貧血診斷的臨床思路_第1頁(yè)
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1、貧血診斷的臨床思路,夏軼姿,,貧血是臨床工作中經(jīng)常遇到的癥狀, 此癥狀可伴隨多種疾病出現(xiàn), 這些疾病又波及多個(gè)臨床學(xué)科: 內(nèi)科、外科、婦科、兒科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科, 是各科臨床醫(yī)生及全科醫(yī)生經(jīng)常面臨的情況。如何透過(guò)貧血的現(xiàn)象, 找到貧血的真正病因是至關(guān)重要的。,,對(duì)于一些常見(jiàn)的病因所致的貧血, 在基層醫(yī)院即可確診并予以恰當(dāng)?shù)闹委? 對(duì)于一些較復(fù)雜疾病所致的貧血, 可通過(guò)詳細(xì)的病史、仔細(xì)的體格檢查、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查確診或?yàn)檗D(zhuǎn)入上

2、一級(jí)醫(yī)院提供進(jìn)一步檢查的方向, 為明確診斷節(jié)省時(shí)間; 對(duì)于一些病因隱蔽的貧血, 則需進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀(guān)察, 直至找到病因。要達(dá)到上述要求, 就需要初診醫(yī)生具有較全面的臨床知識(shí)、清晰的臨床思路、周密的綜合分析能力。,1 確立貧血的診斷,貧血是指外周血中單位容積內(nèi)的血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積低于同年齡、性別和地區(qū)的正常值。對(duì)于特殊人群如孕婦、新生兒由于血容量的增長(zhǎng)多于紅細(xì)胞增長(zhǎng), 會(huì)相應(yīng)出現(xiàn)妊娠生理性貧血、新生兒生理性貧血, 不需治療。診斷貧

3、血時(shí)既要考慮到低蛋白血癥、充血性心力衰竭、脾大、巨球蛋白血癥等血容量增加、血液稀釋的因素, 又要考慮到脫水、急性失血等血容量減少、血液濃縮的因素。,2 明確貧血原因的步驟,貧血僅僅是多種不同原因或疾病所伴隨的一種癥狀, 而不是一個(gè)獨(dú)立的疾病, 所以貧血時(shí)既有一系列共同的一般表現(xiàn)如疲乏、困倦、軟弱無(wú)力, 皮膚黏膜蒼白, 心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)的癥狀和體征, 同時(shí)也有原發(fā)疾病的自身的癥狀(有時(shí)原發(fā)病的癥狀較隱蔽)

4、, 而且后者較前者更為重要。,2.1 詳細(xì)的病史采集,應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)貧血發(fā)生的時(shí)間、病程, 包括: ①有無(wú)出血史、黑便、醬油尿、痔瘡出血, 育齡婦女是否月經(jīng)過(guò)多, 生活飲食習(xí)慣、有無(wú)偏食等; ② 有無(wú)化學(xué)毒物、放射性物質(zhì)或特殊藥物接觸史, 化學(xué)毒物、特殊藥物常可導(dǎo)致不同類(lèi)型貧血, 如苯及其衍生物、砷、殺蟲(chóng)劑均可導(dǎo)致再生障礙性貧血; 慢性鉛中毒可導(dǎo)致鐵粒幼細(xì)胞性貧血; 慢性砷中毒和柳氮磺胺吡啶可導(dǎo)致巨幼細(xì)胞性貧血; 苯、苯醌、苯肼及大劑量

5、非那西丁、磺胺類(lèi)藥物可導(dǎo)致溶血性貧血;,,③ 家族史對(duì)診斷與遺傳有關(guān)的溶血性貧血很有幫助, 如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、葡萄糖- 6 - 磷酸脫氫酶(G- 6 - PD) 缺乏、地中海貧血等; ④ 既往史中有無(wú)慢性炎癥、感染, 有無(wú)肝腎疾患, 有無(wú)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、胃腸疾患、風(fēng)濕性疾病、惡性腫瘤;⑤生活、工作環(huán)境, 有異食癖者要考慮缺鐵性貧血的可能, 有“糞土”接觸者的貧血要考慮有無(wú)鉤蟲(chóng)病的可能; ⑥有無(wú)胃腸手術(shù)史, 胃大部切除術(shù)后可

