腎臟病臨床診斷思路徐武敏

1、1,1,1,腎臟病臨床診斷思路 湖北省通山縣人民醫(yī)院 徐武敏,1,1,2,腎臟病診斷比較復(fù)雜，病理類(lèi)型多樣，很多腎臟疾病治療效果不理想，加上廣大基層醫(yī)院在腎臟病檢測(cè)手段和診斷水平上的欠缺，導(dǎo)致基層醫(yī)生對(duì)腎臟病認(rèn)識(shí)不足，確診率不高，很多腎臟病被漏診甚至誤診。但近些年來(lái)隨著基層醫(yī)院的醫(yī)療水平的發(fā)展，內(nèi)科輔助檢測(cè)

2、手段明顯提高，有些醫(yī)院甚至開(kāi)展了腎臟病理活檢，這對(duì)提高腎臟病的診斷率及促進(jìn)腎內(nèi)科發(fā)展起到很大推動(dòng)作用。,1,1,3,診斷思路：第一步：是不是腎臟疾病？第二步：是腎小球疾病，還是非腎小球疾 ??？有條件的要確定病理類(lèi)型；第三步：是哪種綜合征？腎功能是否正常？ 第四步：是何種原發(fā)性疾病？,1,1,4,第一步：是不是腎臟疾病？ 1、血尿、水腫、腰痛、多尿、尿頻等是腎臟疾病常見(jiàn)的癥狀。但上述癥狀并不能說(shuō)明腎臟有病。 2、以上癥狀

3、+尿常規(guī)異常（蛋白尿、血尿、管型尿、白細(xì)胞尿）。 3、以上癥狀+腎功能異常 。   1加上2、3中任何一項(xiàng)才能考慮為腎臟病。,1,1,5,血尿: 分肉眼血尿和鏡下血尿。1.肉眼血尿: 肉眼看到血樣或呈洗肉水樣尿，稱為“肉眼血尿”。 2.鏡下血尿：尿外觀變化不明顯，離 心沉淀后，鏡檢時(shí)每高倍視野紅細(xì)胞平均大于3個(gè)，稱鏡下血尿。 以上任何一 項(xiàng)均為真性血尿。,1,1,6,真性血尿與假性血尿：

4、 真性血尿是腎、輸尿管、膀胱、前列腺和尿道的病變，但要排除假性血尿。,1,1,7,1.食物：某些食物如甜菜、食物色素等可引起尿色發(fā)紅；2.藥物：服用利福平、酚紅、苯妥英鈉等可出現(xiàn)類(lèi)似血尿樣尿色發(fā)紅；3.其它：女性經(jīng)期、痔瘡或尿道附近疾患出血，致血液污染尿液，尿道插管、膀胱鏡檢查或婦科檢查后，也可以有少量血尿；4.生理性血尿：劇烈活動(dòng)、高熱、重體力勞動(dòng)及長(zhǎng)時(shí)間站立后均可引起一過(guò)性血尿。,假性血尿,1,1,8,水腫除腎源

5、性疾病可見(jiàn)浮腫外，還可見(jiàn)于： 1心源性水腫 2肝源性水腫 3內(nèi)分泌性水腫 4營(yíng)養(yǎng)不良性水腫 鑒別要點(diǎn)： 主要看尿常規(guī)有無(wú)蛋白尿,1,1,9,腎源性水腫多由腎小球疾病或其它疾病導(dǎo)致腎小球損害所致，水腫在組織疏松處為主，以眼瞼及下肢明顯，而且早晨為甚，下午或晚上減輕，伴有蛋白尿、血尿或顆粒管型。 若水腫病人尿常規(guī)是正常的，基本上可以排除腎臟疾病。,1,1,10,腰痛腎臟外疾病:腰肌勞損、腰三橫突綜合

6、征、腰椎間盤(pán)突出、腰椎骨質(zhì)增生以及婦科疾病等。,1,1,11,腎臟疾病,腎結(jié)石梗阻性腎病巨大腎盂積液腎盂腎炎急慢性腎小球腎炎腎靜脈血栓形成腎病綜合征腎細(xì)胞瘤及腎周?chē)装Y.,1,1,12,但是腎臟疾病引起的腰痛應(yīng)有以下特點(diǎn)①在脊肋角壓痛點(diǎn)或肋腰壓痛點(diǎn)或上輸尿管壓痛點(diǎn)有壓痛； ②尿常規(guī)有明顯異常； ③腎B超、腎靜脈造影（IVP）有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步可行CT檢查。若上述三個(gè)壓痛點(diǎn)無(wú)壓痛，尿常規(guī)正常，進(jìn)一步查腎B超

