連續(xù)性血液凈化治療之基本概念和原理

1、1,連續(xù)性血液凈化治療,──（一）基本概念及原理,2,連續(xù)性血液凈化治療,一、概念及概述二、清除機制三、CVVH、CVVHD、CVVHDF、SUCF及 其他血液凈化模式四、其他相關概念,3,第一部分 概念及概述,4,CBP的概念,CBP是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術的總稱。主要目的是為了清除血液中有害物質(zhì)及過多的水分。,5,起源及發(fā)展史,6,起源及發(fā)展史,7,起源及

2、發(fā)展史,8,起源及發(fā)展史,9,起源及發(fā)展史,上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術。CRRT治療已用于非腎臟疾病命名為連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification,CBP）更為確切,10,CBP的優(yōu)點,平穩(wěn)的血流動力學。持續(xù)、穩(wěn)定控制氮質(zhì)血癥,調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡。不斷清除毒

3、素、炎癥因子，溶質(zhì)清除率高。有利于氣體交換，縮短輔助呼吸支持時間。有利于營養(yǎng)和支持治療 。,11,CBP包括一系列的治療方式,CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDFCVVHDFAVSCUF VVSCUFCHFD HVHF CPFA,12,與CBP有關的英文縮寫,,,13,CBP包括一系列的治療方式,CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDFCVVH

4、DFAVSCUF VVSCUFCHFD HVHF CPFA,連續(xù)性動—靜脈血液濾過連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過連續(xù)性動—靜脈血液透析連續(xù)性靜—靜脈血液透析連續(xù)性動—靜脈血液透析濾過連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析濾過動—靜脈緩慢連續(xù)性超濾靜脈—靜脈緩慢連續(xù)性超濾連續(xù)性高流量透析高容量血液濾過連續(xù)性血漿濾過吸附,14,,透析模式：血液透析 血液濾過

5、 超濾 吸附血管通路：動脈-靜脈 靜脈-靜脈,15,,16,第二部分 清除機制,17,CBP的清除機制,溶質(zhì)的清除：彌散（diffusion）對流（convection）吸附（absorption）,水的清除：超濾（ultrafiltration）滲透 （）,18,溶質(zhì)的清除,,,19,彌散,經(jīng)由半透膜兩側的血液及透

6、析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴散，以達到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側轉(zhuǎn)運至低濃度一側。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應用于透析（dialysis）中多采用纖維素膜,20,彌散模式圖,21,對流,在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側通過半透膜向壓力低的一側移動（超濾），液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流人的腎小球以對流清除溶質(zhì)和水分應用于血液濾過（hemofiltration）中多采用合成膜

7、,22,對流模式圖,23,彌散與對流的比較,透析對小分子溶質(zhì)清除好于濾過應用高通量透析膜后，血液濾過對小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式透析無法達到濾過對中大分子溶質(zhì)的清除效果血液濾過為等滲脫水，血流動力學穩(wěn)定因此，臨床中多使用血液濾過模式,back,24,吸附,溶質(zhì)吸附在膜器的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果應用于血液灌流、免疫吸附等模式中,25,吸附模式圖,26,全血吸附,27,血漿吸附,28,全血與血漿對

8、比,優(yōu)點：無需分離血漿，操作簡單缺點：血小板破壞，生物相容性差,29,吸附的清除率,對某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用與溶質(zhì)濃度關系不大與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學親和力及吸附面積有關,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,水的清除原理：,超濾：水在壓力差（跨膜壓）作用下跨膜移動。 滲透：水分從滲透濃度低的一側移向滲透濃度高的一側。,31,第三部分 CVVH、CVVHD、 CVVHDF、SUCF及

9、 其他血液凈化模式,32,CVVH—連續(xù)性靜靜脈血液濾過,HF：模擬正常人腎小球的濾過原理（血液濾過器），以對流的方式濾過清除血液中的水分和中小分子毒素等，為等滲濾過。為了補償濾出液和電解質(zhì)，保持體內(nèi)環(huán)境的平衡，需在濾器前或后補充相應的置換液（模仿腎小管重吸收功能）。其特點是較HD有更穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)。,33,,,,,,,,QB,,,,QE= QR(1,000-45,000ml/h)+ QUF(0-1