6、發(fā)生巨幼細(xì)胞性貧血、缺鐵性貧血。,2.2  仔細(xì)的體格檢查,為了尋找貧血的原因全面仔細(xì)的體格檢查在任何時(shí)候都不過(guò)分, 到位的體檢發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征是實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查所不能替代的。皮膚、黏膜黃染提示溶血的可能; 淋巴結(jié)、肝脾腫大提示血液系統(tǒng)惡性腫瘤的可能; 肛門(mén)指檢指套染血提示痔瘡及直腸腫瘤; 指甲扁平或凹陷提示缺鐵性貧血; 舌質(zhì)紅、舌乳頭萎縮而致表面光滑(牛肉舌) 和神經(jīng)系統(tǒng)深層感覺(jué)障礙提示巨幼細(xì)胞性貧血。,2.3 初步判定貧血的類(lèi)

7、型,對(duì)明確貧血病因的價(jià)值根據(jù)血常規(guī)中的平均紅細(xì)胞體積(MCV) 、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC) 可將貧血分為三種類(lèi)型: ① 大細(xì)胞性貧血: 主要見(jiàn)于巨幼細(xì)胞性貧血、骨髓增生異常綜合征; ② 小細(xì)胞低色素性貧血: 主要見(jiàn)于缺鐵性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血、海洋性貧血、一些慢性病性貧血;,,③ 正細(xì)胞性貧血: 可見(jiàn)于再生障礙性貧血、溶血性貧血、系統(tǒng)性疾病所致的貧血及部分慢性病性貧血。慢性病性貧血是由于慢性炎癥、腫瘤、風(fēng)濕性疾病等慢性疾

8、患導(dǎo)致體內(nèi)鐵代謝障礙、骨髓失代償、紅細(xì)胞壽命縮短而造成的貧血, 慢性病性貧血是臨床常見(jiàn)的貧血, 其發(fā)生率僅次于缺鐵性貧血。,,慢性系統(tǒng)性疾病是由于系統(tǒng)性疾病本身引起的多種因素造成的貧血。根據(jù)血常規(guī)中的MCV、MCHC 初步判斷的貧血類(lèi)型也即貧血的形態(tài)學(xué)分類(lèi),此分類(lèi)的診斷能力是有限的, 僅對(duì)巨幼細(xì)胞性貧血、缺鐵性貧血兩類(lèi)貧血有一定的使用價(jià)值, 但也常常需結(jié)合血清葉酸、維生素B12及鐵代謝指標(biāo)確診。對(duì)于其他原因的貧血特別是多數(shù)正細(xì)胞正色素性

9、貧血上述分類(lèi)幫助不大, 同時(shí)形態(tài)學(xué)分類(lèi)本身也是相對(duì)的, 如大多數(shù)溶血性貧血是正細(xì)胞性的, 但有些急性溶血導(dǎo)致的貧血確是大細(xì)胞性的, 需針對(duì)不同情況選擇進(jìn)一步檢查。,,在形態(tài)學(xué)分類(lèi)時(shí)參考紅細(xì)胞體積分布寬度(RDW) 進(jìn)行分析對(duì)探討貧血原因有一定幫助, RDW是反映外周血中紅細(xì)胞大小不等程度的客觀(guān)指標(biāo), 由血細(xì)胞分析儀測(cè)量而獲得, 在實(shí)際工作中參考RDW更能反映貧血病因?qū)W變化, 如再生障礙性貧血與惡性腫瘤所致的貧血均為正細(xì)胞正色素性貧血,

