血液凈化在急癥中的應(yīng)用

1、血液凈化治療在急癥中的應(yīng)用,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院蔣龍?jiān)?血液凈化的含義,伴隨機(jī)械和電子技術(shù)的進(jìn)展，臨床出現(xiàn)了各種血液透析方法，施用方法和技術(shù)原理已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過傳統(tǒng)的血液透析，對(duì)疾病的治療也從單純腎臟替代治療擴(kuò)展到成為多種危重癥患者和MODS的重要支持療法。傳統(tǒng)的血液透析已難以涵蓋現(xiàn)在的應(yīng)用現(xiàn)狀，將各種血液透析方法統(tǒng)稱為血液凈化。,血液凈化的分類,間斷血液凈化 床

2、旁連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）,間斷血液凈化,血液透析（HD）血液濾過（HF）血液透析濾過（HDF）血液灌流（HP）血漿置換（PE）免疫吸附（IA）脂蛋白分離（LP）,床旁連續(xù)性腎臟替代療法,又稱為連續(xù)性血液凈化（CBP）是緩慢，連續(xù)清除體內(nèi)水和溶質(zhì)的一組治療方式。特點(diǎn)是治療時(shí)間比間斷血液凈化時(shí)間長，可達(dá)12-48小時(shí)甚至更長時(shí)間。,連續(xù)性血液凈化,連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析（CAVHD）連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（CAVH）連續(xù)

3、性動(dòng)靜脈血液透析濾過（CAVHDF）緩慢連續(xù)性超濾（SCU）高容量血液濾過（HVHF）,連續(xù)性血液凈化,隨著新型雙腔靜脈導(dǎo)管和新一代持續(xù)治療血泵的出現(xiàn)，A-V血管途徑逐漸為V-V血管途徑取代，后者解決了A-V途徑不能用于低血壓，循環(huán)功能不良或?yàn)V器凝血致循環(huán)血流量不足的嚴(yán)重患者的治療問題。,連續(xù)性血液凈化的優(yōu)點(diǎn),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 溶質(zhì)清除率高可加快急性腎衰的恢復(fù)有較好的生物相容性可清除炎性介質(zhì) 改善組織氧的代謝 可提供充分的

4、營養(yǎng)支持 利于保持水電解質(zhì)平衡,常用的血液凈化技術(shù),血液透析（HD）血液濾過（HF）血液透析濾過（HDF）連續(xù)性動(dòng)（靜）-靜脈血液濾過 (CAVH/CVVH ) 連續(xù)性動(dòng)（靜）-靜脈血液透析 (CAVHD/CVVHD )血液灌流（HP）血漿置換（PE）免疫吸附（IA）,血液透析,需有透析液系統(tǒng)，應(yīng)用血液透析機(jī)。 主要清除血中小分子物質(zhì)和電解質(zhì)，可透性藥物和毒物，還可利用超濾系統(tǒng)清除血漿中的水分。主要用于急性腎功能不全（A

5、RF），可透析性藥物和毒物及嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂的治療。,1、急性腎功能衰竭透析指征： 急性肺水腫、血鉀 > 6.5mmol/l、無尿或少尿3天以上，CO2CP530.4umol/l。2、急性藥物或毒物中毒： 安眠、鎮(zhèn)靜藥 解熱鎮(zhèn)痛藥 三環(huán)類抗憂郁劑 心血管藥 抗癌藥 毒物 抗菌藥3、難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫。4、慢性腎功能衰竭尿毒癥。,血液濾過,無需透析液系統(tǒng)，只需要

6、血泵式人體動(dòng)靜脈壓力差，使血液通過過濾器過程中清除血漿中的水分，電解質(zhì)和一部分小分子物質(zhì)。優(yōu)點(diǎn)是方法簡便，體循環(huán)穩(wěn)定，對(duì)水分清除十分有效，還有清除炎性介質(zhì)作用。,血液透析濾過,把透析和濾過原理結(jié)合，進(jìn)行序貫的血液透析和濾過，不僅對(duì)小分子物質(zhì)清除增加，也能改善對(duì)大分子物質(zhì)的清除。是治療急慢性腎功能不全的有效方法。,連續(xù)性動(dòng)（靜）-靜脈血液濾過,1977年Kramer提出CAVH用于治療急性腎功能不全（ARF），1979年又提出CVVH，一

