貧血診斷與鑒別2017

1、貧血的診斷與 　　　 鑒別診斷,廈門市海滄醫(yī)院血液科周章軍,2017年1月,一、貧血的定義,貧血是許多疾病的一種臨床表現(xiàn)，是一組疾病的綜合征，不是單獨的一個疾病！凡循環(huán)血液單位體積中血紅蛋白（Ｈb）、紅細胞計數(shù)（ＲＢＣ）和/或紅細胞壓積（紅細胞比容Ｈct）低于同地區(qū)、同年齡、同性別人群正常值即稱為貧血（一般以Ｈb低于正常值95%下限作為貧血依據(jù)）。,二、正常人群血紅蛋白水平影響因素有：,種族地域（尤其是海拔高度）性別年

2、齡是否妊娠，妊娠時期甚至還應考慮血液是否濃縮與稀釋。,成年白人與黑人Ｈb正常下限,BLOOD,2006;107(5):1747-1750,中國人群Hb正常水平,成年男性：120～160g/L成年女性：110～150g/L兒 童：110～160g/L新 生 兒：170～200g/L備注：居住于平原地區(qū)（可認為海平面附近低海拔）,海拔高度對Hb的影響,其中，海拔對血紅蛋白水平的影響最明顯：海拔每升高1000Ｍ，血

3、紅蛋白水平將上升約4%?。?三、貧血的流行病學及社會影響,三、貧血的流行病學及社會影響,三、貧血的流行病學及社會影響,三、貧血的流行病學及社會影響,三、貧血的流行病學及社會影響,四、貧血診斷標準,WHO標準（1972）海平面地區(qū)，Hb低于以下水平為貧血： ※兒童： ◆6個月~6歲：<110g/L； ◆6歲~ 14歲： <120g/L； ※成人：

4、 ◆男性： <130g/L； ◆女性： 非妊娠： <120g/L； 妊 娠： <110g/L；,四、貧血診斷標準,國內標準海平面地區(qū)，Hb低于以下水平為貧血： （一）成人： ◆男性： <120g/L；

5、 ◆女性： 非妊娠： <110g/L； 妊 娠： <100g/L；,四、貧血診斷標準,國內標準 （二）小兒： 出生10天內新生兒：﹤145g/L； 1個月～4個月： ﹤ 90 g/L； 4個月～6個月： ﹤ 100 g/L； 6個月～6歲： ﹤ 1

6、10 g/L； 6歲～14歲： ﹤ 120 g/L；,四、貧血診斷標準,※注意：在妊娠、低白蛋白血癥、充血性心力衰竭、脾腫大及巨球蛋白血癥時，血漿容量增加，此時即便紅細胞容量是正常的，但因血液被稀釋，血Hb水平可下降，易被誤診為貧血。 相反，在脫水或失血狀態(tài)下，由于血液出現(xiàn)濃縮，可使血Hb水平上升，而掩蓋貧血。,四、貧血診斷標準,貧血嚴重程度分級： 輕度：Hb≥90g/

7、L； 中度：Hb ≥60g/L ＜ 90g/L； 重度：Hb ≥30g/L ＜ 60g/L； 極重度： Hb ＜30g/L 。,五、貧血的病因及病理生理,貧血的病因,紅細胞生成減少 1、營養(yǎng)缺乏引起：IDA、MA。 2、骨髓衰竭或抑制：AA、細胞毒藥物或放射線。 3、骨髓浸潤：各種血液腫瘤及其他惡性腫瘤骨髓侵犯。 4、ACD（慢性病性貧血）：由于其

8、他慢性疾病如慢性肝病、腎病、結締組織病、炎癥等分泌細胞因子抑制骨髓造血。,貧血的病因,紅細胞破壞過多： 1、溶血性貧血（HA） ▽獲得性：AIHA、PNH、TTP/HUS。 ▽先天或遺傳性：RBC膜、酶的異常，珠蛋白合成異常。如HS、HE、G-6-PD缺乏癥、地中海貧血等。 2、急性感染、中毒等。 3、機械性破壞：如心臟瓣膜病或機械瓣。,貧血的病因,失血引起： 創(chuàng)傷、手術后失血，消化道出