10、但兩者的RDW 明顯不同, 再生障礙性貧血為正細(xì)胞均一性, 而后者為正細(xì)胞非均一性。,2.4 紅細(xì)胞形態(tài)可對(duì)貧血的性質(zhì)提供線(xiàn)索,觀(guān)察外周血紅細(xì)胞形態(tài)簡(jiǎn)便易行, 有時(shí)可為尋找貧血原因提供極有價(jià)值的線(xiàn)索, 引導(dǎo)我們找到正確的思路。正常紅細(xì)胞形態(tài): 瑞氏染色血片紅細(xì)胞形態(tài)為淡紅色圓盤(pán)狀, 中心1/ 3 處因雙凹而薄以至著色較淺, 稱(chēng)生理性中心淡染。,,① 紅細(xì)胞大小不等, 中心淡染區(qū)擴(kuò)大, 主要見(jiàn)于缺鐵性貧血, 也可見(jiàn)于鐵粒幼細(xì)胞性貧血、海

11、洋性貧血、慢性病性貧血等。② 紅細(xì)胞明顯增大, 主要見(jiàn)于巨幼紅細(xì)胞性貧血, 也可見(jiàn)于骨髓增生異常綜合征及一些溶血性貧血等。③ 球形紅細(xì)胞(胞體小, 染色深, 中心淡染區(qū)消失) , 這類(lèi)細(xì)胞明顯增多大于20 % 時(shí)結(jié)合家族史可診斷遺傳性球形細(xì)胞增多癥, 這類(lèi)細(xì)胞輕微增多可見(jiàn)于自身免疫性溶血性貧血、個(gè)別感染所致的貧血。,,④ 橢圓形紅細(xì)胞, 一般血片中少于15 % , 大量出現(xiàn)時(shí)可見(jiàn)于遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥。⑤ 棘形紅細(xì)胞, 可見(jiàn)于

12、遺傳性棘形紅細(xì)胞增多癥、尿毒癥。⑥ 鐮狀紅細(xì)胞, 見(jiàn)于鐮狀細(xì)胞性貧血。⑦ 口型紅細(xì)胞, 可見(jiàn)于肝病所致貧血、溶血性貧血。⑧ 靶形紅細(xì)胞, 見(jiàn)于海洋性貧血、較重的缺鐵性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血, 脾切除后也可出現(xiàn)。,,⑨ 淚滴狀紅細(xì)胞, 多見(jiàn)于骨髓纖維化, 也可見(jiàn)于海洋性貧血、白血病。⑩ 紅細(xì)胞碎片, 為紅細(xì)胞外形不規(guī)則, 可呈三角形、盔形、帽形, 如大于2 % 提示微血管病性貧血(彌散性血管內(nèi)凝血、血栓性血小板減少、溶血尿毒癥綜合征

13、) 。,2.5 網(wǎng)織紅細(xì)胞,網(wǎng)織紅細(xì)胞是晚幼紅細(xì)胞脫核后到完全成熟的紅細(xì)胞之間的過(guò)渡型細(xì)胞, 由于胞漿中尚有核糖體等堿性物質(zhì), 因而用煌焦油藍(lán)進(jìn)行活體染色后胞漿中見(jiàn)藍(lán)綠色網(wǎng)狀結(jié)構(gòu), 稱(chēng)網(wǎng)織紅細(xì)胞。正常值: 百分比為012 %~115 %; 絕對(duì)值為24 000~84 000/ mm3 。網(wǎng)織紅細(xì)胞是反映骨髓造血功能的重要指標(biāo), 對(duì)于貧血的診斷、鑒別診斷及療效觀(guān)察均有重要參考價(jià)值。,,①溶血性貧血時(shí)網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增多; ② 再生障礙性貧

14、血、純紅再障時(shí)網(wǎng)織紅細(xì)胞減少(絕對(duì)值小于15000/mm3) ; ③缺鐵性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血治療后, 網(wǎng)織紅細(xì)胞于開(kāi)始治療后5~7 天上升, 10~14天達(dá)高峰; ④ 溶血性貧血經(jīng)有效治療后, 網(wǎng)織紅細(xì)胞可從高值降至正常。,2.6 判斷溶血性貧血的檢查,發(fā)現(xiàn)患者有血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿, 皮膚、鞏膜黃染, 間接膽紅素增高, 尿膽原、糞膽原增高及網(wǎng)織紅細(xì)胞增高等溶血方面的證據(jù), 可視情況進(jìn)行Coomb’s 試驗(yàn)、糖水試驗(yàn)、Ham

