐、尿素氮等小分子有較好清除率，對(duì)中分子物質(zhì)的清除較差HF：以對(duì)流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分（與濾過(guò)器膜孔大小、多孔性等有關(guān)）,三 血液透析濾過(guò) 通過(guò)彌散高效清除小分子物質(zhì)和通過(guò)對(duì)流高效清除

14、中分子物質(zhì),綜合血液透析及血液濾過(guò)的優(yōu)點(diǎn) 血液透析濾過(guò)需血流量（QB）250-350ml/min，透析液流量（QD）500ml/min，治療時(shí)間3小時(shí)，置換液量10000ml。,五 血液灌流,血液灌流是借助體外循環(huán)，將患者血液引入裝有固定吸附劑的灌流器中，吸附清除外源性和內(nèi)源性毒物一種血液凈化療法。 臨床應(yīng)用 中毒:藥物毒物

15、 尿毒癥輔助治療 其它疾病 肝性腦病 甲亢危象 高脂血癥等,血液灌流裝置,灌流器可棄式: (一次性) 多種供選擇 使用方便 價(jià)格較昂貴復(fù)用式: (重復(fù)) 用前填入吸

16、附劑 容積100~300g炭量、樹(shù)脂80~150g,血液灌流裝置,機(jī)器 血透機(jī)體外循環(huán)部分或 血泵作為動(dòng)力血液灌流機(jī),血液灌流監(jiān)護(hù),肝素化方法因?yàn)槲絼┍砻孑^透析膜粗燥，肝素需要較血液透析量大，可先預(yù)沖血流量 （100～200ml/min） 流速越快，吸附率越低，灌流時(shí)間越長(zhǎng) 流速越慢，吸附率越高，灌流時(shí)間越短灌流時(shí)間2小時(shí)監(jiān)護(hù)生命體征,治療尿毒癥,與HD交替使用 或串聯(lián)

17、使用 清除中分子、大分子物質(zhì) 改善鋁中毒腦病 甲狀旁腺功能亢進(jìn) 周?chē)窠?jīng)病變 腕管綜合征等,非腎臟病治療,肝性腦病暴發(fā)性肝衰竭 甲狀腺危象精神分裂癥牛皮癬高脂血癥等,中毒的治療,解毒 洗胃 導(dǎo)瀉 口服吸附劑 特異性解毒藥透析性技術(shù)清除： 適應(yīng) 小分子量 水溶性 蛋白結(jié)合率低血液灌流：

18、 適應(yīng) 中小分子 脂溶性高 蛋白結(jié)合率高血漿置換：清除快速,血液灌流應(yīng)用,使用簡(jiǎn)易 利用心臟為動(dòng)力泵 動(dòng)靜脈壓力差 隨時(shí)隨地進(jìn)行治療可連續(xù)進(jìn)行 提高療效不需昂貴機(jī)器設(shè)備和熟練專(zhuān)業(yè)護(hù)士適合小醫(yī)院 邊遠(yuǎn)地區(qū)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)仍可開(kāi)展,血液凈化中的血管通路,臨時(shí)性和半臨時(shí)性血管通路 經(jīng)皮股靜脈導(dǎo)管法 經(jīng)皮鎖骨下靜脈導(dǎo)管法 經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管法 長(zhǎng)期留置導(dǎo)管通路,,,,