9、血、陰道出血等。,貧血的病理生理,RBC主要功能是為組織器官輸送氧氣正常血液1g的Hb能攜帶1.34ml氧貧血的病理生理基礎是血液攜氧能力減低，組織缺氧機體對組織缺氧進行代償和適應：如心率增快、心輸出量增加；呼吸加深、加快；EPO分泌增加；氧離曲線右移等……,六、貧血的臨床表現(xiàn),貧血癥狀嚴重程度與下列因素有關： 1、貧血的原因或原發(fā)疾病，如急性白血病、急性再生障礙性貧血癥狀嚴重。 2、貧血發(fā)生的快慢； 3、血容量

10、變化和Hb減少程度； 4、患者年齡及代償能力； 5、患者體力活動的程度。,六、貧血的臨床表現(xiàn),（1）、疲乏無力： ☆ 疲乏、困倦，肌肉缺氧引起； ☆是貧血最早出現(xiàn)和最常見癥狀。,六、貧血的臨床表現(xiàn),（2）皮膚粘膜： 面色蒼白 舌炎、口角炎 毛發(fā)無光澤 反甲或匙狀甲 光滑舌,六、貧血的臨床表現(xiàn),（3）心血管系統(tǒng)： ☆心悸 為最突出的癥狀之一； ☆心動過速，在心尖部或肺動脈瓣區(qū)可

11、聞及柔和的收縮期雜音； ☆ 嚴重貧血或原有冠心病者，可引起心絞痛、心力衰竭； ☆ 貧血時間長，可出現(xiàn)心臟擴大，引起貧血性心臟病。,六、貧血的臨床表現(xiàn),（4）呼吸系統(tǒng)： ☆ 氣急或呼吸困難 由于呼吸中樞低氧或高碳酸血癥所致。,六、貧血的臨床表現(xiàn),（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)： ☆頭暈、頭痛、耳鳴、眼花、 注意力不集中、嗜睡等均為 常見癥狀； ☆ 暈厥甚至神志模糊可出現(xiàn)于嚴重貧血或發(fā)

12、生急驟者，特別是老年患者。,六、貧血的臨床表現(xiàn),（6）消化系統(tǒng)： ☆食欲減退、惡心、腹脹、便秘等，為最多見癥狀； ☆舌炎、舌乳頭萎縮； ☆吞咽困難。,六、貧血的臨床表現(xiàn),（7）泌尿生殖系統(tǒng)： ☆多尿、低比重尿，嚴重者可有輕度蛋白尿； ☆育齡期病人可出現(xiàn)月經(jīng)周期紊 亂、月經(jīng)量增多、減少或閉經(jīng)； ☆男女性均可出現(xiàn)性欲減退。,六、貧血的臨床表現(xiàn),其他 ☆ 貧血患者有時可伴有低熱，如無病因可循，可能與貧血時

13、基礎代謝率增高有關，但如超過38.5℃，則應查找原因。 ☆ 溶血時可出現(xiàn)腰痛、腹痛、發(fā)熱、排醬油樣或葡萄酒樣小便。,七、貧血的診斷,診斷步驟： 1、確定存在貧血－－Hb達貧血診斷標準； 2、判斷貧血程度－－嚴重程度； 3、判斷貧血類型－－小細胞？大細胞？正細胞性貧血？ 4、確定貧血原因－－最終診斷（病因診斷）！,七、貧血的診斷,診斷方法： 1、詳細、系統(tǒng)地詢問病史，特別是與貧血有

14、關的病史： §起病急、進展快（數(shù)小時至數(shù)天）可見于急性失血性貧血、急性溶血性貧血、惡性血液病等； §起病緩、進展慢（數(shù)月至數(shù)年）可見于IDA、MA、CAA、MDS、ACD等。,七、貧血的診斷,診斷方法： §既往史：有無慢性肝病、腎病、慢性感染性疾病及結締組織病史、胃手術史、惡性腫瘤病史等；有無放化學性毒物及放射線接觸史。,七、貧血的診斷,診斷方法： §服藥史：,七、貧血的診斷,診

