腹水查因的臨床診斷思路課件

1、腹水查因的臨床診斷思路,Why?,由于腹水形成的病因較多，機(jī)制復(fù)雜， 其臨床診斷一直是研究的熱點(diǎn)。,腹水定義,腹水是指因某些疾病所引起的腹腔內(nèi)液體積聚過(guò)多。（生理狀態(tài)下，腹腔液<50ml),腹水原因,其他病變包括Budd-Chiari綜合征，心臟病，腎病等,腹水癥狀(一）,1.腹脹 腹脹是腹水最早最基本的癥狀。2.腹痛 腹水性質(zhì)不同，腹痛性質(zhì)、程度不一。 漏出性腹水多表現(xiàn)為全腹脹痛； 滲出性腹水

2、多表現(xiàn)為全腹或局部鈍痛； 癌性腹水多表現(xiàn)為隱痛，并呈進(jìn)行性加重； 臟器破裂致腹水多呈局部劇痛，而后累及全腹。,3. 原發(fā)病癥狀 肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝區(qū)不適、惡心、低熱等癥狀； 惡性腫瘤所致腹水常伴低熱、乏力、全身惡病質(zhì)和腹水增長(zhǎng)迅速等表現(xiàn)； 結(jié)核性腹膜炎病人常有乏力、納差、盜汗、低熱，起病較緩慢； 腎病所致腹水者多有尿少、血尿、全身浮腫和貧血等癥狀。 右心衰和縮窄性心包炎引

3、起的腹水，病人多有心悸、呼吸困難。,腹水癥狀（二）,腹水體征（一）,1.腹部膨隆 腹部形態(tài)可呈鼓狀、球狀或蛙腹?fàn)罡淖儭?.腹塊 滲出性及癌性腹水者常可能觸及包塊，多呈圓形、邊界不清、活動(dòng)度差、表面不光滑或壓痛；原發(fā)性腹膜或網(wǎng)膜癌包塊多呈“餅狀”，有面大、邊薄、界不清等特征。3.移動(dòng)性濁音 陽(yáng)性。,4.原發(fā)病體征 肝硬化、門(mén)脈高壓所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張、黃疸、脾腫大及腹壁靜脈曲張等體征； 結(jié)核

4、性腹膜炎病人腹部有柔韌感，可伴有腹部壓痛，有的可有腹部包塊或腸粘連、腸梗阻表現(xiàn)； 右心衰、縮窄性心包炎所致的腹水可有紫紺、頸靜脈充盈、奇脈和肝頸靜脈回流征陽(yáng)性； Budd-Chiari綜合征可見(jiàn)胸腹壁及背部血流方向由下而上的靜脈曲張和肝臟腫大的體征。,腹水體征（二）,腹水查因的臨床路徑,1、確定腹水的存在；2、診斷性腹穿：抽取腹水作相關(guān)檢查,并了解其性質(zhì)；3、根據(jù)病人具體情況選擇進(jìn)一步檢查；4、結(jié)合病史、體征、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及

5、特殊檢查，經(jīng)過(guò)判斷、分析、綜合后得出腹水病因診斷.,確定腹水存在的方法（一）,一、體格檢查：移動(dòng)性濁音是檢測(cè)有無(wú)腹水簡(jiǎn)便而又重要的檢測(cè)手段，當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上時(shí)，即可查出移動(dòng)性濁音。肘膝位（胸膝式）叩診臍周濁音可檢出僅約200ml的腹水，亦稱為水坑征（puddle sign）。,,確定腹水存在的方法（二）,二、超聲波檢查 B型超聲是目前診斷腹水敏感簡(jiǎn)便的方法。一般腹腔內(nèi)有300ml左右液體即可探察

6、出。 肘膝位（胸膝位）臍周探及無(wú)回聲區(qū)—水坑征可發(fā)現(xiàn)少至100ml量的腹水。,確定腹水存在的方法（三）,三、 計(jì)算機(jī)X線體層掃描（CT）檢查 CT對(duì)腹水診斷的敏感性與B超相似，但特異性比B超高。 (CT除了可發(fā)現(xiàn)腹水存在部位外，還可根據(jù)CT值較準(zhǔn)確地判斷腹水的密度及均勻度，對(duì)區(qū)別液性或膿性、血性有一定參考價(jià)值。因一般血和膿性物的CT值高于水),腹水查因的臨床路徑,1、確定腹水的存在；2、診斷性腹

