連續(xù)性血液凈化

1、連續(xù)性血液凈化 Continuous Blood Purification,Continuous Renal Replacement Therapy(CRRT),連續(xù)性腎臟替代治療,連續(xù)性血液凈化,Continuous Blood Purification (CBP),,CBP基本原理,血液經(jīng)過高通透性膜水和溶質(zhì)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)或吸附輸入含有生理濃度電解質(zhì)的置換液,3,CBP 治療模式,CVVH（連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過） CVVH

2、D（連續(xù)性靜脈靜脈血液透析） CVVHDF（連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過透析） HVHF（高容量血液濾過） SUCF（緩慢連續(xù)性超濾）血液灌流 CPFA（連續(xù)性血漿濾過吸附） PE（血漿置換）,4,CBP溶質(zhì)清除原理,彌散：透析對(duì)流：濾過吸附：灌流,5,彌散,驅(qū)動(dòng)力：膜兩側(cè)溶質(zhì)的濃度差,6,彌散,遵循物理學(xué)布朗運(yùn)動(dòng)原理分子量越小、物質(zhì)運(yùn)動(dòng)越快溶質(zhì)清除率：溶質(zhì)：濃度、分子量膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差越大、分子量越小，清除率越大半

3、透膜特性,7,對(duì) 流,驅(qū)動(dòng)力為膜兩側(cè)的壓力差,8,對(duì) 流,溶質(zhì)清除量：半透膜特性：半透膜對(duì)水、溶質(zhì)的通透性膜兩側(cè)壓力差：置換液量大小與溶質(zhì)分子量大小無關(guān)等滲性脫水：超濾過程中溶質(zhì)的清除是被動(dòng)的，且濾出液溶質(zhì)濃度與原溶液相等。,9,HD、HF、HP 清除溶質(zhì)范圍,,彌散,對(duì)流,吸附,,,,500,5000,50000以上,10,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿

4、素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換,11,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換,12,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素

5、維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換,13,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換,14,常規(guī)血透與CVVH的比較,,,,,15,Anatomy of a Hemof

6、ilter,blood in,blood out,dialysatein,dialysateout,Outside the Fiber (effluent)Inside the Fiber (blood),Cross Section,hollow fiber membrane,,,,16,對(duì)流原理、清除體內(nèi)中小分子物質(zhì)。等滲性脫水，連續(xù)進(jìn)行，模擬腎小球?yàn)V過功能。血流動(dòng)力學(xué)影響小,連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過( Continuou

7、s venovenous hemofiltration，CVVH),彌散原理、小分子物質(zhì) 逆向輸入透析液 CVVHD已取代CAVHD,連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析( Continuous venovenous hemodialysis,CVVHD ),18,高容量血液濾過,( High vlolume hemofiltration，HVHF),定義：24h凈化的血液總量，尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)的置換液總量24小時(shí)濾出液的總量

8、單位時(shí)間使用置換液的量目前多數(shù)學(xué)者用超濾率（ml/kg/h）來表示。Honore等于2004年提出：超濾率低于35ml/kg/h：極低容量血液濾過超濾率35-50ml/kg/h：低容量血液濾過超濾率大于50ml/kg/h：高容量血液濾過目前多數(shù)學(xué)者將超濾率35ml/kg/h以上定義為HVHF。,19,Effect of different doses of CVVH on survival,Ronco et al. Lanc

9、et 2000,Group 3 = 45 ml/h.kgGroup 2 = 35 ml/h.kgGroup 1 = 20 ml/h.kg,20,對(duì)流原理超濾率低，不補(bǔ)充置換液,緩慢連續(xù)性超濾,( Slow continuous ultralfiltration，SCUF),21,血液灌流,活性炭,,,血流,血流,22,CBP的臨床實(shí)施,1. 建立血管通路2. 置換液3. 血液濾過器4. 管路預(yù)沖與維護(hù)5. 抗凝,23,

10、1、建立血管通路,首選雙腔中心靜脈導(dǎo)管。動(dòng)脈孔在遠(yuǎn)心端，靜脈孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循環(huán)量小于10％血流量50～180ml/min。,24,1、建立血管通路,25,靜脈導(dǎo)管深度,股靜脈：尖端置于下腔靜脈鎖骨下或頸內(nèi)：尖端置于右心房或心房與上腔靜脈交界處最為適宜,26,2、血液濾過器,多用中空纖維型血液濾過器濾過膜的濾過性能接近腎小球基底膜濾過膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過中、小分子物質(zhì)），高通量、抗高壓，

