腎衰的診斷思路

1、腎衰的診斷思路,紹興市中心醫(yī)院 腎內(nèi)科 單薇201604,,慢性腎臟病的定義,1. 腎損害≥3個(gè)月，有或無腎小球?yàn)V過率（GFR）降低。 腎損害系指腎臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，表現(xiàn)為下列之一： （1）腎臟病理形態(tài)學(xué)異常； （2）具備腎損害的指標(biāo) ，包括血、尿成分異?；蚰I 臟影像學(xué)檢查異常。2.GFR＜60ml/min.1.73㎡≥3個(gè)月，有或無腎損害表現(xiàn),慢性腎臟病的分期標(biāo)準(zhǔn),第1 期

2、GFR≥90ml/min.1.73㎡第2 期 GFR 60-89ml/min.1.73㎡第3 期 GFR 30-59ml/min.1.73㎡第4 期 GFR 15-29ml/min.1.73㎡第5 期 GFR ＜15ml/min.1.73㎡或透析,肌肉骨骼系統(tǒng) 腎性骨病 生長遲緩,臨床表現(xiàn),急性腎損傷

3、（AKI）,急性腎損傷定義 不超過3個(gè)月的腎臟功能或結(jié)構(gòu)方面的異常，包括血、尿、組織檢測或影像學(xué)方面的腎損傷標(biāo)志物的異常。急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn) 腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然減退，血清肌酐絕對值升高≥0.3mg/dl(26.5umol/l), 或7天內(nèi)血清肌酐增至1.5倍基礎(chǔ)值， 或尿量＜0.5ml/(kg.h),持續(xù)時(shí)間大于 6小時(shí)。,急性腎損傷（AKI）分級(jí),AKIN 關(guān)于AKI的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)(基于RIFL

4、E) 分 期 Scr標(biāo)準(zhǔn) 尿 量 1期 增加≥26.5umol/L(0.3mg/dl) 或增至基礎(chǔ)值1.5～1.9倍 ＜0.5ml/kg/h 持續(xù)6-12H 2期 增至基礎(chǔ)值

5、的2～2.9倍 ＜0.5ml/kg/h 時(shí)間≥12h 3期 增至基礎(chǔ)值的3倍 或Scr≥354umol/l(4mg/dl), ＜0.3ml/kg/h時(shí)間≥24h 或開始腎臟替代治療 或＜18歲eGFR＜35ml/(min

6、.1.73m2) 或無尿≥12h,,,,,廣義急性腎衰竭：①腎前性②腎性③腎后性狹義急性腎衰竭：急性腎小管壞死（ ATN ）,急性腎損傷分類,腎前性急性腎衰的原因,（1）血容量的不足： 肝腎綜合征,嘔吐，腹瀉，大出血 （2）心排量降低: 心衰 （3）全身血管擴(kuò)張 （4）腎動(dòng)脈收縮 （5）腎自主調(diào)節(jié)反應(yīng)受損

7、,腎前性急性腎衰的臨床特點(diǎn),① 病史：具有導(dǎo)致腎臟缺血的明確病因（ 如脫水、失血、休克、嚴(yán)重心衰、肝衰或嚴(yán)重腎病綜合征等）。 ② 尿：尿量減少，尿鈉<20 mmol/L ，尿比重＞1.020，尿滲透壓＞500mosm/L。 ③ 腎功能：SCr及BUN增高， 且二者增高不成比例， BUN 增高更明顯 （當(dāng)二者均以 ｍｇ／ｄｌ 做單位時(shí)， SCr與 BUN 的比值＞20）。,無腎實(shí)質(zhì)損害，為功能性腎衰，去除病因，腎功能迅速恢復(fù)。

8、,,,尿比重 尿比重是指在4攝氏度下與同體積的水的重量之比。尿比重高低由尿液中溶解的溶質(zhì)的分子量、摩爾濃度和摩爾體積決定。是尿液中所含溶質(zhì)濃度的指標(biāo)。1、增高：見于脫水，糖尿病，急性腎炎，高熱2、降低：見于尿崩癥，急性腎炎多尿期，尿毒癥多尿期 比重可作為鑒別糖尿病與尿崩癥的參考，前者尿量多，比重高，后者尿量多，比重低。,,,尿滲透壓：是反映單位容積尿中溶質(zhì)分子和離子的顆粒數(shù)。正常值：成人一般600MMOL /L到100

9、0MMOL /L,平均800MMOL /L；尿滲透壓下降反映遠(yuǎn)端小管的濃縮功能減退，見于慢性腎盂腎炎、各種原因所致的慢性間質(zhì)性病變及慢性腎功能衰竭等。急性腎小管壞死、慢性腎炎合并腎小管病變時(shí)尿滲量可以降低。,,*腎外梗阻：輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤等引起。多為可逆性，如能及時(shí)解除梗阻，腎功能可很快恢復(fù)。*腎內(nèi)梗阻：蛋白管型堵塞(腎病綜合征、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿)、間質(zhì)水腫壓迫、骨髓瘤、輕鏈病、

10、尿酸鈣、草酸鈣結(jié)晶、磺胺、阿昔洛韋等藥物結(jié)晶,腎后性急性腎衰原因,,① 有導(dǎo)致尿路梗阻的因素存在。多由尿路器質(zhì)性疾病引起（ 如尿路內(nèi)、外腫瘤， 尿路結(jié)石、血塊或壞死腎組織梗阻， 前列腺肥大等）， 但也可由尿路功能性疾病導(dǎo)致（如神經(jīng)源性膀胱）。② 臨床上常突然出現(xiàn)無尿， 部分患者早期可先無尿與多尿交替， 然后完全無尿， SCr 及 BUN迅速上升。③ 影像學(xué)檢查常見雙側(cè)腎盂積水，及雙輸尿管上段擴(kuò)張。若為下尿路梗阻， 還可見膀胱尿潴留。

