連續(xù)性血液凈化的多學(xué)科應(yīng)用

1、連續(xù)性血液凈化的多學(xué)科應(yīng)用,費(fèi)森尤斯危重癥部 陸文杰,什么是CRRT？,Continuous Renal Replacement Therapy連續(xù)性腎臟替代治療，目前全世界有30％的患者在實(shí)施CRRT治療，其中最常用的方法是CVVH。CRRT與IHD (Intermittent Hemodialysis)是不同的。CRRT以一種更符合機(jī)體生理特性的方式，連續(xù)地清除機(jī)體多余的水分和毒素，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的平衡，來有

2、效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。不單用于急性腎衰，還是救治許多危重病癥的有力輔助手段。常規(guī)的血液凈化模式有血液透析，血液濾過，血液灌流，血漿置換，免疫吸附,持續(xù)性的血液凈化治療,,CRRT CBP MOST的演變,只要有尿，就不做血液凈化的治療理念已經(jīng)成為歷史體現(xiàn)了MODS治療策略上消極到積極與主動(dòng),CBP,CBP（Continue Blood Purifusion) 把患者的血液引出身體外并通過一種凈化裝置

3、，去除其中某些致病物質(zhì)，達(dá)到凈化血液，治療疾病的目的拓展CRRT內(nèi)涵,原理與機(jī)制,分子/ 溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理彌散作用 Diffusion（小中分子）小分子物質(zhì)50000D炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素、血脂、免疫復(fù)合物、肌紅蛋白超濾作用：液體拖曳,重癥病例,患者張某，男，39歲，創(chuàng)傷性休克、腸破裂、左下肢股動(dòng)脈閉塞、左股靜脈斷裂,手術(shù)：小腸部分切除+末端回腸造口+腸腔減壓+左髂靜脈縫扎止血+左大腿截肢+右前臂深筋膜減壓+右前臂清創(chuàng)術(shù),,,術(shù)后血壓

4、70/40mmhg，速尿40mg后，4小時(shí)尿量200ml，氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。血常規(guī)：HB 79g/L，PLT 17X109/L血?dú)夥治觯篜H 7.17 PO2:120mmhg, PCO2:35mmhg BE: -14.8 Lac: 8.0生化：K＋5.9mmol/L Ca2+ :1.67mmol/L，肌酐：298umol/L，尿素：16.2mmol/LBNP：1200U/L白蛋白：15g/L，肌酸磷酸激酶：3242

5、0U/L凝血指標(biāo)：APTT 75s FIB 0.6g/L INR 1.87,CBP治療思路,治療時(shí)機(jī)嚴(yán)重休克-MODS橫紋肌溶解-ARF大量液體復(fù)蘇：治療空間有限治療模式清除炎癥介質(zhì)和水分子、高鉀、肌酐、尿素、乳酸CVVHDF出血風(fēng)險(xiǎn)極大：4%枸櫞酸鈉局部抗凝，150-180ml/h主要參數(shù)血流速度：150ml/min超濾量：100ml/h置換量：2500ml/h透析量：1000ml/h,CBP監(jiān)測(cè)與調(diào)

6、整常規(guī)監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)血鈣置換液中性配方CBP暫停治療72h后，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，停止去甲腎上腺素內(nèi)環(huán)境紊亂糾正，氧合指數(shù)>300，血小板和血紅蛋白進(jìn)行性升高，神志開始轉(zhuǎn)清轉(zhuǎn)為日間血液凈化。,CBP治療思路,內(nèi)容,患者,休克,低血容量性休克熱射病患者在早期由于大量體液丟失，引起有效血容量急劇減少導(dǎo)致的血壓降低和微循環(huán)障礙，從而出現(xiàn)低血容量性休克感染性休克(septic shock)亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其

7、毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征（sepsis syndrome）伴休克，感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，激活宿主的各種細(xì)胞和體液系統(tǒng)；產(chǎn)生細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機(jī)體各種器官、系統(tǒng)，影響其灌注，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。,體液潴留,心衰固性心力衰竭患者常因心功能失代償需要反復(fù)住院治療，社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)巨大，已成為最嚴(yán)重的全球性健康問題之一，容量負(fù)荷過重和肺淤血癥狀是絕大多數(shù)急性失代

8、償性心力衰竭患者住院的主要原因。心腎綜合征無(wú)論I~V型的CRS，總體的病癥表現(xiàn)為1.水鈉潴留 2.尿素，肌酐等小分子毒素升高治療手段：利尿劑，β受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，血管加壓素受體拮抗劑……心源性肺水腫常見于左心功能不全所致心源性肺水腫。左心功能不全造成的呼吸困難，是由于淤血導(dǎo)致肺循環(huán)毛細(xì)血管壓升高。組織液聚集在肺泡和肺組織間隙中，而

9、形成肺水腫。,利尿劑？,低容量的CRRT,常規(guī)血液凈化中，患者的外周血容量（血液通路+濾器）達(dá)到180~280ml，進(jìn)行CRRT治療時(shí)，容易影響患者的血流動(dòng)力學(xué)。,減少CRRT治療時(shí)的體外血容量,,休克患者的CRRT,低血流量蠕動(dòng)泵10～100ml/min膜面積0.1～0.3m2的小濾器更低的體外循環(huán)容量（33～80ml）經(jīng)外周淺表靜脈建立體外循環(huán)研究表明，體外血流量占心排量的2％以下時(shí)對(duì)于循環(huán)的不良影響小，可以忽略不計(jì)。,

10、低容量管路,54ml血管通路,18ml濾器容量,外周總血容量72ml,治療參數(shù),,Fluid management in Fluid overloaded patients,SCUF,設(shè)備具備CF抗電磁干擾標(biāo)志設(shè)備具備獨(dú)有的參數(shù)設(shè)置Blood flow 10-100ml/min， 調(diào)整 2 ml/minUltrafiltration 0-1200ml/min， 調(diào)整10 ml/h深靜脈插管條件較簡(jiǎn)單體外血容量