7、、IVP無(wú)異常，基本上可排除腎臟疾病。,1,1,13,多尿指24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml，由多種原因引起. 非腎性 1:非腎性尿崩癥 2:高血糖性利尿 3:原發(fā)性醛固醇增多癥 4:原發(fā)性甲旁亢 5:精神因素 6:心力衰竭的恢復(fù)期等,1,1,14,腎性,慢性間質(zhì)性腎病急性腎小管壞死恢復(fù)期低鉀性腎病腎動(dòng)脈硬化癥高鈣性腎病等腎性多尿尿常規(guī)多有異?；蚰蜮}或氨基酸含量增高以資鑒別,1,1,15,第二步：是腎小球疾病，還

8、是非腎小球疾病？腎功能是否正常 ?,1,1,16,1.腎小球疾病,1,1,17,,是不是腎小球疾病主要看有無(wú)水腫、顆粒管型、大量蛋白尿、腎小球性血尿1.是腎臟疾病并且以水腫為首發(fā)癥狀，均是腎小球疾病.2.慢性腎盂腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎等非腎小球疾病到后期也出現(xiàn)水腫，說(shuō)明腎小管間質(zhì)損害已經(jīng)累及到腎小球。3.顆粒管型：多見(jiàn)于急性腎小球腎炎，偶見(jiàn)藥物及重金屬所致間質(zhì)性腎炎，若有顆粒管型且蛋白尿≥2.0g/d時(shí)，可確定性腎小球病變。4.

9、大量蛋白尿，蛋白尿2.0g/d時(shí)多為腎小球疾病，若≥3.5g/d時(shí)，腎小球疾病的可能性更大；若大量蛋白尿，尿蛋白電泳為非選擇性，可肯定是腎小球疾病。5.腎小球性血尿：尿有紅細(xì)胞管型或尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)8000/ml以上，尿紅細(xì)胞形態(tài)75%以上為畸形紅細(xì)胞，可肯定為腎小球疾病。,1,1,18,2.非腎小球疾病,1,1,19,1.腎小管功能受損早于腎小球：如慢性間質(zhì)性腎炎、慢性腎盂腎炎，在腎小球沒(méi)有受損之前，首先出現(xiàn)腎小管間質(zhì)的損害，如夜尿多、

10、尿比重低、腎性糖尿、腎性氨基酸尿。 2.腎小管性蛋白尿，尿蛋白定量一般<1.5g/24h，定性±～+。3 .兩腎大小不等，如慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎動(dòng)脈狹窄等多表現(xiàn)單側(cè)病變，引起單側(cè)腎萎縮或腎表面凹凸不平，肯定為非腎小球疾病。4.尿路感染，慢性腎盂腎炎，腎結(jié)核本身就是上尿路感染，而梗阻腎、返流腎等多合并泌尿系感染，若尿中有白細(xì)胞或白細(xì)胞管型，多為非腎小球疾病。,1,1,20,第三步：是什么綜合征? 腎功能是否正常？

11、,1,1,21,一.腎小球疾?。?1、急性腎小球腎炎綜合征；2、急進(jìn)性腎小球腎炎綜合征；3、無(wú)癥狀性血尿和/或蛋白尿綜合征； 4、腎病綜合征； 5、慢性腎小球腎炎綜合征。,1,1,22,1.腎小管間質(zhì)疾病綜合征： 2.尿頻-排尿不適綜合征： 3.腎結(jié)石綜合征： 4.尿路梗阻綜合征：,二.非腎小球疾?。?1,1,23,1:急性腎衰竭綜合征；２:慢性腎衰竭綜合征。,三.腎衰竭：,1,1,24

12、,四.腎功能是否正常？  由各種病因引起尿量突然明顯減少，腎功能急劇惡化（血肌酐每日升高44.2umol/L）以上時(shí)，考慮有急性腎衰竭。,1,1,25,若在各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病的基礎(chǔ)上，腎 功能緩慢地減退，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）在正常50%以下，內(nèi)生肌酐清除率在50ml/min以下時(shí)，考慮有慢性腎衰竭。確定有急慢性腎衰竭的基礎(chǔ)上，在尋找病因時(shí)，再?gòu)哪I小球疾病和非腎小球疾病兩方面著手。,1,1,26,第四步：是何種原發(fā)性疾

13、病?,1,1,27,上述綜合征均是一個(gè)臨床綜合征，不是獨(dú)立的疾病，只有排除所有繼發(fā)性疾病，才能確定原發(fā)性病的診斷。,1,1,28,例如，急性腎小球腎炎綜合征，在尋求根底病時(shí)，要排除狼瘡性腎炎，紫癜性腎炎，混合性結(jié)締組織病，乙肝相關(guān)性腎炎，肺出血腎炎綜合征，多發(fā)性骨髓瘤以及其它腫瘤的腎損害，感染性心內(nèi)膜炎腎損害，遺傳性腎炎等等，在排除的過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)是上述疾病中的一種，并與類(lèi)似疾病鑒別，可以診斷。若要診斷為原發(fā)性急性腎小球腎炎，要排除上述