7、般血流量為50-200ml/min，超濾率為8-25ml/min。對(duì)BUN清除少是其不足。,連續(xù)性動(dòng)（靜）-靜脈血液濾過,目前多用CVVH。其特點(diǎn)是：經(jīng)股靜脈或鎖骨下靜脈留置雙腔靜脈導(dǎo)管，血液從導(dǎo)管的動(dòng)脈端引出，通過血泵后流經(jīng)具有高通透膜的過濾器，持續(xù)緩慢地去除血液中的中分子物質(zhì)，再從導(dǎo)管的靜脈端把血液引入體內(nèi)。其過濾器之后有補(bǔ)液端口可調(diào)控適當(dāng)?shù)囊后w與濾過后的血液一同進(jìn)入體內(nèi)。,連續(xù)性動(dòng)（靜）-靜脈血液透析,針對(duì)CAVH的不足，1984

8、年推薦CAVHD，目前已發(fā)展成CVVHD。其技術(shù)與CVVH類似，不同在于透析器應(yīng)用低通透膜，同時(shí)需要透析液，使其與血流成相反方向地流過透析器。其對(duì)清除小分子物質(zhì)有效。一般血流量50-200ml/min，超濾率為2-4ml/min，透析液流量10-20ml/min。,血液灌流,不需要透析液系統(tǒng)，血液流經(jīng)體外一含有吸附劑的灌流器，通過吸附作用清除血中的毒物，主要用于治療藥物和毒物的中毒。其吸附劑多為活性炭或合成樹脂。血液灌流會(huì)破壞細(xì)胞有形

9、成分：白細(xì)胞、血小板等。,血漿置換,為把大量抗體免疫復(fù)合物，蛋白，被蛋白結(jié)合的物質(zhì)，炎性介質(zhì)，各種毒素從血中清除出去，先將血抽出，使用血細(xì)胞分離機(jī)或血漿膜分離器（孔徑大的濾過膜）把血漿從有形的血液成分中分離出來，棄去血漿或血漿中的有害成分，再根據(jù)不同情況，用適當(dāng)正常血漿或不同濃度蛋白溶液對(duì)分離的血漿進(jìn)行置換和補(bǔ)充，再將細(xì)胞以及所需補(bǔ)充的血漿、白蛋白、平衡液回輸。臨床可用于多種非腎臟疾病的治療。,免疫吸附,利用吸附材料，從血液中特異地或選

10、擇地吸附并除去與免疫有關(guān)的病因物質(zhì)的方法。狹義免疫吸附指利用抗原-抗體反應(yīng)進(jìn)行吸附的方法，主要用于免疫疾病和肝臟疾病。,血液凈化治療在急癥中的應(yīng)用,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）急慢性腎衰伴心衰或腦水腫肝功能衰竭毒物或藥物中毒重癥胰腺炎其他,血液凈化治療在急癥中的應(yīng)用,SIRS是由感染或非感染因素刺激宿主而觸發(fā)的全身炎癥反應(yīng)，其間產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，最終導(dǎo)致機(jī)體對(duì)炎癥反應(yīng)失控而引起的臨床綜合征。S

11、IRS使全身內(nèi)皮細(xì)胞和實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損，發(fā)展至不可逆休克和MODS。目前認(rèn)為沒有哪一種炎癥介質(zhì)起決定性作用，早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)SIRS是治療的關(guān)鍵。,血液凈化治療在急癥中的應(yīng)用,CBP可通過體外循環(huán)對(duì)流和吸附作用清除炎癥介質(zhì)，改善敗血癥SIRS的反應(yīng)過程和預(yù)后，也使SIRS和代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）處于新的平衡，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，對(duì)防治MODS有重要意義。PE對(duì)于清除炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子優(yōu)于CBP，但成本高。,血液凈化治療在急癥中的應(yīng)用,A

12、RDS是由嚴(yán)重創(chuàng)傷，休克，敗血癥引起的以呼吸困難，頑固性低氧血癥，肺順應(yīng)性降低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點(diǎn)的急性呼吸衰竭。25%的SIRS導(dǎo)致ARDS，而后者是MODS的肺部表現(xiàn)。,血液凈化治療在急癥中的應(yīng)用,CBP和PE清除炎癥介質(zhì)可改善ARDS患者的預(yù)后，已證實(shí)CVVH可改善存活率，可能與CBP使血管外肺間質(zhì)水腫被大量清除有關(guān)。,血液凈化治療在急癥中的應(yīng)用,CBP能緩慢和等張地排除液體，在休克和嚴(yán)重水超負(fù)荷狀態(tài)時(shí)，也能保證好的血