11、濾器內(nèi)容積較小（40～60ml）常用聚丙烯晴(PAN)、聚砜膜(PS)、聚甲基丙烯酸甲脂膜(PMMA),27,濾器的主要技術(shù)參數(shù),28,篩系數(shù),29,常用濾器,百特 PSHF系列：聚砜膜費(fèi)森 AV：聚砜膜金寶 AN69：聚丙烯膜，吸附作用較強(qiáng),30,3、置換液,① 無致熱原；② 電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，可根據(jù)治 療目標(biāo)作個(gè)體化調(diào)節(jié)；③ 緩沖系統(tǒng)可采用碳酸氫鹽、乳酸鹽或檸檬 酸鹽；④ 置換液或透析液

12、的滲透壓要保持在生理范 圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方,31,3. 置換液配方,HCO3-可自由通過濾器而丟失，故需補(bǔ)充。碳酸氫鹽配方：首選直接提供HCO3-，但HCO3-易分解，故需臨時(shí)配制。鈣離子和HCO3-易發(fā)生結(jié)晶，故鈣溶液不可加入，也不能從同一靜脈通路輸注。存在高乳酸血癥(>5mmol/L)者，宜選用碳酸氫鹽配方。研究證明，碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn)。,32,3. CVVH置換液配方

13、,乳酸鹽配方：經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3-，間接補(bǔ)充HCO3-乳酸鹽配方僅適用于肝功能正?；颊摺幟仕猁}溶液：經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3-，間接補(bǔ)充HCO3-可用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的RRT治療,33,實(shí)用CVVH置換液配方,Port配方：　　A液：生理鹽水3000ml 5%葡萄糖1000ml 10%氯化鉀12ml(依據(jù)血鉀水平添加) 10%氯化鈣10ml 50%硫

14、酸鎂1.6ml　　B液：5%碳酸氫鈉250ml。 鈉143，鉀4，鈣2.07，鎂1.56，氯116，碳酸氫根35，葡萄糖65。,34,置換液補(bǔ)充途徑,前稀釋法：不易凝血濾器壽命較長溶質(zhì)清除效率低后稀釋法：易凝血,35,4. 管路的預(yù)沖與維護(hù),目的：防止血液在管路內(nèi)凝血、延長濾器壽命 預(yù)沖：開始前常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理鹽水對(duì)管路進(jìn)行預(yù)沖洗。 反復(fù)沖洗管路：但難達(dá)到目的可增加血流感染

15、的風(fēng)險(xiǎn),36,5. 抗凝,37,普 通 肝 素,特點(diǎn)：分子量在5～30 ku，半衰期短，1～1.5h，不能被濾器清除。優(yōu)點(diǎn)：易獲得、便宜抗凝效果容易監(jiān)測且魚精蛋白的拮抗作用可靠缺點(diǎn)：有較高出血風(fēng)險(xiǎn)、誘導(dǎo)血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)ATⅢ 缺乏的患者不適用,38,全身抗凝,一般首次負(fù)荷劑量2 000～5 000 IU靜注，維持劑量500-2 000 IU/h；或負(fù)荷劑量25～30 IU/kg靜注，然后以5～10 IU/（kg

16、·h）的速度持續(xù)靜脈輸注。需每4～6 h監(jiān)測APTT，以保證APTT維持在正常值的1～1.4倍。,39,局部抗凝：普通肝素,局部抗凝：肝素濾器前持續(xù)輸注濾器后持續(xù)輸注魚精蛋白，1mg :100IU（魚精蛋白：肝素）濾器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s,40,無 抗 凝,減少凝血的手段：肝素生理鹽水預(yù)沖管路置換液前稀釋/高置換液高血流量（200～300mL/min）,41,其他抗凝方法：低

17、分子肝素,分子量為2～9 ku, 主要由腎臟代謝靜脈注射的半衰期3～4h出血風(fēng)險(xiǎn)較低，常用于全身抗凝 療效與普通肝素?zé)o差別但費(fèi)用較高，且需檢測Ⅹa水平也可誘發(fā)HIT，因此對(duì)普通肝素誘發(fā)的HIT，同樣不能應(yīng)用低分子肝素。,42,枸櫞酸抗凝原理,43,枸櫞酸抗凝原理,凝血過程需要游離鈣的參與枸櫞酸螯合游離鈣，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，離子鈣降低至0.25-0.35mmol/L以下，可發(fā)揮抗凝作用補(bǔ)充鈣離子可恢復(fù)枸櫞酸在體內(nèi)可

18、被代謝,44,枸櫞酸抗凝方案,45,CBP過程中的監(jiān)測,CBP過程中的監(jiān)測,1. 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測2. 體液量監(jiān)測3. 凝血功能監(jiān)測4. 血糖、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測,47,1. 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,監(jiān)測理由：CBP過程中易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定負(fù)水平衡開始過程中必需密切監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)，防止引發(fā)醫(yī)源性有效容量缺乏導(dǎo)致組織器官的低灌注監(jiān)測內(nèi)容：神志、心率（律）、血壓、CVP、每小時(shí)尿量等臨床指標(biāo),48,2. 體液量監(jiān)測,監(jiān)測理由：目的