15、 試驗(yàn)、蛇毒溶血試驗(yàn)、鹽水滲透脆性試驗(yàn)、高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)、異丙醇試驗(yàn)及血紅蛋白電泳等。,2.7 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查,在鏡下觀(guān)察有核細(xì)胞增生程度、各系列細(xì)胞間的比例、分類(lèi)計(jì)數(shù)及有無(wú)異常細(xì)胞或寄生蟲(chóng), 可明確診斷骨髓被異常細(xì)胞浸潤(rùn)所致的貧血如: 白血病、多發(fā)性骨髓瘤、惡性組織細(xì)胞病、轉(zhuǎn)移癌, 也可診斷骨髓增生異常綜合征。同時(shí)還可根據(jù)骨髓增生程度將貧血分為增生性貧血(包括巨幼細(xì)胞性貧血、缺鐵性貧血、溶血性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血及失血性貧血

16、) 及增生不良性貧血(再生障礙性貧血、純紅再障) 。,2.8其他相關(guān)的輔助檢查,如患者貧血不是由于血液系統(tǒng)疾病所致, 而是慢性病性貧血或系統(tǒng)性疾病所致, 需酌情選擇胃鏡、胃腸造影、CT、磁共振、同位素檢查、X 線(xiàn)照相、血生化及尿便常規(guī)的檢查。綜上所述, 在已知貧血及貧血的程度后, 可從形態(tài)學(xué)入手明確貧血的類(lèi)型, 再通過(guò)詳細(xì)的病史、仔細(xì)的體格檢查、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查等步驟尋找貧血的病因。,,在此要再次強(qiáng)調(diào)貧血是癥狀, 而不是一個(gè)獨(dú)

17、立的疾病。貧血作為一種癥狀可與原有疾病相伴, 可作為首發(fā)癥狀在原有疾病之前出現(xiàn), 還可在整個(gè)病程中以貧血為主要表現(xiàn)而原發(fā)病卻較隱蔽不易為患者和醫(yī)生發(fā)現(xiàn), 后者更需醫(yī)生動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng)、綜合分析。,3 血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的貧血,貧血作為一種癥狀與血液系統(tǒng)良、惡性疾病相伴隨很普遍, 而且在發(fā)現(xiàn)貧血的同時(shí)往往較容易對(duì)血液系統(tǒng)原有疾病做出診斷。,3.1  缺鐵性貧血,缺鐵性貧血是普遍存在的一種營(yíng)養(yǎng)不良性貧血,世界衛(wèi)生組織2002 年世界衛(wèi)生報(bào)告中指出鐵缺

18、乏是全球十大可預(yù)防危險(xiǎn)因素之一(如不安全性行為、高血壓、酗酒、肥胖等) 。如紅細(xì)胞形態(tài)為小細(xì)胞低色素同時(shí)又有貯存鐵的減少, 則診斷缺鐵性貧血。,3.2 大細(xì)胞性貧血,大細(xì)胞性貧血時(shí), 如骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示各系細(xì)胞呈巨幼變、結(jié)合維生素B12 、血清葉酸的測(cè)定可確診巨幼細(xì)胞性貧血, 同時(shí)可提示骨髓增生異常綜合征、溶血性貧血的線(xiàn)索。應(yīng)注意的是有些巨幼細(xì)胞性貧血患者的血常規(guī)可出現(xiàn)三系細(xì)胞減少, 而通過(guò)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查很容易與再生障礙性貧血區(qū)別。,3