15、斷方法： §慢性失血史：有無月經(jīng)過多、鉤蟲感染、消化道潰瘍、腫瘤病史、痔瘡出血及反復肉眼血尿病史。 §飲食習慣、有無偏食、營養(yǎng)狀況等，長期素食者易患IDA、MA（ vit B12缺乏）。,七、貧血的診斷,診斷方法： §家族史：家族中有無類似貧血病史，常見于溶血性貧血（遺傳性）如地中海貧血、遺傳性球形紅細胞增多癥、遺傳性橢圓形紅細胞增多癥、G-6-PD缺乏癥等。,七、貧血的診斷,診斷方法：

16、 2、全面認真地檢查，特別是與貧血有關的體征： ※ 觀察皮膚粘膜蒼白應重點檢查瞼結合膜、手掌大小魚際及甲床部位。 ※ 黃疸常見于急慢性溶血性貧血、此外，惡性組織細胞增生癥后期也常見黃疸。,七、貧血的診斷,診斷方法： ※ 皮膚粘膜出血傾向：常見于急性白血病、再生障礙性貧血、惡性組織細胞增生癥及出血性疾病。 ※ 骨骼壓痛、尤其是胸骨壓痛：可見于急慢性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉

17、移腫瘤。,七、貧血的診斷,診斷方法： ※ 肝、脾、淋巴結腫大：肝、脾、淋巴結均腫大者可見于白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞增生癥、骨髓纖維化等。 肝脾腫大為主者可見于溶血性貧血、脾功能亢進。,七、貧血的診斷,診斷方法： 3、必要的實驗室檢查： a 基本檢查： 血Rt+Ret（注意Hb、MCV、MCH、 MCHC等檢測值）

18、血涂片分類（注意RBC形態(tài)） 骨髓穿刺±活檢 糞便Rt＋OB、尿Rt、生化（注意黃疸）,七、貧血的診斷,診斷方法： 3、必要的實驗室檢查： b 營養(yǎng)性貧血檢查： 鐵代謝一套：鐵蛋白、血清鐵、總鐵結合力、鐵飽和度； 葉酸測定（血清及RBC內）、vitB12、內因子、抗壁細胞抗體。,七、貧血的診斷,診斷方法： 3、必要的實驗室檢查： c

19、 溶血性貧血檢查： －－FHb（游離血紅蛋白） －－coombs（抗人球蛋白試驗） －－ 冷疑集素試驗 －－Hams、糖水溶血、尿Rous，CD55、CD59 －－紅細胞壽命測定（臨床已基本不做）,七、貧血的診斷,診斷方法： 3、必要的實驗室檢查： d 其他相關檢查（繼發(fā)性因素）： －－ANA、ENA、ds-DNA等

20、 －－CMV、EBV等 －－ 骨髓核素顯像 －－消化道影像學檢查如內鏡 －－B超、CT檢查,貧血的鑒別：根據(jù)RBC 形態(tài)貧血分為小細胞性、正細胞性、大細胞性貧血。,IDA與ACD的鑒別,血管內、外溶血的鑒別：,紅細胞形態(tài)圖片,正細胞性貧血,大細胞性貧血,小細胞性貧血,紅細胞形態(tài)異常,遺傳性球形紅細胞增多癥（HS）RBC直徑＜6um，外形圓，中央淡染區(qū)消失而濃厚,靶形紅細胞見于地

21、中海貧血,紅細胞形態(tài)異常,遺傳性橢圓形紅細胞增多癥,紅 細 胞 形 態(tài) 異 常,紅細胞巨幼樣變－－可見于MA、MDS、藥物反應,紅細胞形態(tài)異常,破碎RBC 見于MAHA(TTP等)、DIC,淚滴形RBC見于骨髓纖維化,紅細胞形態(tài)異常,RBC呈緡錢樣排列－－見于多發(fā)性骨髓瘤,七、貧血的診斷,根據(jù)骨髓增生情況，可分為：◎增生性貧血 － IDA、MA －各種HA－失血性貧血－多數(shù)MDS、ACD、白血病或腫瘤浸潤◎增生低下性貧