急性腎衰的診斷與治療

1、急性腎衰竭Acute Renal Failure(ARF),北京大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)科師素芳,臨床綜合征,急性腎衰竭（ARF）,概述(introduction to ARF)急性腎小管壞死(acute tubular necrosis),概述(introduction to ARF),流行病學(xué)狀況(Epidemiology of ARF)定義和分層(Definition and staging of ARF)病因分類(Clas

2、sification of ARF)診斷思路及方法(Differential diagnosis)預(yù)防與治療原則(Treatment principle),概述(introduction to ARF),流行病學(xué)狀況(Epidemiology of ARF)定義和分層(Definition and staging of ARF)病因分類(Classification of ARF)診斷思路及方法(Differential d

3、iagnosis)預(yù)防與治療原則(Treatment principle),急腎衰發(fā)生率上升,ARF占住院病人總數(shù)的百分比 （1979-2002）美國(guó)全國(guó)醫(yī)院出院調(diào)查,常見(jiàn)病,各科均可見(jiàn)到 （ 內(nèi)、外、 婦產(chǎn)科、兒科等）在ICU患者中占 5%-30%造血干細(xì)胞移植、心肝移植術(shù)后、艾滋病患者、嚴(yán)重創(chuàng)傷中國(guó)ARF重要原因仍為藥物、感染、脫水及腎小球疾病,住院死亡患者中ARF比例,急腎衰比例 1.5% (1979) → 15.

4、7%（2002）,概述(introduction to ARF),流行病學(xué)狀況(Epidemiology of ARF)定義和分層(Definition and staging of ARF)病因分類(Classification of ARF)診斷思路及方法(Differential diagnosis)預(yù)防與治療原則(Treatment principle),急性腎衰竭定義超出30種：沒(méi)有共識(shí),判定指標(biāo):血清肌酐(Scr)

5、Scr上升百分比or絕對(duì)值具體數(shù)值界定Scr變化的時(shí)間界定是否伴有其他界定標(biāo)準(zhǔn)（如少尿、水腫）,Acute renal injury(AKI),48小時(shí)內(nèi)腎功能快速下降或肌酐上升至少0.3mg/dL(從基礎(chǔ)值?50%)或每小時(shí)尿量小于0.5mL/Kg持續(xù)至少6hr排除梗阻性腎病或者脫水狀態(tài),Critical Care 2007, 11:R31,概述(introduction to ARF),流行病學(xué)狀況(Epidemiol

6、ogy of ARF)定義和分層(Definition and staging of ARF)病因分類(Classification of ARF)診斷思路及方法(Differential diagnosis)預(yù)防與治療原則(Treatment principle),病因分類(Classification of ARF),腎前性（Prerenal azotemia）腎臟低灌注腎實(shí)質(zhì)性（Intrinsic ARF）腎臟本身

7、疾病腎后性（Postrenal ARF）尿路梗阻,Pre-renal,Post renal,Intrinsic renal,,,,概述(introduction to ARF),流行病學(xué)狀況(Epidemiology of ARF)定義和分層(Definition and staging of ARF)病因分類(Classification of ARF)診斷思路及方法(Differential diagnosis)預(yù)防與

8、治療原則(Treatment principle),ARF vs. CRF,Renal Failure,ARF,CRF,病史 無(wú)慢性腎病史 有慢性腎病史 常無(wú)資料 B超 腎臟增大 腎臟縮小,,,,,指甲肌酐 正常 增高,> 90%,> 85%,血色素 少見(jiàn)貧血

9、 常見(jiàn)貧血 參考,Renal failure,ARF,Prerenal,Intrinsic,posternal,ARF的鑒別診斷,血容量絕對(duì)/相對(duì)不足、腎血管因素濃縮尿BUN/Scr >20:1補(bǔ)液或利尿試驗(yàn),,,雙側(cè)尿路梗阻、 前列腺過(guò)度肥大尿閉突發(fā)或間歇影像學(xué)證實(shí),,,,,,Glomerular,Tubular,Intersitial,Vascular,Renal

10、Failure,ARF,Intrinsic,,,Conditions associated with GN,,Hypoperfution NephrotoxinsSepsis,,AnalgesicaSome herb,,Renal vessle occlusion Cholesterol Atheroemboli,,Differential diagnosis,Pre-renal,CRF,Post renal,Tubular,Acu