11、72ml,置管條件,休克患者常有血管痙攣，常會(huì)使用血管擴(kuò)張劑液體潴留患者血管受壓迫,深靜脈置管術(shù)后皮下出血,20G普通淺靜脈留置針,,血管通路,休克患者的CRRT,病例,廣州157軍區(qū)醫(yī)院患者兩天無(wú)尿，心影明顯增大端坐呼吸，血壓80/63mmHg,心率69次/分鐘，血氧測(cè)不出。,引血導(dǎo)管,由于患者身體及科室缺少血透用的雙腔導(dǎo)管原因我們分別在患者的鎖骨下靜脈和股靜脈分別插了一條普通的單腔留置導(dǎo)管,費(fèi)森尤斯低容量管路,低容

12、量管路內(nèi)徑2mm最低血流量5ml/min最高血流量150ml/min低容量濾器內(nèi)血容量18ml膜面積0.2㎡最大濾出液流速500ml/h,SCUF治療參數(shù),4小時(shí)治療效果,4小時(shí)后患者超濾總量800ml，血壓119/80mmHg，心率74次/分，面罩給氧，氧分壓98mmHg 。患者由端坐呼吸轉(zhuǎn)變?yōu)槠椒€(wěn)呼吸。自主排尿100ml/h,最低體重2KG的兒童治療模式,,,,總結(jié),低容量管路血容量低，血流速度慢，對(duì)患者循

13、環(huán)影響更小不需要深靜脈置管，外周淺表靜脈可進(jìn)行治療安全穩(wěn)定地提供基本超濾功能，不需要配液,內(nèi)容,生物或藥物中毒,中毒患者的血液灌流,急性中毒時(shí)，因毒物和體內(nèi)細(xì)胞嚴(yán)重代謝障礙所產(chǎn)生的毒素在體內(nèi)大量蓄積，可進(jìn)一步損傷肝臟和其他臟器，形成惡性循環(huán)。這些毒素根據(jù)溶解性可分為水溶性毒素和脂溶性蛋白結(jié)合毒素。傳統(tǒng)的血漿置換（plasma exchange，PE）和血液濾過透析（hemodiafiltration，HDF），在清除脂溶性毒素和

14、清除水溶性毒素上各有側(cè)重。,PE + CRRT 雜合治療,病例：秋水仙堿中毒患兒,患兒女，5歲，18kg，誤食其祖父的風(fēng)濕藥物，秋水仙堿40mg,,,38,連續(xù)性血液凈化,中毒患者的血液灌流,由于濾器可拆分，產(chǎn)品搭配靈活?？筛鶕?jù)患者的臨床狀況靈活搭配不同濾過分子量的濾器及灌流器。,內(nèi)容,重癥病人的現(xiàn)狀,為什么我們需要抗凝血?jiǎng)?,CRRT的抗凝治療,出血或有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者,,,,2005,2009,,整合的枸櫞酸和鈣的輸注泵

15、 通過操作界面控制Ci-Ca 泵 -泵自動(dòng)開始/停止,-枸櫞酸流量與血流量匹配-鈣流量與透析液流量匹配,Ci-Ca 模塊:枸櫞酸和鈣輸注泵,50% Ca-Citrate被清除,鈣,同時(shí)需要補(bǔ)充鈣不是為了恢復(fù)凝血,枸櫞酸補(bǔ)充鈣的速度: 1.7 mmol / L 透析液流量,內(nèi)容,肝臟支持——非生物型人工肝,白蛋白透析 (Albumin

16、Dialysis),血清蛋白配位結(jié)合點(diǎn),Ligand binding sites on Serum Albumin,Carter DC, Advances in Protein,白蛋白透析,,,,,,,,,,,,,,,,,,充分利用白蛋白強(qiáng)大的吸附效能,病例,白蛋白透析,循環(huán)前蛋白透析液,循環(huán)后蛋白透析液,白蛋白透析,治療參數(shù),白蛋白透析,,劉強(qiáng)等, 中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院血液凈化中心,白蛋白透析,白蛋白具有強(qiáng)大的吸附特性結(jié)合位點(diǎn)在反復(fù)

17、循環(huán)中逐漸飽和蛋白結(jié)合毒素清除率優(yōu)于 MARS向 MARS 等蛋白凈化系統(tǒng)提出了挑戰(zhàn)單次通過-反復(fù)循環(huán)-避免蛋白流失無(wú)需在線凈化再生-省卻 2 只吸附器CRRT 序貫治療無(wú)需更換濾器及管路,白蛋白透析,臨床： 對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)及容量平衡基本不影響 無(wú)凝血因子丟失傷害 無(wú)外源性血制品輸入 不需要血漿分離器，普通濾器可進(jìn)行治療,非生物型人工肝,重型肝炎病死率高,常伴有高膽紅素血癥。膽紅素是人體

18、內(nèi)的正常物質(zhì),但當(dāng)膽紅素大大超過正常生理值時(shí),往往會(huì)表現(xiàn)其毒性作用,特別是在 TNF-α和內(nèi)毒素存在的情況下,膽紅素的細(xì)胞毒性會(huì)更明顯。重肝高膽紅素危害： 潛在肝細(xì)胞毒性—肝細(xì)胞凋亡和壞死；潛在性腎小管損害作用抑制腦細(xì)胞代謝—腦細(xì)胞水腫,血漿透析濾過（PDF）,肝衰竭時(shí)，因肝細(xì)胞嚴(yán)重代謝障礙所產(chǎn)生的毒素在體內(nèi)大量蓄積，可進(jìn)一步損傷肝臟和其他臟器，形成惡性循環(huán)。這些毒素根據(jù)溶解性可分為水溶性毒素和脂溶性蛋白結(jié)合毒素。傳統(tǒng)的血漿

