嚴(yán)重?zé)齻缙趹?yīng)用連續(xù)性血液凈化治療的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn).pdf

1、盡管隨著臨床先進(jìn)救治策略與措施的應(yīng)用，燒傷救治成功率有了顯著提高，但嚴(yán)重?zé)齻颊卟∷缆室廊痪痈卟幌?，成為燒傷領(lǐng)域進(jìn)一步發(fā)展的重點(diǎn)和難點(diǎn)。早期有效治療是嚴(yán)重?zé)齻戎蔚年P(guān)鍵環(huán)節(jié)，很大程度上決定了后期并發(fā)癥的發(fā)生和病程轉(zhuǎn)歸。燒傷早期損害的實(shí)質(zhì)之一是缺血缺氧性損害，其根本原因是過度應(yīng)激反應(yīng)所致炎癥反應(yīng)失控。缺血缺氧、應(yīng)激與炎癥反應(yīng)二者相互促進(jìn)，形成一個(gè)惡性循環(huán)，是嚴(yán)重?zé)齻蟾鞣N并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)，但目前缺少有效針對(duì)過度應(yīng)激反應(yīng)的治療措施。

2、早期研究中曾嘗試用大劑量糖皮質(zhì)激素、蛋白酶抑制劑、中成藥等控制燒傷后應(yīng)激反應(yīng)水平，但效果并不確切。目前研究已證實(shí)炎癥反應(yīng)的分子基礎(chǔ)是各種炎性介質(zhì)，如TNF-α、IL-1、IL-6、內(nèi)毒素等，針對(duì)SIRS的本質(zhì)，大量臨床研究試圖通過滅活、拮抗和中和炎性介質(zhì)的治療方法降低燒傷后應(yīng)激水平，但結(jié)果并不理想。近些年來，越來越多的研究證實(shí)血液凈化可有效降低燒傷傷后炎性因子水平，抑制全身應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，此外還能能調(diào)節(jié)酸堿、水、電解質(zhì)平衡平衡，維持

3、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。據(jù)此推測(cè)，血液凈化有可能成為嚴(yán)重?zé)齻缙谥委煹挠行Т胧┲唬时菊n題著手將連續(xù)性血液凈化(Continue Blood Purification CBP)應(yīng)用于嚴(yán)重?zé)齻缙诘呐R床治療，為其臨床應(yīng)用的可行性和有效性提供臨床依據(jù)。
　　目的:初步觀察并評(píng)估CBP在嚴(yán)重?zé)齻缙谥委熤袘?yīng)用的可行性和療效，為其臨床應(yīng)用提供臨床依據(jù)。
　　方法:選擇2013年1月～2015年7月第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院燒傷研究

4、所收治且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的41例嚴(yán)重?zé)齻颊?，按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)治療組21例和血液凈化組20例。常規(guī)治療組按照嚴(yán)重?zé)齻戎卧瓌t給予常規(guī)治療;血液凈化組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，入院后及時(shí)進(jìn)行連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過模式的血液凈化治療，持續(xù)至傷后72 h。傷后1、2、3d，觀察并記錄患者的生命體征、補(bǔ)液量、尿量;采集患者股動(dòng)脈血，檢測(cè)乳酸(Lac)、碳酸氫根、剩余堿，并計(jì)算氧合指數(shù)。傷后12、24、48、72 h，采集患者股靜脈血，檢測(cè)白細(xì)胞

5、計(jì)數(shù)(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、中性粒細(xì)胞比(Neu％)、心肌型肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)(計(jì)算AST/ALT比值)、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、血糖(Glu);采集患者治療前、后股靜脈血5ml，靜置后離心，取上層血清，低溫凍存(-80℃)，研究結(jié)束后統(tǒng)一檢測(cè)治療前、后血清中TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-10、皮質(zhì)醇、降鈣素原

6、(PCT)、心肌鈣蛋白T(cTnT)、二胺氧化酶(DAO)的濃度。隨訪記錄患者傷后2個(gè)月內(nèi)感染、膿毒癥、MODS發(fā)生率、28天死亡率和最終死亡率。對(duì)數(shù)據(jù)行x2檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量方差分析、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，并對(duì)P值進(jìn)行Bonferroni校正。
　　結(jié)果:
　　1、41例患者均順利完成試驗(yàn)，無一例脫落。
　　2、二組患者生命體征、補(bǔ)液量、尿量情況比較:二組患者試驗(yàn)期間生命體征平穩(wěn)，生命體征、補(bǔ)液量、尿量三者組間均無顯著差異(