11、,腎后性急性腎衰臨床特點(diǎn),但是又必須強(qiáng)調(diào)， 若尿路梗阻發(fā)生非常迅速（如雙腎出血血塊梗阻輸尿管， 或雙腎結(jié)石碎石后碎塊堵塞輸尿管等）， 因腎小囊壓迅速增高， 濾過壓迅速減少， 患者很快無尿， 此時(shí)則見不到腎盂積水及輸尿管上段擴(kuò)張， 對這一特殊情況要有所認(rèn)識(shí)。,早期無腎實(shí)質(zhì)損害，屬功能性腎衰。晚期腎嚴(yán)重?fù)p傷。,腎后性急性腎衰臨床特點(diǎn),腎性急性腎衰分類,腎性急性腎損傷按照損傷部位可以分為 小管性 75% *腎缺血　*腎中毒

12、 間質(zhì)性 9% *感染：細(xì)菌、病毒　*藥物：青霉素類、頭孢類 血管性 *腎臟小血管炎 腎臟微血管病 小球性 *急進(jìn)性腎炎或重癥急性腎炎,引起中毒性ATN的常見外源性腎毒素,氨基糖甙類多粘菌素、萬古霉素頭孢菌素磺胺嘧啶利福平兩性霉素B甘露醇、甘油、低右、速尿中藥：馬兜鈴、斑蝥、雄黃、生白附子、生草烏、蟾酥農(nóng)藥或滅鼠藥重金屬或化學(xué)毒物生物毒素:魚膽、蛇毒、毒蕈、蜘蛛毒、蜂毒等,腎

13、單位,,,,,,,光鏡,腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞。,急性腎損傷臨床表現(xiàn)（急性腎小管壞死）,病程分3期：起始期：未發(fā)生腎實(shí)質(zhì)損傷，可預(yù)防維持期：又稱少尿期，一般7-14天，長至4-6周 維持期臨床癥狀： 1全身癥狀：消化系統(tǒng)，呼吸道系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng) ，神經(jīng)系統(tǒng)，血液系統(tǒng) 2水電解質(zhì)酸堿失衡：代謝性酸中毒，高鉀血癥，低鈉血癥，低鈣高磷恢復(fù)期：多尿期，不用利尿劑的情況下，

14、尿量達(dá)3000ml以上，持續(xù)1-3周,（一）血液檢查,輕、中度貧血血肌酐和尿素氮進(jìn)行性升高血清鉀濃度升高（≥5.5mmol/L)血pH 值＜7.35血碳酸氫根＜20mmol/L血清鈉正?；蚱?低鈣高磷,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,急性腎損傷（急性腎小管壞死）,尿蛋白+～++尿沉渣可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型及少許紅、白細(xì)胞尿比重降低，多＜1.015尿滲透濃度＜350mOsm/kgH2O尿鈉增高，２０～６０mmol

15、/L,（二）尿液檢查,急性腎損傷（急性腎小管壞死）,尿路超聲KUBIVPCT放射性核素檢查腎血管造影,（三）影像學(xué)檢查,急性腎損傷（急性腎小管壞死）,（四）腎活檢,重要的診斷手段，在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性ARF都有腎穿刺活檢指征。,,急性腎損傷（急性腎小管壞死）,腎穿刺檢查,腎衰診斷思路,浙江省、杭州市、上城區(qū)、慶春路、79號(hào),腎衰診斷思路,,鑒別診斷,急性腎小管壞死與腎前性少尿鑒

16、別補(bǔ)液試驗(yàn)（+），支持腎前性少尿；血漿尿素氮與肌酐的比值：正常值為10～15:1,腎前性少尿時(shí)可達(dá)20:1或更高；尿液診斷指標(biāo)：見后表,腎前性及ATN的尿液診斷指標(biāo)：診斷指標(biāo) 　腎前性 　ATN尿比重 ＞1.020 ＜1.010尿滲透壓(mmol/L)

17、 ＞500 ＜300尿鈉含量(mmol/L) ＜20 ＞40血尿素氮／血肌酐　　 ＞20　　　　　　 ＜10腎衰指數(shù) ＜1 ＞1鈉排泄分?jǐn)?shù) ＜1 ＞1,

18、,,,鑒別診斷,病例分析（1）,患者張**，男，21歲，未婚，重慶人，因“發(fā)現(xiàn)蛋白尿1月”入院?；颊?月前因“肛周膿腫”入住我院肛腸外科時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)蛋白尿，無浮腫少尿，無畏寒發(fā)熱，無尿頻尿急。入院查體：體溫：36.8℃， 脈搏：95次/分，呼吸：20次/分，血壓：135/83mmHg， 皮膚鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清，心律齊，未及明顯病理性雜音。腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無明顯浮腫。當(dāng)時(shí)尿常規(guī)示：隱

19、血3+，蛋白質(zhì) 2+，紅細(xì)胞201個(gè)/ul。24小時(shí)尿蛋白：1941mg腎功能：肌酐 128μmol/L，尿素氮 5.8mmol/L，尿酸 509μmol/l；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.0 10^9/L，百分比(中)81%，血紅蛋白124.0g/l，血小板計(jì)數(shù)385x10^9/L,,,,病例分析（1）,腎衰！急性？慢性？,病例分析（1）,腎臟彩超示：右腎102×47。左