19、置換（plasma exchange，PE）和血液濾過透析（hemodiafiltration，HDF），在清除脂溶性毒素和清除水溶性毒素上各有側(cè)重。 2002年，日本學(xué)者Eguchi等首先報(bào)告了“血漿濾過透析（plasma dia-filtration，PDF）”療法。這種療法的出現(xiàn)，使在進(jìn)行PE的同時(shí)清除水溶性毒素成為可能。北京地壇醫(yī)院對(duì)此技術(shù)加以改進(jìn)，建立了“高流量PDF”技術(shù)，旨在全面清除白蛋白結(jié)合毒素和水溶性毒素，

20、提高人工肝支持治療的療效。,PE + CRRT 雜合治療,纖維膜血漿分離/置換,隨著血漿合成膜濾過技術(shù)進(jìn)展, 目前多采用基于濾過的膜式血漿置換,費(fèi)森尤斯multiFiltrate,血漿透析濾過（PDF）——人工肝支持治療（省血漿治療方式） 清除結(jié)合膽紅素同時(shí)，清除 水溶性的

21、小分子物質(zhì)，糾正 酸堿平衡。,南寧市第一人民醫(yī)院,患者29歲女性，懷孕雙胞胎36周+4，10月10號(hào)因高危妊娠轉(zhuǎn)入南寧市第一人民醫(yī)院病人入院時(shí)肝衰表現(xiàn)，凝血延長(zhǎng)，低血糖，高血氨，黃疸，精神癥狀,輔助檢查,查血顯示：總膽紅素 244.7直接膽紅素 184.0間接膽紅素 60.7總膽汁酸 32.5血氨： 134.1,院方會(huì)診,13號(hào)由醫(yī)學(xué)部主持

22、全院多學(xué)科會(huì)診會(huì)診總結(jié)為：1、妊娠期急性脂肪肝2、妊娠合并上呼吸道感染3、低蛋白血癥+凝血功能障礙治療措施：予無(wú)肝素化人工肝+連續(xù)性血液凈化治療，積極輸血、輸凝血因子、補(bǔ)充白蛋白，同時(shí)配合藥物抗感染。,廠家給出建議方案,針對(duì)病人這種特殊情況，我們請(qǐng)教了北京地壇醫(yī)院郭利民教授，最后配合科室現(xiàn)有的耗材搭配，給出了以下的建議：PDF+白蛋白透析+CVVHD，三種模式交替治療,PDF治療原理,肝衰竭時(shí)，因肝細(xì)胞嚴(yán)重代謝障礙所

23、產(chǎn)生的毒素在體內(nèi)大量蓄積，可進(jìn)一步損傷肝臟和其他臟器，形成惡性循環(huán)。這些毒素根據(jù)溶解性可分為水溶性毒素和脂溶性蛋白結(jié)合毒素。傳統(tǒng)的血漿置換（plasma exchange，PE）和血液濾過透析（hemodiafiltration，HDF），在清除脂溶性毒素和清除水溶性毒素上各有側(cè)重。2002年，日本學(xué)者Eguchi等首先報(bào)告了“血漿濾過透析（plasma dia-filtration，PDF）”療法。這種療法的出現(xiàn)，使在進(jìn)行PE的同時(shí)清

24、除水溶性毒素成為可能，旨在全面清除白蛋白結(jié)合毒素和水溶性毒素，提高人工肝支持治療的療效。 PDF屬于延長(zhǎng)時(shí)間的血液凈化治療范疇，與間斷性治療相比，具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，持續(xù)清除毒素可減少治療后反跳等優(yōu)勢(shì)。與緩慢的PE治療相比，則具有清除水溶性毒素，透析液反向跨膜彌散可減少肝素用量、濾器不易凝血等特點(diǎn)。故PDF作為一種能夠同時(shí)清除蛋白結(jié)合毒素和水溶性毒素、補(bǔ)充凝血因子、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的人工肝血液凈化方法,適應(yīng)癥,急性肝衰竭（acu

25、teliverfailure，ALF）亞急性肝衰竭（subacuteliverfailure，SALF）慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure，ACLF）慢性肝衰竭（chronicliverfailure，CLF）1.黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅素≥271μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）。2.有出血傾向，30%＜凝血酶原活動(dòng)度（prothrombinactivity，P

26、TA）≤40%3.出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。4.有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合癥，上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等,治療模式圖,外周根據(jù)患者的生命體征調(diào)整血漿的補(bǔ)液速度,置換液,透析液,血漿成份分離器,廢液（含有大中小分子）,,白蛋白治療模式,治療對(duì)比,PDF：治療前,PDF：治療后,臨床結(jié)局,病人康復(fù)轉(zhuǎn)出普通病房了，走之前一定要抱抱我們可愛的醫(yī)務(wù)人員,媒體報(bào)導(dǎo),PDF（血漿透析濾過）,PDF 技術(shù)要點(diǎn),選擇性血漿分

27、離基于蛋白分離器/血漿成份分離器用二級(jí)膜替代一級(jí)膜進(jìn)行血漿分離選擇性清除血漿中白蛋白結(jié)合毒素減少凝血因子等有用物質(zhì)的丟失節(jié)省 FFP血液透析濾過 (后稀釋)按照常規(guī)彌散原理清除水溶性毒素 – 透析血漿中大量白蛋白 (攜帶毒素) 及中大分子溶質(zhì)濾出以 FFP 作后稀釋液, 補(bǔ)充丟失血漿蛋白,血漿透析濾過（PDF）,PDF屬于延長(zhǎng)時(shí)間的血液凈化治療范疇，與間斷性治療相比，具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，持續(xù)清除毒素可減少治療后反跳等優(yōu)