19、.3 溶血性貧血,正細(xì)胞性貧血或大細(xì)胞性貧血, 同時(shí)有網(wǎng)織紅細(xì)胞增高、血清間接膽紅素增高而結(jié)合珠蛋白降低、尿膽原糞膽原增高、尿含鐵血黃素( + ) 則考慮溶血性貧血。,3.4 再生障礙性貧血,正細(xì)胞性貧血而網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值降低, 同時(shí)伴全血細(xì)胞減少, 再經(jīng)骨髓穿刺可診斷再生障礙性貧血。,3.5血液系統(tǒng)惡性腫瘤,血液系統(tǒng)惡性腫瘤如白血病、多發(fā)性骨髓瘤等可經(jīng)骨髓穿刺、骨髓活檢明確診斷。,,4 常見(jiàn)疾病與貧血( 血液系統(tǒng)以外),4.1  妊娠

20、與貧血,①妊娠生理性貧血: 在妊娠期由于血漿容量的增加早于并超過(guò)了紅細(xì)胞容量的增加, 因而紅細(xì)胞被稀釋, 此時(shí)血紅蛋白測(cè)定值低于未妊娠時(shí)(血紅蛋白仍大于100 g/ L) 。② 妊娠與缺鐵性貧血: 正常人每天從食物中攝取110~115 mg 鐵即可維持體內(nèi)鐵平衡, 而妊娠期鐵需要量增加, 每日需攝取4 mg 鐵才能滿(mǎn)足生理需要。但是有些妊娠期婦女因食欲下降、妊娠嘔吐等原因鐵攝入量明顯不夠, 易發(fā)生缺鐵性貧血。③妊娠與巨幼細(xì)胞性貧血:

21、 妊娠時(shí)由于妊娠嘔吐、攝入減少, 胃腸蠕動(dòng)減慢、葉酸吸收減少, 胎盤(pán)不斷將葉酸從母體轉(zhuǎn)輸給胎兒, 易因葉酸缺乏而患巨幼細(xì)胞性貧血。,4.2 胃腸手術(shù)后與貧血,①胃大部切除后胃空腸吻合, 食物繞過(guò)十二指腸經(jīng)彎路進(jìn)入空腸, 鐵吸收減少; 手術(shù)遺留的胃黏膜過(guò)少或遺留胃黏膜萎縮, 胃酸分泌減少; 吻合口潰瘍,可發(fā)生慢性失血。所以約25 %的胃大部切除后患者易患缺鐵性貧血。②小腸廣泛切除維生素B12吸收部位減少(維生素B12在回腸遠(yuǎn)端吸收入血)

22、 , 而胃大部切除可使內(nèi)因子減少造成維生素B12吸收障礙, 易患巨幼細(xì)胞性貧血。,4.3 慢性萎縮性胃炎與貧血,慢性萎縮性胃炎的病人血清中含有壁細(xì)胞抗體及內(nèi)因子抗體, 這類(lèi)抗體與內(nèi)因子結(jié)合形成抗原抗體復(fù)合物, 從而阻止內(nèi)因子與維生素B12結(jié)合, 維生素B12必需與內(nèi)因子結(jié)合后方能被吸收, 因此致使體內(nèi)缺少維生素B12最終導(dǎo)致巨幼細(xì)胞性貧血??贡诩?xì)胞抗體的存在可導(dǎo)致胃酸缺乏, 使胃內(nèi)pH 值升高, 胃內(nèi)環(huán)境呈堿性, 而鐵在偏堿性的環(huán)境下不

23、易吸收; 其次慢性胃炎時(shí)胃黏膜處于炎癥狀態(tài), 其代謝更新加速, 胃黏膜細(xì)胞的脫落較正常胃黏膜增多, 這些脫落的細(xì)胞中帶有一部分鐵, 致使鐵的丟失增加; 第三由于慢性萎縮性胃炎病人長(zhǎng)期進(jìn)食較差, 也會(huì)加重貧血。,4.4 人工心臟瓣膜手術(shù)與貧血,人工心臟瓣膜手術(shù)后常常引起溶血性貧血, 溶血的發(fā)生率在主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)達(dá)5 %~11 % , 在室間隔修復(fù)術(shù)達(dá)2 % , 在二尖瓣修復(fù)術(shù)為1 %。人工心臟瓣膜發(fā)生溶血的原因主要由于人工瓣膜的機(jī)械性損傷