7、P值均大于0.05)
　　3、二組患者PLT的變化:傷后12、24、48、72 h各時(shí)相點(diǎn)PLT組間均無顯著差異(P值均大于0.05)。
　　4、二組患者血Scr和BUN的變化:血液凈化組傷后48 h肌酐顯著低于常規(guī)治療組(P值小于0.05)，其余時(shí)相點(diǎn)組間均無顯著差異(P值均大于0.05);較常規(guī)治療組，傷后24、48、72 h血液凈化組血液凈化組BUN水平顯著下降(P＜0.05或P＜0.01)，而傷后12h組間無顯著差異

8、(P值大于0.05)。
　　5、二組患者Glu的變化:傷后24、48、72 h血液凈化組Glu平均水平分別為(7.9±2.0)、(6.7±0.9、(6.9±1.8)mmol/L，明顯低于常規(guī)治療組的(10.1±3.8)、(9.1±2.4)、(8.8±4.1)mmol/L(P＜0.05或P＜0.01);而傷后12h組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值大于0.05)。
　　6、二組患者氧合指數(shù)(OI)的變化:傷后第3天，血液凈化組OI為3

9、70±98，顯著高于常規(guī)治療組的305±81(P值小于0.05)，傷后第1、2天差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均大于0.05)。
　　7、二組患者Lac的變化:二組患者Lac平均水平比較，傷后第2、3天血液凈化組明顯低于常規(guī)治療組(P值均小于0.05)，傷后第1天二組無明顯差異(P值大于0.05)。
　　8、二組患者CK、CK-MB、LDH三者的變化:傷后24、48、72 h血液凈化組CK-MB平均水平分別為(81±43)、(55±

10、34)、(58±40)U/L顯著低于常規(guī)治療組的(179±184)、(124±71)、(103±57)U/L(P＜0.05或P＜0.01);而傷后12h組間無明顯差異(P值大于0.05)。CK和LDH二組間各時(shí)相點(diǎn)均無顯著差異(P值均大于0.05)。
　　9、二組患者血清TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-10治療前后濃度的變化:治療前二組間四種炎性因子水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均大于0.05)，治療結(jié)束后血液凈化組IL-1β

11、、IL-6、IL-10三者水平明顯低于常規(guī)治療組(P值均小于0.05或0.01)，但TNF-a組間無顯著差異(P值大于0.05)。
　　10、二組患者PCT和皮質(zhì)醇治療前后的變化:治療前二組間PCT和皮質(zhì)醇水平無明顯差異(P值大于0.05)，治療結(jié)束后即傷后72 h，血液凈化組PCT和皮質(zhì)醇較常規(guī)治療組顯著下降(P值小于0.05)。
　　11、二組患者cTnT和DAO治療前后的變化:治療前二組間cTnT和DAO水平無明顯差異

12、(P值大于0.05)，治療結(jié)束后即傷后72 h，血液凈化組cTnT和DAO顯著低于常規(guī)治療組(P值小于0.05)。
　　12、二組患者碳酸氫根和剩余堿濃度的變化:與常規(guī)治療組對(duì)比，血液凈化組傷后第3天二者濃度較常規(guī)治療組均明顯降低(P值均小于0.05)，傷后第1、2天二者組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均大于0.05)。
　　13、二組患者肝功能指標(biāo)AST、ALT及AST/ALT的變化:傷后各時(shí)相點(diǎn)肝功各指標(biāo)二組間均無明顯差異(

13、P值均大于0.05)。
　　14、二組患者傷后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率比較:傷后2個(gè)月的隨訪期內(nèi)，血液凈化組感染率、膿毒癥發(fā)生率、MODS發(fā)生率、28天死亡率和最終死亡率均低于常規(guī)治療組，其中感染發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值小于0.05)
　　結(jié)論:嚴(yán)重?zé)齻缙?傷后24 h內(nèi))在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予連續(xù)性血液凈化治療至傷后72小時(shí)，治療期間，患者生命體征平穩(wěn)，補(bǔ)液量、尿量、血小板計(jì)數(shù)均未受明顯影響，證明嚴(yán)重?zé)齻缙趹?yīng)用連續(xù)性血液凈化

14、治療是安全可行的。此外，連續(xù)性血液凈化能及時(shí)清除代謝廢物，改善微循環(huán)，通過調(diào)節(jié)脫水量和置換液透析液電解質(zhì)濃度糾正體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿紊亂，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減輕全身水腫尤其是肺水腫，改善呼吸功能;連續(xù)性血液凈化還能有效降低血清炎性因子濃度，防治SIRS的發(fā)生發(fā)展，降低毛細(xì)血管通透性，減輕組織水腫，改善微循環(huán)，改善血清多種生化指標(biāo)，保護(hù)重要臟器功能;連續(xù)性血液凈化能控制應(yīng)激性高血糖，有益于創(chuàng)面的愈合和改善機(jī)體能量代謝;連續(xù)性血液凈化有助于降