28、勢(shì)。與緩慢的PE治療相比，則具有清除水溶性毒素，透析液反向跨膜彌散可減少肝素用量、濾器不易凝血等特點(diǎn)。故高流量PDF作為一種能夠同時(shí)清除蛋白結(jié)合毒素和水溶性毒素、補(bǔ)充凝血因子、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的人工肝血液凈化方法，值得推廣應(yīng)用。,北京地壇醫(yī)院——郭利民教授（文章摘選）,病例選擇： 2003年11月-2006年12月，我院住院的接受PDF治療的肝衰竭者47例，男42例、女6例。平均血清總膽紅素（TBIL）為542.6±16

29、9.4 ?mol/L，平均凝血酶原活動(dòng)度（PTA）為19.8%±14.1%。其中急性肝衰3例，亞急性肝衰3例，慢加急性肝衰36例，合并肝腎綜合征（HRS）者25例。診斷均符合我國(guó)2006年發(fā)布的肝衰竭診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,北京地壇醫(yī)院——郭利民教授（文章摘選）,結(jié)果: 治療安全性：各組患者均耐受良好，治療中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)過敏反應(yīng)，出血以及濾器凝血、破膜等不良事件發(fā)生。治療前后各組ALB（白蛋白）、PTA（血漿凝

30、血酶原）變化見表3。三組治療前血清ALB水平無(wú)顯著性差異（P均﹥0.05），治療后50組的ALB絕對(duì)水平以及降低幅度，與30組和40組的差異非常顯著（P均﹤0.001）。50組中3例患者治療后次日出現(xiàn)全身水腫，考慮與低蛋白血癥有關(guān)，經(jīng)輸注人血白蛋白、利尿等措施處理后，癥狀緩解。治療后，各組患者的PTA均顯著上升，凝血功能改善， 其中50組PTA增高最為顯著（與30、40組比較，P均﹤0.001*）。 關(guān)鍵字：人工肝 小孔徑血

31、漿分離技術(shù),非生物型人工肝——血漿吸附,,血漿分離吸附(PA),血漿吸附是血液引出后首先進(jìn)入血漿分離器將血液的有形成份（血細(xì)胞、血小板）和血漿分開，有形成份輸回患者體內(nèi)，血漿再進(jìn)入吸附器進(jìn)行吸附清除其中某些特定的物質(zhì)，吸附后血漿回輸至患者體內(nèi)。 血漿吸附根據(jù)吸附劑的特性主要分為兩大類，一類是分子篩吸附，即利用分子篩原理通過吸附劑攜帶的電荷和孔隙，非特異性地吸附在電荷和分子大小與之相對(duì)應(yīng)的物質(zhì)，如活性碳、樹脂、碳化樹脂和陽(yáng)離子型

32、吸附劑等；另一類是免疫吸附，即利用高度特異性的抗原－抗體反應(yīng)或有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)（配基）結(jié)合在吸附材料（載體）上，用于清除血漿或全血中特定物質(zhì)（配體）的治療方法，如蛋白A 吸附、膽紅素吸附等。,無(wú)需額外的血漿或代血漿,PA 與 PE 的比較,,PA 的優(yōu)勢(shì)對(duì)致病性抗體清除選擇性高, 單次清除率為 PE的 2~3 倍血漿中有用成分丟失譜和丟失量小不需置換液, 避免血源潛在風(fēng)險(xiǎn),血漿分離吸附(PA),雙重血漿置換（DFPP）,

33、雙重濾過血漿置換 (double filtration plasma pheresis,簡(jiǎn)稱DFPP)系通過對(duì)一級(jí)分離后的致病血漿進(jìn)行二級(jí)分離,然后將棄除致病因子后的血漿與血液有形成分一同輸回體內(nèi),從而達(dá)到治療疾病目的的一種選擇性血漿分離療法。 DFPP是在膜式血漿分離技術(shù)上發(fā)展起來的新技術(shù)。該技術(shù)相對(duì)膜式血漿置換方法具有安全性高、適用范圍廣、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失少、血漿使用量少等特點(diǎn)。 目前已成為臨床多個(gè)學(xué)科的重

34、要治療手段。如在血液系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、結(jié)鍗組織病等學(xué)科的應(yīng)用已經(jīng)非常廣泛。,雙重血漿置換（DFPP）,將第二支濾器膜內(nèi)扣留的大分子免疫球蛋白, 免疫復(fù)合物, 或脂蛋白丟棄清除,雙重血漿置換（DFPP）,,Filteredplasma,,,,,,,,F1,F2,Blood,Waste,Returnedcompounds,,,,,,,,,,,,,,F1: 一級(jí)膜 將血漿成分與血細(xì)胞分離 F2: 二級(jí)膜 將血漿中球蛋白或脂蛋白成分

35、與白蛋白成分分離,致病因子相關(guān)疾病,免疫復(fù)合物病循環(huán)免疫復(fù)合物是體內(nèi)抗原和抗體反應(yīng)形成的，多數(shù)情況下對(duì)機(jī)體有利，只有少數(shù)情況下免疫復(fù)合物沉淀下來，引起組織損傷，造成疾病.形成免疫復(fù)合物的抗原可分為內(nèi)源性和外源性，按此類不同，可將CIC疾病分類如下:(1)與內(nèi)源性抗原有關(guān)者: ①IgG抗原:類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、混合性冷球蛋白病、高丙種球蛋白血癥性紫癜。 ②核抗原:系統(tǒng)性紅斑狼瘡。 ③特發(fā)的細(xì)胞抗原:腫瘤、自身免疫性疾病。(2)與外

