連續(xù)性血液凈化聯(lián)合血液灌流治療兒童危重癥合并急性腎衰.pdf

1、背景:
　　連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification, CBP)已廣泛用于成人多種危重癥的搶救治療,兒童由于體重低、血容量少及置管困難等因素的影響,目前該技術(shù)在國(guó)內(nèi)兒科界尚未廣泛開(kāi)展。兒童危重癥合并急性腎功能衰竭(acute renal failure,ARF)單純內(nèi)科保守治療效果不佳,病死率高達(dá)50％~70%。腎臟替代治療(renal replacement therapy,RRT)治療急性腎損

2、傷(acute kidney injury,AKI)已有60多年,常采用的模式有腹膜透析、間斷血液透析和CBP,國(guó)外報(bào)道來(lái)自五個(gè)洲1738名AKI患者80%采用CBP治療,而澳洲則100%首選CBP,現(xiàn)今CBP已成為重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)治療AKI的主要的RRT模式。近年來(lái)隨著CBP治療經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和方法的不斷改進(jìn),CBP也成為救治危重癥患兒的重要手段,能否開(kāi)展CBP已成為衡量ICU治療水平的標(biāo)準(zhǔn)

3、。CBP臨床應(yīng)用范圍逐步擴(kuò)大,包括在腎病、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)、膿毒血癥、器官/生命支持領(lǐng)域中的應(yīng)用。臨床兒科可應(yīng)用于急性心衰伴嚴(yán)重水腫、急性肺水腫、肝功能衰竭、腎病綜合癥伴有無(wú)法控制的水腫、膿毒血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)、代謝性疾病、腫瘤溶解綜合征及肝、肺和骨髓移

4、植等。
　　血液灌流(hemoperfusion,HP)是血液凈化技術(shù)的重要組成部分。由于活性炭和包膜材料的采用和改進(jìn),以及新型吸附材料的不斷開(kāi)發(fā),HP不僅限于藥物或毒物中毒的治療,臨床應(yīng)用范圍越來(lái)越廣,可用于尿毒癥、肝性腦病、敗血癥、風(fēng)濕免疫疾病等。有研究證實(shí)HP可清除CBP不能或很少清除的中大分子有害物質(zhì),如:血內(nèi)毒素(內(nèi)毒素對(duì)人體有重要的毒害作用,是引起SIRS和MODS甚至多器官功能衰竭(multiple organ fa

5、ilure,MOF)的主要原因)、抗原抗體復(fù)合物、部分中大分子細(xì)胞因子、活化的補(bǔ)體等,但HP不能糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡,因此許多學(xué)者常聯(lián)合其他的血液凈化模式應(yīng)用于臨床并取得顯著療效。本研究采用CBP及CBP聯(lián)合HP治療危重患兒合并ARF,觀察比較兩種方法的療效。
　　目的:
　　探討CBP聯(lián)合HP治療兒童危重癥合并ARF的療效及安全性,提高醫(yī)院對(duì)危重癥患兒的救治水平。
　　方法:
　　將2010年7月~2011

6、年7月在本院住院的20例兒童危重癥合并急性腎功能衰竭患兒按隨機(jī)化原則(分層隨機(jī)化)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,每組10例。在常規(guī)治療及病因治療的基礎(chǔ)上,對(duì)照組予CBP治療,實(shí)驗(yàn)組予CBP聯(lián)合HP治療。CBP采用的機(jī)器為Prismaflex(瑞典金寶有限公司),濾器為金寶(GAMBRO)M60(AN69),選擇連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)(continuous veno-venous hemodiafiltration,CVVHDF)模式進(jìn)行床旁

7、治療,單次治療時(shí)間8~36小時(shí),可根據(jù)病情增加治療的次數(shù)。HP用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司HA系列樹(shù)脂灌流器進(jìn)行治療,序貫治療時(shí)間為2小時(shí)。觀察組間組內(nèi)治療前后的血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血肌酐(serum creatinine,SCr)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、肌酸磷酸激酶(creatine kinase,CK)、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白(c-reactiv

8、e protein,CRP)、內(nèi)皮素(endothelin,ET)、中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、生命體征、危重癥評(píng)分等指標(biāo)的變化,數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行分析,計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果以x±s表示,兩組間及組內(nèi)參數(shù)比較采用t檢驗(yàn),以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　1)兩組治療后血BUN、SCr

9、、TB、ALT、CK明顯降低;電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂得到糾正,CRP顯著降低,兩組患兒治療后危重癥評(píng)分均升高;治療過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,ET、T、HR、RR及CVP較治療前明顯降低,以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
　　2)實(shí)驗(yàn)組在改善ALT、CRP及ET與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
　　3)20例患兒的深靜脈穿刺點(diǎn)無(wú)明顯紅腫,無(wú)血栓形成。在治療過(guò)程中出現(xiàn)低體溫6例,低血壓4例,濾器凝血3例,低磷血癥