24、和血流動(dòng)力學(xué)的變化引起紅細(xì)胞破壞; 另外由于機(jī)械損傷破壞紅細(xì)胞膜, 暴露某些膜抗原, 引起自身免疫反應(yīng), 造成自身免疫性溶血。,4.5  感染性疾病與貧血,①急性感染: 敗血癥時(shí)由于病原體本身或病原體分泌的毒素直接或間接迅速破壞紅細(xì)胞, 引起急性溶血性貧血。②慢性感染: 結(jié)核病、肺膿瘍、膿胸、支氣管擴(kuò)張、感染性心內(nèi)膜炎、慢性骨髓炎、慢性肝膿瘍、慢性腎盂腎炎、慢性盆腔炎、某些慢性真菌感染等可引起臨床上常見(jiàn)的慢性病性貧血。慢性病貧血進(jìn)展緩

25、慢, 一般為輕度或中度貧血, 貧血的癥狀常被基礎(chǔ)病的癥狀所掩蓋。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血清鐵及總鐵結(jié)合力均降低, 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度正?;蚪档? 血清鐵蛋白增高, 骨髓鐵染色顯示鐵粒幼細(xì)胞減少而細(xì)胞外鐵增多。,,缺鐵性貧血與慢性病性貧血(50 %) 均可以表現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血, 二者的鑒別主要靠鐵指標(biāo), 鐵蛋白在單純?nèi)辫F時(shí)是金標(biāo)準(zhǔn), 但在有炎癥時(shí),鐵蛋白就不能反映體內(nèi)是否缺鐵。而近年來(lái)應(yīng)用的可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(s - TfR) 在鐵缺乏時(shí)升高,

26、卻不受炎癥的影響。s - TfR 是TfR 的水解片段, TfR 是一種跨膜蛋白, 對(duì)鐵需求越多的細(xì)胞所表達(dá)的TfR 就越多。正常情況下, 體內(nèi)約4/ 5 的鐵都供幼紅細(xì)胞合成血紅蛋白, 故其膜上有豐富的TfR 表達(dá), 幼紅細(xì)胞在成熟過(guò)程中膜TfR 逐漸減少并被釋放入血流中, 成為s - TfR。s - TfR 的含量與細(xì)胞的TfR 總量呈正比,故可通過(guò)測(cè)定s - TfR 的血清濃度來(lái)推測(cè)機(jī)體與細(xì)胞內(nèi)鐵需求狀況。慢性病貧血合并缺鐵性貧血

27、時(shí)s -TfR 更有意義, 慢性病貧血患者血清鐵濃度低于2615nmol/ L , 而缺鐵性貧血及慢性病貧血同時(shí)合并缺鐵者則大于此值。,4.6 兒童缺鐵性貧血,嬰兒出生時(shí)體內(nèi)鐵量低, 儲(chǔ)備不足; 兒童生長(zhǎng)發(fā)育速度快, 攝入不足; 嬰、幼兒期添加輔食不及時(shí)或不合理; 年長(zhǎng)兒童飲食習(xí)慣不良、拒食、偏食; 兒童經(jīng)糞便排除及皮膚損失的鐵較成人相對(duì)多均使兒童成為缺鐵性貧血的高發(fā)人群。兒童缺鐵性貧血可表現(xiàn)行為異常、淡漠、多動(dòng)、注意力不集中、學(xué)習(xí)成績(jī)