19、：恢復(fù)患者體液的正常分布比率嚴(yán)重的體液潴留或正水平衡導(dǎo)致死亡率升高過度超濾也可以引發(fā)有效血容量缺乏,49,Effect of %FO at RRT Initiation on Survival,% FO > 10%,%FO ≤ 10%,Fraction Surviving,PICARD Group, ASN 2008,因此， CBP過程中，在維持生命體征穩(wěn)定的前提下，應(yīng)控制液體入量，避免體液潴留。,50,3. 凝血功能監(jiān)測,監(jiān)

20、測理由：應(yīng)用抗凝劑時(shí)易發(fā)生出血。監(jiān)測內(nèi)容：定期行凝血的化驗(yàn)檢查臨床有無出血表現(xiàn),51,4. 血糖、電解質(zhì)監(jiān)測,監(jiān)測理由：過程中可能出現(xiàn)血糖、電解質(zhì)、酸堿紊亂 。監(jiān)測內(nèi)容：血糖、電解質(zhì)、酸堿紊亂 。,52,CBP適應(yīng)癥,53,CBP的適應(yīng)癥,54,AKI/ARF指征,非梗阻性少尿、無尿重度代謝性酸中毒(pH30mmol/L)藥物應(yīng)用過量且可被透析清除高鉀血癥(K+>6.5mmol/L)或血鉀迅速升高懷疑與尿毒癥有

21、關(guān)的心內(nèi)膜炎、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病嚴(yán)重的鈉離子紊亂(血Na+>160mmol/L或<115mmol/L)臨床上對(duì)利尿劑無反應(yīng)的水腫(尤其是肺水腫),55,AKI/ARF治療模式,不同CBP模式對(duì)AKI/ARF預(yù)后無影響血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，選用CVVH或HVHF,56,嚴(yán)重感染,目的：調(diào)控炎癥介質(zhì)的濃度，以降低其對(duì)機(jī)體的損傷模式：HVHF治療劑量：目前文獻(xiàn)報(bào)道的范圍較大，最低的45ml/kg/h，最高在100ml

22、/kg/h。,57,SIRS（SAP、創(chuàng)傷）,治療目的：清除過多的炎癥介質(zhì)模式：CVVH或HVHFSAP: 指征、時(shí)機(jī)、劑量等尚無定論。,58,容量負(fù)荷過重,頑固性充血性心力衰竭ARDS少尿而又需要大量補(bǔ)液時(shí)，如TPN、或各種藥物治療對(duì)利尿劑無反應(yīng)性的慢性水腫，如腹水、腎性水腫,59,酸堿和電解質(zhì)紊亂,嚴(yán)重酸中毒（pH<7.1）嚴(yán)重血鈉水平異常嚴(yán)格控制血鈉變化速率 急性低鈉血癥（48小時(shí)內(nèi)血鈉降至120mmol/L

23、以下），若有癲癇發(fā)作，則應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)提高血清鈉5mmol/L，然后以1~2mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130~135mmol/L水平。慢性低鈉血癥：第一個(gè)24h內(nèi)血清鈉上升速度不能超過12mmol/L，此后每24h不超過8 mmol/L高鈉血癥：血鈉降低的幅度應(yīng)限制在每24小時(shí)降低10%以內(nèi)，以避免腦水腫和顱內(nèi)高壓。 各種模式均可用于血鈉的調(diào)控。,60,橫紋肌溶解綜合征,肌紅蛋白分子量16700

24、Da模式：CVVH或HVHF,61,CBP的并發(fā)癥,62,,,廢液壓,靜脈壓,,63,血濾機(jī)常見報(bào)警及處理,①動(dòng)脈壓：測量位置在血泵之前，通常為負(fù)壓，正常值是-50～-150mmHg。②濾器壓：測量血液進(jìn)入濾器時(shí)的壓力，測量位置是在血泵之后和血濾器之前，正常值是+100～+250mmHg。在血流量不變時(shí)，進(jìn)行性升高提示濾器凝血。③靜脈壓：血液回輸靜脈的壓力，正常值是+50～ +150mmHg。④廢液壓：由血流阻力與超濾泵負(fù)壓所產(chǎn)