10、,000ml/h),QB,CVVH原理,對流（吸附）清除溶質(zhì),,QR(1,000-45,000ml/h),,,,Post-filter replacement fluid,34,實現(xiàn)的CVVH裝置：,血液濾過機器(床邊CRRT機）血液濾過器置換液管路,35,床邊CRRT機,多泵系統(tǒng)血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵液體平衡控制系統(tǒng)加溫系統(tǒng)空氣捕獲器（靜脈壺）監(jiān)控系統(tǒng)無透析液裝置,36,血液濾過器,高通量血液濾過器。中空纖

11、維型血液濾過器 濾過膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過中、小分子物質(zhì)），高水分通透性、高溶質(zhì)濾過率。常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜等合成膜。,,37,置換液,概念：濾過液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補充與細胞外液相似的液體，稱置換液。電解質(zhì)成分應接近血漿成分無成品，需自行配置，個別血透機可以制備直接進入血液，必須無菌、無致熱原！！,38,實用CVVH置換液配方,碳酸氫鈉應在使用

12、前加入，或單獨加入，以免與鈣、鎂形成沉淀,39,置換液離子濃度mEp/L,40,置換液補充途徑,前稀釋法：在濾器前的動脈管道中輸入后稀釋法：在濾器后的靜脈管道中輸入,41,前稀釋：優(yōu)點：減少濾器凝血，超濾率大缺點：經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%(50-70L/次）適用于：UFR大于10ml/min 需要大量超濾和高容量血液濾過時?？蓽p少及預防血液濃縮而導致的濾器凝血病人紅細胞壓積大于40%出血傾向的病人，減

13、少抗凝劑用量,后稀釋：優(yōu)點：無血液稀釋，可減少置換液量（20~30L/次），溶質(zhì)清除率高缺點：UFR有限，可能增加凝血危險。適用：所有無特殊需要的CRRT治療,置換液的前稀釋和后稀釋,42,43,44,,CVVH管路,血泵,動脈壓監(jiān)測,濾前壓監(jiān)測,,前置換液泵,置換液泵,置換液,廢液,肝素泵,濾器,超濾泵,漏血檢測裝置,超濾壓監(jiān)測,靜脈壓監(jiān)測,空氣捕捉器和檢測器,空氣檢測夾,45,CVVHD,連續(xù)性靜靜脈血液透析HD：利用某些

14、中、小分子物質(zhì)可以通過半透 膜的特性，借助膜兩邊的濃度梯度及膜 兩側的壓力梯度將血液中的毒素和小分 子清除至體外。通過彌散的原理清除溶質(zhì)通過超濾的原理清除水分需透析液,透析液與血流逆流,透析液流量1-2.5L/h透析液流率較血流率緩慢,可使小分子溶質(zhì)在血液和透析液之間完全達到平衡,46,血液透析裝置：,血液透析機水處理系統(tǒng)透析液血液透析器管路,4

15、7,,,,,,,,QB,,,,QE= QD(1,000-2,500ml/h)+ QUF(0-1,000ml/h),QB,CVVHD原理,彌散清除溶質(zhì),,QD(1,000-2,500ml/h),48,透析與血濾的比較,血濾是模仿人類腎小球濾過功能應用對流的原理來清除水和溶質(zhì)的，比血透（通過彌散的原理）更接近生理性血濾在保持內(nèi)環(huán)境和血流動力學穩(wěn)定，維持腦灌注，清除中大分子等方面有血透無法比擬的優(yōu)勢.臨床報告顯示血濾治療組腎功能恢復率，生

16、存率均較血透組高，且在營養(yǎng)支持與控制流體方面有很明顯的優(yōu)勢,49,透析器與濾器,低通纖維素膜的特點生物相溶性差不能杜絕液中細菌進入血液中，即反超現(xiàn)象。無吸附功能。對中分子清除能力差。,高通合成膜的特點較好的生物相溶性。阻止反超現(xiàn)象。較強的吸附能力（如AN69膜）。對中分子物質(zhì)的清除率高。,50,IHD與CBP常用的治療參數(shù),51,CVVHDF 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過,概念：CVVHDF是在血液透析基礎上，采用高通性