28、不好、異食癖、發(fā)育障礙等。,4.7 老年人與貧血,①老年人由于臟器老化、胃壁細(xì)胞萎縮、胃酸和內(nèi)因子分泌不足, 加之老年人食欲下降、偏食, 易造成營(yíng)養(yǎng)缺乏, 患缺鐵性貧血及巨幼細(xì)胞性貧血; ②老年人貧血常繼發(fā)于其他疾病, 如惡性腫瘤、慢性感染、腎功能不全等。起病多緩慢、隱匿, 貧血癥狀多變、無(wú)特異性, 常常和其他慢性疾病交雜一起, 有時(shí)甚至被其他疾病所掩蓋。,4.8  風(fēng)濕性疾病與貧血,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎由于鐵大量沉積在關(guān)節(jié)滑膜中,而且由于

29、組織細(xì)胞增殖導(dǎo)致葉酸的相對(duì)不足常合并貧血。系統(tǒng)性紅斑狼瘡由于鐵代謝紊亂、自身免疫性溶血、免疫性再生障礙也可導(dǎo)致貧血。,4.9 腫瘤與貧血,①胃、胰腺及近端小腸腫瘤由于吸收障礙、慢性失血易造成缺鐵性貧血; 婦科腫瘤中, 腫瘤壞死、潰瘍形成、慢性失血也可造成缺鐵性貧血。由于上述慢性失血和其他癥狀不易被患者察覺(jué), 早期僅表現(xiàn)缺鐵性貧血, 所以要特別注意不要忽視了腫瘤的診斷。②發(fā)展較快的腫瘤或惡性腫瘤播散時(shí)由于食欲下降、攝取減少, 而對(duì)維生素

30、B12 、葉酸需要量增加易發(fā)生巨幼細(xì)胞性貧血。,4.10 毒物、藥物與貧血,①苯及其衍生物可致白血病、再生障礙性貧血;②慢性鉛中毒可致鐵粒幼細(xì)胞性貧血; ③工業(yè)用氧化劑、芳香類(lèi)物質(zhì)如酚、胺類(lèi)及一些藥物如磺胺可致溶血性貧血; ④臨床上易導(dǎo)致再生障礙性貧血的藥物: 抗風(fēng)濕的藥物如保泰松、消炎痛、別嘌呤醇、阿司匹林、撲熱息痛等; 抗感染藥物: 氯霉素、磺胺類(lèi)藥物、四環(huán)素、氨芐青霉素等; 抗瘧疾藥物: 阿的平、氯奎、乙胺嘧啶; 抗癲癇藥物

31、: 苯妥英那、卡馬西平、氯丙嗪等; 治療糖尿病藥物: 甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等; 治療甲狀腺功能亢進(jìn)藥物: 他巴唑、甲(丙) 基硫氧嘧啶等; 鎮(zhèn)靜藥物: 眠而通、利眠寧、碳酸鋰: 其他類(lèi): 甲氰咪呱、秋水仙堿及各種抗腫瘤細(xì)胞毒藥物。,4.11 慢性腎衰與貧血,尿素氮升高使紅細(xì)胞膜穩(wěn)定性降低, 破壞增加,導(dǎo)致溶血; 促紅細(xì)胞生成素( EPO) 分泌減少, 對(duì)骨髓紅系刺激減少, 使紅細(xì)胞生成減少; 尿素氮升高還可導(dǎo)致食欲下降、攝入減少, 同時(shí)

32、可導(dǎo)致消化道黏膜受損而脫落加快, 帶走大量鐵; 均可造成缺鐵性貧血。,4.12 內(nèi)分泌疾病與貧血,腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退、甲狀腺機(jī)能減退患者可由于主動(dòng)攝取減少、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收降低及EPO 分泌障礙而導(dǎo)致貧血。,5 結(jié) 語(yǔ),貧血是癥狀, 不是一個(gè)獨(dú)立疾病的含義; 發(fā)現(xiàn)貧血容易, 但有時(shí)要找到貧血的原因并不簡(jiǎn)單, 需要有過(guò)硬的臨床基本功、全面的各科基礎(chǔ)知識(shí)及科學(xué)的臨床思維能力;缺鐵性貧血是廣泛存在的營(yíng)養(yǎng)不良性貧血, 兒童、青少年及生育期婦女為高發(fā)

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