36、源性抗原有關(guān)者: ①醫(yī)源性抗原:血清病、藥物變態(tài)反應(yīng)。 ②環(huán)境中抗原:吸入性抗原(外源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎)、攝入性抗原(皰疹樣皮炎)。 ③傳染性生物性抗原: A.病毒性抗原:肝炎、登革出血熱。 B.細(xì)菌性抗原:鏈球菌感染后腎小球腎炎、麻風(fēng)。 C.原蟲性抗原:瘧疾、錐蟲病。 D.蠕蟲性抗原:血吸蟲病、盤尾絲蟲病。(3)抗原性質(zhì)不明者:慢性免疫復(fù)合物性腎小球腎炎，伴有或不伴有嗜酸性白細(xì)胞增多癥性脈管炎,致病因子相關(guān)疾病,自身免疫性疾病

37、（一）器官特異性自身免疫病組織器官的病理?yè)p害和功能障礙僅限于抗體或致敏淋巴細(xì)胞所針對(duì)的某一器官。主要有慢性淋巴性甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、胰島素依賴型糖尿病、重癥肌無(wú)力、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、惡性貧血伴慢性萎縮性胃炎、肺出血腎炎綜合征（goodpasture syndrome）、尋常天皰瘡、類天皰瘡、原發(fā)性膽汁性肝硬變、多發(fā)性腦脊髓硬化癥、急性特發(fā)性多神經(jīng)炎等，其中常見者將分別于各系統(tǒng)疾病中敘述。（二）系統(tǒng)性自身免疫病 由

38、于抗原抗體復(fù)合物廣泛沉積于血管壁等原因?qū)е氯矶嗥鞴贀p害，稱系統(tǒng)性自身疫病。習(xí)慣上又稱之為膠原病或結(jié)締組織病，這是由于免疫損傷導(dǎo)致血管壁及間質(zhì)的纖維素樣壞死性炎及隨后產(chǎn)生多器官的膠原纖維增生所致。事實(shí)上無(wú)論從超微結(jié)構(gòu)及生化代謝看，膠原纖維大多并無(wú)原發(fā)性改變，以下簡(jiǎn)述幾種常見的系統(tǒng)性自身免疫病,致病因子相關(guān)疾病,高脂血癥由于脂肪代謝或運(yùn)轉(zhuǎn)異常使血漿一種或多種脂質(zhì)高于正常稱為高脂血癥，脂質(zhì)不溶或微溶于水必須與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白形式存在，

39、因此，高脂血癥常為高脂蛋白血癥（hyperlipoproteinemia），表現(xiàn)為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥或兩者兼有，臨床上分為兩類：①原發(fā)性，罕見，屬遺傳性脂代謝紊亂疾?。虎诶^發(fā)性，常見于控制不良糖尿病，飲酒、甲狀腺功能減退癥、腎病綜合征，腎透析、腎移植、膽道阻塞，口服避孕藥等。,雙重血漿置換（DFPP）,示意圖,雙重血漿置換（DFPP）,,,一級(jí)分離（血漿分離器）Fresenius PlasmaFluxP2dry,二級(jí)

40、分離（血漿成分分離器） Cascadeflo EC-50W,高脂血癥的膽固醇，甘油三酯清除（家族性高脂血癥）,一級(jí)分離血漿渾濁,高脂血癥的膽固醇，甘油三酯清除（家族性高脂血癥）,經(jīng)二級(jí)分離后血漿,高脂血癥的膽固醇，甘油三酯清除（家族性高脂血癥）,治療前后數(shù)據(jù)對(duì)比,前,后,雙重血漿置換（DFPP）,【摘 要】目的：探討雙重濾過血漿置換（DFPP）對(duì)飲食配

41、合內(nèi)科藥物治療無(wú)效的難治性高脂血癥患者的療效及安全性.方法：對(duì)10 例經(jīng)飲食配合內(nèi)科po 藥物治療無(wú)效的高脂血癥患者進(jìn)行DFPP 治療，觀察DFPP 治療前后患者臨床癥狀、血脂5 項(xiàng)包括：甘油三酯（ TG）、總膽固醇（ TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）以及極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）的變化；觀察治療的不良反應(yīng)及安全性. 結(jié)果：DFPP 治療后患者頭暈、心悸、身重乏力、胸悶、肢體麻木等臨床癥狀明顯緩

42、解. TG 明顯下降，下降幅度最大由12. 86mmol·L - 1下降到治療后4. 78 mmol·L - 1，平均由8. 33 mmol·L - 1下降到3. 83 mmol·L - 1，平均降低了56%. TC 也由治療前5. 31 mmol·L - 1 下降到3. 20 mmol·L - 1，平均降低了40%. 治療過程中僅1 例出現(xiàn)頭暈、出冷汗等低血糖反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理

43、很快緩解. 治療后隨訪1 mo，無(wú)1 例有出血、感染、低蛋白血癥等并發(fā)癥跡象. 結(jié)論：雙重濾過血漿置換療法，能顯著改善難治性高脂血癥患者的臨床癥狀及血脂生化指標(biāo)，且安全可行.【關(guān)鍵詞】雙重濾過血漿置換；高脂血癥；治療,高脂血癥胰腺炎,王XX，女，35歲，因“腹痛，腹脹，嘔吐伴發(fā)熱1天”于5月8日入住我急診科，發(fā)病時(shí)妊娠31W，既住4年前因“急性胰腺炎”在我院普外住院，糖尿病史4年。 無(wú)明顯誘因突發(fā)樹突下及左胸疼痛，呈持續(xù)性，

44、無(wú)向他處放射，體位改變不能緩解，伴腹脹，惡心，嘔吐，嘔吐物為黃色胃內(nèi)容物，伴發(fā)熱，體溫最高38℃。無(wú)眼黃，尿黃，無(wú)頭疼，頭暈，胸悶，氣促，無(wú)尿頻，尿急，尿痛等；外院診斷為“高血脂血癥型胰腺炎”，給予對(duì)癥治療（具體不詳）后腹疼痛稍有 緩解；后轉(zhuǎn)診我急診科，急查血淀粉酶3016U/L，尿淀粉酶3016U/L，總蛋紅素17.8mmol/L，甘油三酯19.6mmol/L。腹部彩超：胰腺增厚，擬“急性重癥胰腺炎，妊娠”收住 EICU 入