25、生。當(dāng)設(shè)定的超濾率較小時(shí)，此壓力可能出現(xiàn)正值。超濾率增大或?yàn)V器部分凝血，通透性下降后，此值為負(fù)，濾器凝血越嚴(yán)重，或設(shè)定超濾率越大，負(fù)值也越大。⑤跨膜壓（TMP）=（濾器壓+靜脈壓）/2-廢液壓,64,血濾機(jī)常見報(bào)警及處理,65,,血濾治療劑量的計(jì)算,66,超濾率（Ultrafiltrationrate，UFR）,單位時(shí)間內(nèi)通過超濾作用清除的血漿中的溶劑量，單位是ml/kg/h。UFR=Lp×A×ΔP=Kuf

26、15;ΔP。Lp為膜的超濾系數(shù)，單位為ml/h/mmHg/m2，與膜的材料結(jié)構(gòu)有關(guān)；A為膜面積，單位m2；Kuf為濾器的超濾系數(shù)，Kuf=Lp×A，單位為ml/h/mmHg，即1mmHg的跨膜壓下，每小時(shí)通過膜超濾的液體的毫升數(shù)。ΔP為跨膜壓，即TMP。,67,超濾率（Ultrafiltrationrate，UFR）,完全后稀釋UFR=(置換液-液體平衡)/體重前稀釋或部分前稀釋UFR=稀釋比例×(置換

27、液-液體平衡)/體重稀釋比例A=Qp/(Qp+前稀釋RFR),68,濾過分?jǐn)?shù)（Filtrationfraction，F(xiàn)F）,單位時(shí)間內(nèi)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量占血漿流量的百分?jǐn)?shù)。計(jì)算公式：FF=Quf/Qp。Quf：每小時(shí)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量，單位ml/hQp：每小時(shí)流經(jīng)濾器的血漿量，單位為ml/h反映濾器后血液被濃縮的程度FF增加意味著血液濃縮，易出現(xiàn)濾器內(nèi)凝血FF應(yīng)<30%,69,置換液補(bǔ)充途徑,

28、前稀釋法：后稀釋法：,70,后稀釋治療劑量的計(jì)算,CVVH，75kg，HCT 30%，血流量150ml/min，置換液2000ml/h，后稀釋，平衡-100ml/hUFR=(RFR-液體平衡)/體重= 2100/75ml/kg/h = 28ml/kg/hFF=28×75/[150×(1-30%)×60]=33%,71,前稀釋UFR的計(jì)算,CVVH，75kg，HCT 30%，血流速150ml/mi

29、n，置換液2000ml/h，前稀釋，平衡-100ml/h。血漿流量Qp=150×(1-30%)=105ml/min置換液量RFR 2000ml/h=33ml/min稀釋比例 A=Qp/(Qp+RFR)=105/(105+33)=76%UFR=稀釋比例×(2000+100)/75 ml/kg/h= 21.3ml/kg/hFF=21.3×75/[150×(1-30%)×60]=

30、25.3%,72,置換液補(bǔ)充途徑,前稀釋法：不易凝血濾器壽命較長溶質(zhì)清除效率低后稀釋法：易凝血溶質(zhì)清除率高,73,前后稀釋,CVVH，75kg，HCT 30%，血流速150ml/min，置換液2000ml/h，前稀釋1000ml/h，后稀釋1000ml/h，平衡-100ml/h。血漿流量Qp=150×(1-30%)=105ml/min前置換液量 1000ml/h=17ml/min稀釋比例 A=Qp/(Qp+R

31、FR)=105/(105+17)=86%UFR=稀釋比例×(2000+100)/75ml/kg/h= 24ml/kg/h并不是前后稀釋UFR的簡單相加FF=24×75/[150×(1-30%)×60]= 28.5%,74,舉 例,CVVH，60kg，HCT 30%，血流量150ml/min，全部前稀釋，平衡-100ml/h要保證超濾率35ml/kg/h，如何設(shè)置置換液的量？,75,舉

32、 例,假設(shè)置換液為 Xml/h計(jì)算稀釋比例：Qp=150×(1-30%)=105ml/min前稀釋RFR=Xml/h=X/60 ml/min稀釋比例A=Qp/(Qp+X/60)=105/(105+X/60)UFR=(X+100)/60×105/(105+X/60)=35ml/kg/hX=3000ml/h若為完全后稀釋： UFR=(X+100)/60=35ml/kg/h X=2000ml/h,76,舉

33、 例,CVVH，60kg，HCT30%，血流速150ml/min，平衡-100ml/h，置換液3000ml/h，如何保證超濾率40ml/kg/h？,77,舉 例,假設(shè)前稀釋比例為pre%計(jì)算稀釋比例：Qp=150×（1-30%）=105ml/min前稀釋RFR=3000×pre%/60=50×pre% 稀釋比例=Qp/(Qp+50×pre%)=105/（105+50×pre%）