13、液動(dòng)力學(xué)耐受性，適用于腎衰伴心衰的病人。CBP時(shí)血漿滲透壓緩慢下降，使腦水保持穩(wěn)定，不會(huì)引發(fā)急驟的顱內(nèi)壓增高。,血液凈化治療在急癥中的應(yīng)用,對(duì)腎移植后腎功能延遲恢復(fù)的患者進(jìn)行CBP有如下優(yōu)點(diǎn)：緩慢和等張地清除液體，不會(huì)導(dǎo)致有效血容量的急驟變化；有效清除中小分子毒素；能保證腸內(nèi)外營養(yǎng)的供給，利于臟器功能的恢復(fù)；應(yīng)用合成膜濾器，增加了生物相容性，降低了炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，并能有效清除各種炎性介質(zhì)，減輕了急性排斥反應(yīng)和全身炎性反應(yīng)。,血液凈化治

14、療在急癥中的應(yīng)用,肝功能衰竭時(shí)，體內(nèi)有毒代謝產(chǎn)物和細(xì)胞因子會(huì)明顯增加，可用CBP，PE，HF，IA等治療，目前多聯(lián)合用CBP與PE。CBP可在肝腎綜合征和肝功能衰竭病人中應(yīng)用。對(duì)慢性肝腎綜合征的效果差，但對(duì)急性肝腎綜合征和等待肝移植的慢性肝腎綜合征可以應(yīng)用，以便有足夠的時(shí)間使肝細(xì)胞再生或?yàn)楦我浦矂?chuàng)造條件。,血液凈化治療在急癥中的應(yīng)用,肝昏迷病人應(yīng)用CBP可清除假性神經(jīng)遞質(zhì)，中分子物質(zhì)，細(xì)胞因子，芳香族氨基酸，促進(jìn)其清醒，能提高清醒率。肝

15、移植術(shù)后進(jìn)行CBP是必要的，可防止急性腎衰，減少死亡的危險(xiǎn)因素。,血液凈化治療在急癥中的應(yīng)用,中毒時(shí)，當(dāng)內(nèi)科治療效果不佳或伴有嚴(yán)重臟器損害威脅生命時(shí)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用CBP，PE或HP。CBP的超濾液中含血漿中的所有藥物，其含量取決于血漿藥物濃度和與蛋白的結(jié)合力，只有游離的藥物才能被濾出。HP優(yōu)于HD。若與HF結(jié)合，會(huì)取得更好的效果。,血液凈化治療在急癥中的應(yīng)用,高鈉血癥致血晶體滲透壓增高，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水，配合用血液凈化治療效果好且安全?？筛?/p>

16、據(jù)具體情況和生化結(jié)果決定凈化方式和透析液類型。,血液凈化治療在急癥中的應(yīng)用,血液凈化對(duì)各種低鈉血癥均有效，應(yīng)根據(jù)具體情況決定凈化方式，如合并水中毒以HF為主，合并酸堿失衡可行HD或HDF。,血液凈化治療在急癥中的應(yīng)用,高鉀血癥時(shí)，HD是有效的治療方法。嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)，應(yīng)用HD或HDF將透析液中的鉀離子調(diào)整到適當(dāng)水平凈化2-4小時(shí)血鉀可達(dá)到正常水平，認(rèn)為血液凈化對(duì)糾正低鉀血癥迅速且安全。對(duì)一般方法治療不佳的水中毒，可采用HF或CVVH

17、。,血液凈化治療在急癥中的應(yīng)用,重癥胰腺炎是一種非感染性SIRS，其機(jī)制是胰蛋白酶大量活化，消化胰腺組織，同時(shí)胰蛋白酶進(jìn)入血循環(huán)，作用于各種不同細(xì)胞，釋放大量血管活性物質(zhì)和炎性介質(zhì)，導(dǎo)致胰腺壞死，炎性反應(yīng)，血管彌漫性損傷和血管張力改變，引起多器官功能不全。,血液凈化治療在急癥中的應(yīng)用,有人主張?jiān)谝认傺锥拘晕镔|(zhì)未進(jìn)入血液前可用CBP，國內(nèi)應(yīng)用PE和CBP，同時(shí)輔以腹腔灌洗和外科引流取得較好效果。,血液凈化治療在急癥中的應(yīng)用,乳酸酸中毒時(shí)，

18、用碳酸氫鹽置換液或透析液進(jìn)行CVVH或CVVHD，24-48小時(shí)可糾正。CBP可有效清除擠壓綜合征時(shí)因肌肉損傷產(chǎn)生的肌紅蛋白，預(yù)防ARF的發(fā)生。國內(nèi)外采用PE治療袼林-巴利綜合征和重癥肌無力，可以緩解病情，改善預(yù)后。,血液凈化治療在急癥中的應(yīng)用,PE治療格林-巴利綜合征和重癥肌無力，可以緩解病情，改善預(yù)后。應(yīng)用PE，IA可治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE），類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，血小板減少性紫癜，自身免疫性溶血等疾病。慢性心衰患者，進(jìn)行CBP