11、te tubular necrosis，ATN,,Acute tubular necrosis，ATN,概述(introduction to ARF),流行病學(xué)狀況(Epidemiology of ARF)定義和分層(Definition and staging of ARF)病因分類(Classification of ARF)診斷思路及方法(Differential diagnosis)預(yù)防與治療原則(Treatment

12、principle),預(yù)防與治療原則,高危人群中ARF的一級(jí)預(yù)防,出現(xiàn)ARF后的早期發(fā)現(xiàn)及支持治療,,病因治療,藥物引起的ARF,有效血容量不足引起的ATN,老年人的良性前列腺肥大,,,,關(guān)注尿量變化及時(shí)檢測(cè)Scr,各專業(yè)醫(yī)生的重視,透析治療,,腎前/腎性/腎后性,急性腎衰竭（ARF）,概述(introduction to ARF)急性腎小管壞死(acute tubular necrosis),急性腎小管壞死(ATN),病因（Etio

13、logy）發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）病理特征（Pathology）臨床表現(xiàn)（Clinical manifestation）診斷及鑒別診斷（Differential diagnosis）治療（Treatment）預(yù)后（Prognosis）,Etiology,急性腎小管壞死(ATN),病因（Etiology）發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）病理特征（Pathology）臨床表現(xiàn)（Clinical manife

14、station）診斷及鑒別診斷（Differential diagnosis）治療（Treatment）預(yù)后（Prognosis）,Pathogenesis of ARF-1,,急性腎小管壞死(ATN),病因（Etiology）發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）病理特征（Pathology）臨床表現(xiàn)（Clinical manifestation）診斷及鑒別診斷（Differential diagnosis）治療（Tre

15、atment）預(yù)后（Prognosis）,腎小球：無(wú)明顯病變,腎小管：變性、壞死、脫落、再生、管型,急性腎小管壞死(ATN),病因（Etiology）發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）病理特征（Pathology）臨床表現(xiàn)（Clinical manifestation）診斷及鑒別診斷（Differential diagnosis）治療（Treatment）預(yù)后（Prognosis）,臨床表現(xiàn),典型表現(xiàn)少尿期(oligu

16、ric phase)多尿期(polyuric phase)恢復(fù)期(recovery phase)特殊ATN,oliguric phase,少尿期一般持續(xù)5 ? 7 天部分病人可持續(xù)3-4周,老年病人可能更長(zhǎng)少尿期長(zhǎng)的病人腎損害重,尿量減少少尿(oliguria) <400ml/d無(wú)尿(anuria) <100ml/d進(jìn)行性氮質(zhì)血癥 Scr?、Urea?、 Ccr?……,水負(fù)荷過(guò)重

17、,低鈉血癥,原因稀釋性低鈉失鈉性低鈉表現(xiàn)腦水腫肺水腫,高鉀血癥,原因腎臟排鉀減少含鉀藥物、高鉀食物庫(kù)血、細(xì)胞內(nèi)外再分布表現(xiàn)惡心、嘔吐四肢麻木煩躁、嗜睡,少尿期主要死因,代謝性酸中毒,原因排出減少產(chǎn)生增加表現(xiàn)惡心、嘔吐疲乏、嗜睡、粗大呼吸重癥昏迷,合并癥,消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng),感染是ATN最常見(jiàn)的并發(fā)癥（30?70%）是ATN主要死亡原因之一常見(jiàn)呼吸道尿路

18、消化道手術(shù)部位,oliguric phase,polyuric phase,尿量從少尿開(kāi)始增加,甚至超過(guò)正常， 1周后血尿素氮、肌酐開(kāi)始下降，通常持續(xù)1 ? 3 周，腎功能開(kāi)始恢復(fù)的標(biāo)志本期常見(jiàn)問(wèn)題：水和電解質(zhì)紊亂脫水、低血鈉/高血鈉、低血鉀,recovery phase,尿量恢復(fù)正常腎小球?yàn)V過(guò)功能恢復(fù)（3-12月）腎小管濃縮功能恢復(fù)（3-12月或更長(zhǎng)） 少數(shù)遺留不同程度的腎功能損害,臨床表現(xiàn),典型表現(xiàn)少尿期(oligu