45、科后當(dāng)晚即給予股靜脈穿刺置管，行床旁血液濾過治療。,高脂血癥胰腺炎,入科后當(dāng)晚即給予股靜脈穿刺置管，行床旁血液灌流（麗珠HA330）治療，總歷時(shí)2小時(shí)，治療過程中患者無(wú)惡心、嘔吐、畏冷、發(fā)熱、出血、呼吸困難等不適。 婦產(chǎn)科會(huì)診建議抑制宮縮等治療，監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng),必要時(shí)終止妊娠。,高脂血癥胰腺炎,入科第2天疼痛稍有緩解，血常規(guī)：WBC15.06*109/L↑、N89.84%↑,尿常規(guī)：葡萄糖陽(yáng)性(4+)、酮體4+；C-反應(yīng)蛋白17

46、7.0mg/L↑；血?dú)夥治觯簆H值7.113↓、PCO2 22.5mmHg↓、 PO2 156.0mmHg↑,生化：葡萄糖14.48mmol/L↑、白蛋白32g/L↓、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶6U/L↓、膽固醇28.87mmol/L↑、甘油三酯2.33mmol/L↑、鉀(間接ISE法)4.00mmol/L、鈉(間接ISE法)124mmol/L↓、淀粉酶(G7PNP法)184U/L↑；糖化血紅蛋白7.4%↑；中午行第2次床旁血液灌流（麗珠HA330）

47、治療，總歷時(shí)2小時(shí)，治療過程中患者無(wú)惡心、嘔吐、畏冷、發(fā)熱、出血、呼吸困難等不適。,高脂血癥胰腺炎,入院第3天患者訴惡心、嘔吐好轉(zhuǎn)，上腹部仍有脹痛，偶有胸悶，無(wú)胸痛、心悸，腹部無(wú)規(guī)律性收縮痛有所緩解，未見陰道流液流血，余無(wú)特殊不適，大便約10ml，小便正常。查體：體溫36.8℃，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓132/75mmHg，神清，雙肺呼吸音清，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹部膨隆，呈孕32周狀態(tài)，上腹部輕壓痛，無(wú)反

48、跳痛，腸鳴音2次/分，雙下肢無(wú)浮腫，病理征陰性。輔助檢查：血常規(guī)：WBC15.88*109/L↑、N90.84%↑、生化示：膽固醇25.42mmol/L↑、甘油三酯22.22mmol/L↑；C-反應(yīng)蛋白366.0mg/L↑。 患者自覺胎動(dòng)減弱，彩超(產(chǎn)科)檢查提示：子宮內(nèi)單胎妊娠，胎兒存活，頭位，雙側(cè)卵巢顯示不清。,,病例,糾結(jié)：保大人？保小孩？入院第三天中午行床邊DFPP治療。模式：CVVH。血流速度100ml/min，總歷

49、時(shí)3小時(shí)，共輸入新鮮冰凍血漿1040ml，置換出液體：600ml;雙重血漿置換過程順利，治療過程中患者無(wú)惡心，嘔吐，畏冷，發(fā)熱，出血，呼吸困難等不適。,,,病例,高脂血癥胰腺炎,入院第4天患者訴無(wú)惡心、嘔吐、腹痛，無(wú)胸痛、胸悶、心悸，無(wú)發(fā)熱、畏冷等，未見陰道流液流血，大便未解，小便正常。查體：體溫：36.2℃；心率：74次/分；呼吸：16次/分；血壓：132/82mmHg，神清，雙肺呼吸音清，腹部無(wú)壓痛、反跳痛，胎動(dòng)正常，腸鳴音3次/分

50、。輔助檢查：血常規(guī)：WBC9.4*109/L↑、N84%↑、生化示：膽固醇8.57mmol/L↑、甘油三酯6.11mmol/L↑；C-反應(yīng)蛋白55.1mg/L↑，淀粉酶80U/L、鈣1.96mmol/L↓、GLU14.37mmol/L↑；總蛋白52g/L↓、白蛋白28g/L↓、總膽紅素23.7μmol/L↑、直接膽紅素15.8μmol/L↑、總膽汁酸24.0↑、谷草轉(zhuǎn)氨酶55U/L↑。,,,血灌,血灌,DFPP,高脂血癥胰腺炎,DFPP

51、,336,201,55,高脂血癥胰腺炎,高脂血癥胰腺炎,入院第7天患者訴無(wú)惡心、嘔吐、腹痛，無(wú)胸痛、胸悶、心悸，無(wú)發(fā)熱、畏冷等不適，停抑酸、胃腸減壓等，少量進(jìn)水后無(wú)腹痛。,,入院第8天流質(zhì)飲食，停烏司他丁等藥物治療，彩超示：子宮內(nèi)單胎妊娠，胎兒存活，臀位。,高脂血癥胰腺炎,入院第10天患者流質(zhì)飲食后無(wú)明顯不適，出院。,,2015/05/28 福建日?qǐng)?bào),雙重血漿置換的免疫疾病應(yīng)用,風(fēng)濕免疫性疾病以SLE為例，其治療傳統(tǒng)藥物：糖皮質(zhì)激

52、素小劑量激素可用于治療輕型SLE大劑量糖皮質(zhì)激素可用于治療重型SLE大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療可用于治療狼瘡危象傳統(tǒng)免疫抑制劑對(duì)于有心、腎、腦等重要器官受損和活動(dòng)程度較嚴(yán)重的SLE患者要及時(shí)加用常用藥物：環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或環(huán)孢素,雙重血漿置換的免疫疾病應(yīng)用,雙重血漿置換療法可以清除致病性抗原、自身抗體、循環(huán)免疫復(fù)合物及各種炎癥介質(zhì)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬作用。 SLE活動(dòng)高峰期，器官損傷主要表現(xiàn)為急性炎癥反