17、透析濾過膜，提高超濾率，同時清除體內(nèi)中小分子毒素的一種血液凈化方法，是為透析彌補無法清除中分子物質(zhì)而發(fā)展出的腎臟替代療法。,52,CVVHDF,結合CVVH的對流清除溶質(zhì)和CVVHD的彌散清除溶質(zhì)通過超濾清除液體需要置換液和透析液,53,,QB,,QE= QR(1,000-2,000ml/h)+QUF(0-1,000ml/h) +QD(1,000-2,500ml/h),QB,CVVHDF原理,對流和彌散聯(lián)合清除溶質(zhì)

18、,,QR(1,000-2,000ml/h),,QD(1,000-2,500ml/h),54,血液透析濾過原理圖,,,,55,,,,,V,,V,PV,PA,,,,,high-flux,HDF,Postdilution,Predilution,56,SCUF,定義：將血液引入濾器后，單純依賴增加負壓，擴大跨膜壓達到清除水分和溶質(zhì)的目的。等滲脫水無明顯的對流清除溶質(zhì)無需透析液或置換液主要用于治療容量超負荷(不管有或無腎衰竭) 包

19、括難治性充血性心衰容量負荷過多,57,,,,,,,,QB,,,,QUF(100-300ml/h),QB,SCUF原理,治療容量負荷過多,無溶質(zhì)清除,58,各種CBP技術的主要特征,59,其他幾種CBP的模式,CHFD：連續(xù)性高流/通量透析HVHF：高容量血液濾過CPFA：連續(xù)性血漿濾過吸附血漿凈化療法：血液灌流（HP） 血漿置換（SPE）

20、 免疫吸附（IA） 雙重血漿濾過（DFPP）,1.應用高通量濾器2.彌散、對流、吸附3.透析液逆向輸入4.兩個泵控制超濾率5.不用置換液,1.每天置換液輸入量超過50L2.增加血流動力學穩(wěn)定性3.炎癥介質(zhì)清除率高,1.血漿濾過器分離血漿2.濾過的血漿進入吸附裝置3.凈化的血漿返回體內(nèi),60,,,A,,V,

21、,PV,PA,,,,,high-flux,High-flux HD,61,血液灌流原理圖,,,62,血漿置換原理圖,,,63,血液雙重濾過原理圖,,,,,64,血漿吸附原理圖,,,,65,血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附,66,血球

22、血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附,67,血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過

23、血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附,68,血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附,69,血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分

24、子,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附,70,血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附,71,第五部分 其它相關概念,72,,透析率：評價透析器的效果超濾率：評價濾器的效果影響彌散

25、的因素：溶質(zhì)濃度梯度、溶質(zhì)相對分子量、膜阻力 血液與透析液流速、透析器效率、溫度影響對流的因素：膜特性、消毒、血液成分、液體動力學 溫度,73,纖維膜和合成膜的比較,,,74,纖維膜 合成膜,75,有關膜器的相關概念,,76,有關

26、膜器的相關概念,膜器的臨床分類：低通量透析器：Kuf 600ml/min高通量透析器：Kuf > 20 ml/mmHg·hr,77,血液凈化的臨床分類,低通量透析,高通量透析,Standard Hemodialysis（標準血液透析） High-efficiency Hemodialysis（高效性血透）,Hemofiltration（血液濾過） High-flux Hemodialysis（高通量血液透析）

27、Hemodiafiltration（血液透析濾過）,78,高通量透析稀器的前半段（動脈端）產(chǎn)生超率，而后半段（靜脈端）出現(xiàn)反超.,透析器內(nèi)形成對流新鮮、純凈的透析液十分關鍵,高通量血液透析的反超現(xiàn)象,79,CRRT機技術參數(shù),血液參數(shù)血流量及范圍 QB（ml/min)體液參數(shù)體外液透析液流速 QD(ml/h) , 與小分子清除效率相關體內(nèi)液置換液流速 QE(ml/h), 決定治療效率, 尤中、大分子清除凈超濾率 QR(