19、ric phase)多尿期(polyuric phase)恢復(fù)期(recovery phase)特殊ATN,非少尿型 ATN,尿量持續(xù)>500mL/天常見(jiàn)于腎毒性藥物的應(yīng)用（以氨基糖甙類和造影劑為主）并發(fā)癥、病死率相對(duì)低 容易延誤診斷,高分解型ATN,見(jiàn)于組織分解代謝旺盛的情況大面積外傷燒傷或擠壓傷大手術(shù)嚴(yán)重感染高熱敗血癥病情重（毒素高、中毒癥狀嚴(yán)重、神經(jīng)癥狀突出），并發(fā)癥多，甚至多臟器衰竭,,高分解型A

20、TN：診斷,急性腎小管壞死(ATN),病因（Etiology）發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）病理特征（Pathology）臨床表現(xiàn)（Clinical manifestation）診斷及鑒別診斷（Differential diagnosis）治療（Treatment）預(yù)后（Prognosis）,Renal Failure,ARF,Intrinsic,ATN,ATN Diagnosis,Phase ATN,Type,Co

21、morbidity,腎活檢指征,一般無(wú)需做腎活檢ARF原因不明少尿期超過(guò)2周腎功能3-6周不能恢復(fù)考慮存在其他嚴(yán)重腎實(shí)質(zhì)疾病,鑒別指標(biāo) 腎前性 ARF ATN,ATN vs. prerenal azotemia,,,,,,,,,,,尿比重 >1.020 500

22、 1.3 <1.1,補(bǔ)液試驗(yàn) 尿量增加 無(wú)效,尿鈉(mEq/L) 40鈉排泄分?jǐn)?shù)(%) 2腎衰指數(shù) 1,Ucr/Scr

23、>40 <20,急性腎小管壞死(ATN),病因（Etiology）發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）病理特征（Pathology）臨床表現(xiàn)（Clinical manifestation）診斷及鑒別診斷（Differential diagnosis）治療（Treatment）預(yù)后（Prognosis）,AKI的治療時(shí)機(jī),JASN 2004; 15: 1597

24、-1605,4118例心胸手術(shù)后的病人，30天死亡率和48h內(nèi)Scr變化值（ΔScr）,Treatment of ATN,控制原發(fā)病或致病因素少尿期治療多尿期治療恢復(fù)期治療,Management of oliguria,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化營(yíng)養(yǎng)支持（途徑、能量與蛋白）糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂水平衡: 嚴(yán)格計(jì)算出入量、量出為入及時(shí)發(fā)現(xiàn)并且處理高鉀血癥糾正酸中毒（注意低鈣血癥）預(yù)防和控制感染腎臟替代治療,Renal re

25、placement therapy,使ARF的死亡率從20世紀(jì)40年代的90%降至今日的20?30% 間歇性腎替代治療（IRRT）IHD, IPD 連續(xù)性腎替代治療（CRRT）CVVHD/F, CAPD,腎臟替代治療的指征,急性肺水腫 高血鉀（K+>6mmoL/L） 嚴(yán)重酸中毒(HCO3-21.4mmol/LScr>442?mol/L 高分解代謝,尋找有無(wú)短期內(nèi)逆轉(zhuǎn)的可能性病情不可逆轉(zhuǎn)則及早透析盡量選擇經(jīng)

26、濟(jì)有效的腎臟替代方式,Management of polyuria,電解質(zhì)紊亂的防治水平衡的維持 補(bǔ)液量 vs.尿量治療并發(fā)癥,management of recovery phase,隨訪 勿用腎損傷藥物,急性腎小管壞死(ATN),病因（Etiology）發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）病理特征（Pathology）臨床表現(xiàn)（Clinical manifestation）診斷及鑒別診斷（Differentia

27、l diagnosis）治療（Treatment）預(yù)后（Prognosis）,Prognosis 相關(guān)因素,臨床重危病長(zhǎng)期預(yù)后1/2?2/3 腎功能完全恢復(fù)30%可脫離透析、但不能達(dá)正常水平5?10%維持透析,年齡原發(fā)病基礎(chǔ)腎臟病慢性心、肺、肝病診治早晚是否少尿型是否高分解型 并發(fā)癥多臟器功能衰竭,Homework,Definition of ARFDifferentiation