53、應(yīng)，適當(dāng)采用血液凈化治療，可短時(shí)間內(nèi)迅速清除患者體內(nèi)的自身抗體和免疫復(fù)合物，隨著自身抗體以及炎癥因子的有效清除，炎癥反應(yīng)消退較快，受損器官的恢復(fù)及修復(fù)更加明顯，使臨床癥狀迅速緩解。,神經(jīng)免疫性疾病,格林-巴利綜合征格林-巴利綜合征（GBS）是一種周圍神經(jīng)和神經(jīng)根急性間斷脫髓鞘性疾病，由數(shù)種臨床體征組成的一個(gè)綜合征。診斷靠腦脊髓液（CSF）檢驗(yàn)和電生理學(xué)試驗(yàn)證實(shí)。多數(shù)病例是以快速進(jìn)展的肢體弛緩性麻痹和相對(duì)較輕的感覺神經(jīng)體征，CSF蛋白質(zhì)

54、升高而缺乏多核細(xì)胞以及周圍神經(jīng)和神經(jīng)根脫髓鞘的電生理學(xué)改變?yōu)樘卣鞯木C合征。通常在4周內(nèi)發(fā)展到疾病的嚴(yán)重點(diǎn)。當(dāng)累及胸神經(jīng)時(shí)，由于呼吸肌麻痹而導(dǎo)致呼吸衰竭，需要在ICU進(jìn)行人工輔助呼吸。重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力（MG）是在大多數(shù)病例中證明有抗肌肉的后突觸乙酰膽堿受體（AChR）抗體為特征的一種疾病。采用DFPP療法可以顯著減少血漿中的抗AChR抗體水平和改善肌力。,格林-巴利綜合癥,南京軍區(qū)福州總院診斷：格林-巴利綜合征 入

55、院后給予吸氧 ，丙種球蛋白，甲鈷胺，神經(jīng)節(jié)苷酸等藥物治療。 第2天出現(xiàn)呼吸無(wú)力，血氧飽和度下降，即給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，后患者神智逐漸轉(zhuǎn)清楚。 第3天患者肌力下降，雙上肌近端肌力1級(jí)，遠(yuǎn)端2級(jí)。病理征未引出，四肢肌腱反射減弱，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。 第6天氣管切開。 第7天出現(xiàn)醬油樣尿，同時(shí)肝腎異常，血液科考慮溶血可能。 第9天雙上肢近端肌力2級(jí)，遠(yuǎn)端3級(jí)，尿檢仍有大量紅細(xì)胞。

56、 第12天雙上肢近端肌力2級(jí)，遠(yuǎn)端3級(jí)，尿檢仍有多量紅細(xì)胞且肝酶指標(biāo)較高。 聯(lián)系轉(zhuǎn)入急診科重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行血液凈化治療。,格林-巴利綜合癥,入院第13天，股靜脈穿刺置管行DFPP濾器費(fèi)森尤斯P2血漿分離器EC-20W血漿成分分離器血流速度120ml/min,總歷時(shí)2小時(shí)。共輸入新鮮冰凍血漿1020ml置換出液體：550ml,免疫性皮膚病,以銀屑病治療為例銀屑病（Psoriasis）又名牛皮癬，是一種常見并

57、且易復(fù)發(fā)的慢性炎癥性皮膚病。銀屑病的發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)理至今尚未完全闡明，臨床上認(rèn)為與5種因素有關(guān)。免疫學(xué)紊亂學(xué)說 多數(shù)報(bào)道指出在銀屑病患者中存在著多種免疫學(xué)紊亂。有人報(bào)告該病患者血清中IgA增高，IgE增高的百分率也較正常人群為高；IgG也增高，但也有正?；驕p低的報(bào)告；IgM則降低或正常。在45%的患者血清中存在著抗IgG抗體，有人用免疫熒光技術(shù)測(cè)出抗角質(zhì)層的自身抗體。Ullman等用免疫熒光顯微技術(shù)在急性點(diǎn)滴型、膿皰型、關(guān)節(jié)

58、病型和紅皮病型銀屑病的皮損中，都查見到在血管壁和（或）真皮-表皮交界面有補(bǔ)體C3和（或）免疫球蛋白的沉積，對(duì)銀屑病的發(fā)生可能有重要意義。在尋常型及膿皰型銀屑病的角質(zhì)浸出液中，證明有補(bǔ)體成分C3a，此為白細(xì)胞趨化因子，可使中性粒細(xì)胞向病變部位聚集及形成微膿瘍。由此認(rèn)為銀屑病的發(fā)生與免疫異常有一定的關(guān)系。,免疫性皮膚病,免疫性皮膚病,銀屑病患者1例，男，42歲。為泛發(fā)性銀屑病（皮損數(shù)目多，分布廣泛，波及全身）。臨床特征 皮損常年存在，皮

59、損面積的變化與季節(jié)有一定的關(guān)系，冬季明顯，夏季減輕。無(wú)自愈或用藥后緩解史。病程12.5年。病人多處求醫(yī)而無(wú)效，對(duì)藥物治療已失去信心。  結(jié)果DFPP治療后1周皮損減輕，2周后多數(shù)皮損消退，6周后完全消退。隨訪6~14個(gè)月效果良好，至今未見復(fù)發(fā)?；颊咴贒FPP治療中未發(fā)現(xiàn)任何不適，無(wú)心悸、血壓下降、過敏等并發(fā)癥，遠(yuǎn)期亦未見其它副作用。 討論DFPP治療銀屑病，其機(jī)理可能與清除了患者血清中的某些大分子物質(zhì)如免疫

60、球蛋白、自身抗體等，患者的免疫功能得到調(diào)整，阻斷了發(fā)病過程的某些環(huán)節(jié)有關(guān)，因而中止了皮膚的損害。,免疫性皮膚病,雙重血漿置換治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,,雙重血漿置換治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,,Indications for Therapeutic Apheresis – ASFA 2010,J of Clin Apheresis, 2010, 25 (3): 83-177,AAN 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 PE 指南,A 級(jí)血漿置換已確認(rèn)有效并可在臨床應(yīng)用

61、: 重度急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 (AIDP) 和吉蘭-巴雷綜合癥 (GBS) 治療及慢性炎性脫髓鞘多發(fā)性神經(jīng)病的短期治療血漿置換無(wú)效且不應(yīng)使用: 慢性或繼發(fā)性進(jìn)展型多發(fā)性硬化 (MS)B 級(jí)血漿置換可能有效并可考慮應(yīng)用: 輕度 AIDP 和 GBS; IgA, IgG 丙種球蛋白相關(guān)神經(jīng)病治療及激素抵抗型復(fù)發(fā)型 MS 急性加重期的二線治療血漿置換可能無(wú)效且不應(yīng)考慮使用: IgM 丙種球蛋白病相關(guān)神經(jīng)病C 級(jí)血漿置換可

62、能有效并可考慮應(yīng)用: 急性暴發(fā)性脫髓鞘性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病U 級(jí)能否應(yīng)用血漿置換尚無(wú)定論: 重癥肌無(wú)力 (MG); 鏈球菌感染相關(guān)兒童自身免疫神經(jīng)精神疾病和西德納姆舞蹈病,Neurology, 2011, 76(3): 294,腎臟疾病的 PE 治療ASFA 2010,J of Clin Apheresis, 2010, 25 (3): 83-177,風(fēng)濕免疫疾病的 PE 治療ASFA 2010,J of Clin Apheres

63、is, 2010, 25 (3): 83-177,TTP 及其他疾病的 PE 治療ASFA 2010,J of Clin Apheresis, 2010, 25 (3): 83-177,124,去除血漿中已知的致病物質(zhì)體外去除較體內(nèi)更新可能更迅速 免疫相關(guān)性疾病抗體 IgG, IgM … ; 循環(huán)免疫復(fù)合物 CIC代謝性疾病脂蛋白, 植烷酸, 銅?Septic shock/MODS 和血小板減少性 MOF既有特異性因素,

64、 又有非特異性因素,總結(jié),內(nèi)容,橫紋肌溶解,高熱，高溫環(huán)境下高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)——熱射病+橫紋肌溶解多發(fā)生于健康青年人，運(yùn)動(dòng)員和軍人,橫紋肌溶解,橫紋肌溶解綜合癥的常見原因是擠壓綜合癥，在勞力性熱射病患者中，一般伴隨發(fā)生，較長(zhǎng)時(shí)間的肌肉壓縮導(dǎo)致橫紋肌溶解。肌纖維的分解，特別是骨骼肌的肌膜，使肌纖維內(nèi)的肌紅蛋白釋放（17.8 kDa）。,,橫紋肌溶解綜合癥,肌紅蛋白釋放進(jìn)入血流，并且直接在腎小球（腎臟）過濾掉。,循環(huán)于

65、血液中的肌紅蛋白（17.8 kDa）是憑借多種機(jī)制而最終導(dǎo)致腎損害： 直接腎損傷，腎血管收縮，腎小管阻塞（如急性腎小管壞死）導(dǎo)致腎功能衰竭,壞死肌細(xì)胞可能會(huì)導(dǎo)致大量液體從血液進(jìn)入肌肉，從而導(dǎo)致低血容量性休克，并因而降低腎臟血流量。,腎前性AKI原因：腎臟沒有得到足夠的血流量是由于創(chuàng)傷性休克，嚴(yán)重脫水（體液損失），或心臟病。,費(fèi)森尤斯AV1000S,病例分享,病例回顧,葉某 ，男，年齡：41歲，2015年11月10日參加馬拉松比賽后昏迷送

66、醫(yī)院急診診斷：1.重癥中暑 2.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC） 3.休克 4.呼吸衰竭 5.口腔多處裂傷并出血 6.橫紋肌溶解綜合癥生命體征： 血壓80/63mmHg,心率69次/分鐘，血氧測(cè)不出 血常規(guī)：HB 79g/L，PLT 17X10

67、9/L 血?dú)夥治觯篜H 7.17 PO2:120mmhg, PCO2:35mmhg BE: -14.8 Lac: 8.0 生化：K＋5.9mmol/L，Ca2+ :1.67mmol/L，肌酐：298umol/L， 尿素：6.2mmol/L，BNP：1200U/L，白蛋白：15g/L， 肌酸磷酸激酶：32420U/L，凝血指標(biāo)：APTT 75s，F(xiàn)IB

68、 0.6g/L，INR 1.87,患者正在進(jìn)行治療,尿素氮變化趨勢(shì),肌酐變化趨勢(shì),白蛋白變化趨勢(shì),肌紅蛋白變化趨勢(shì)（11/12）,,,肌紅蛋白變化趨勢(shì)（11/13）,廣州市第十二人民醫(yī)院,患者18歲男性，用繩子把自己固定在樹上捅馬蜂窩，引發(fā)馬蜂群毆吊打?；颊弋?dāng)天下午3時(shí)被虎頭蜂蟄傷全身數(shù)十處，傷口紅腫、疼痛，漸漸出現(xiàn)皮膚瘀斑、排醬油樣尿,輔助檢查,首次查血結(jié)果：肌酸激酶79000+,院方會(huì)診,主任查房后示：1、患者神志清，蜂毒可引