7、穿：抽取腹水作相關(guān)檢查,并了解其性質(zhì)；3、根據(jù)病人具體情況選擇進(jìn)一步檢查；4、結(jié)合病史、體征、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查，經(jīng)過(guò)判斷、分析、綜合后得出腹水病因診斷.,診斷性腹腔穿刺,診斷性腹腔穿刺可確定腹水存在，并可觀察腹水外觀性質(zhì)及作必要化驗(yàn)檢查了解其性質(zhì)。,腹水分類(lèi)（一）,“滲出液” 和 “漏出液”,血管內(nèi)外液體交換（平衡）,1.驅(qū)使血管內(nèi)液體向外濾出的力量是有效流體靜壓；2.促使液體回流至毛細(xì)血管內(nèi)的力量是有效膠體滲透壓；3.淋巴

8、回流,漏出液與滲出液形成機(jī)制,,,,,滲出液 漏出液,總蛋白質(zhì)含量 > 25g/L < 25g/L,80年代前腹水分類(lèi)的概念,From: Nathan M.Bass. in Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 6th Edition, 1998,W.B Saunders.,,腹水總

9、蛋白量區(qū)分滲、漏出液對(duì)腹水進(jìn)行病因診斷，其準(zhǔn)確率僅56%~76%。腹水總蛋白量鑒別腹水的準(zhǔn)確性較低的原因 是其易受多種因素的影響：Hoefs研究發(fā)現(xiàn)，腹水總蛋白量與三個(gè)互不相關(guān)的變量有關(guān)：血清白蛋白、血清球蛋白及門(mén)脈壓力。,漏出液與滲出液鑒別要點(diǎn),滲出液的Light標(biāo)準(zhǔn),1973年Light提出的診斷胸水滲出液的三條標(biāo)準(zhǔn)： 1.胸腔積液蛋白/血清蛋白>0.5， 2.胸腔積液LDH/血清LDH>0.6， 3.胸

10、腔積液LDH>200U/L Light標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于判斷滲出性胸腔積液具有較高的敏感性和特異性，但如果將這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)套用到腹腔積液中，其準(zhǔn)確率只有不到60%。,腹水分類(lèi)（二）,血清-腹水白蛋白梯度 SAAG serum-ascites albumin gradient,血清-腹水白蛋白梯度（g/L） = 血清白蛋白含量（g/L）— 腹水白蛋白含量（g/L） SAAG ≥ 11（

11、g/L）：高梯度腹水，提示存在門(mén)靜脈高壓， SAAG < 11（g/L）：低梯度腹水，提示為非門(mén)靜脈高壓腹水。,The serum ascites-albumin gradient (SA-AG) is far superior in categorising ascites with 97% accuracy.[1-3]1 Hoefs JC. J Lab Clin Med 1983;102:260

12、–73.2 Mauer K, Manzione NC. Dig Dis Sci 1988;33:1208–12.3 Runyon BA, et al. Ann Int Med 1992;117:215–20.,1.SAAG的理論基礎(chǔ),Starling曾提出：水腫液的蛋白含量可體現(xiàn)該水腫液的滲透壓，其與血清蛋白含量之差可以反映相應(yīng)的毛細(xì)血管之間靜水壓梯度。按照Starling的理論，在所有漏出性腹水中門(mén)靜脈與腹腔毛細(xì)血管之間的靜水

13、壓梯度均升高，故血清與腹水之間的滲透壓差也應(yīng)該相應(yīng)升高，而白蛋白是構(gòu)成血清及腹水的最主要的成分，所以可以通過(guò)SAAG間接反映門(mén)脈壓力。Hoefs的研究也驗(yàn)證了此理論，他發(fā)現(xiàn)了SAAG與門(mén)脈壓力呈正相關(guān)（r=0.73，P〈0.0001）。SAAG越高，說(shuō)明門(mén)脈壓就越高。同一患者的門(mén)脈壓力是保持穩(wěn)定的，所以在患者攝入含鹽食物，輸白蛋白及使用利尿劑或治療性腹穿前后，SAAG沒(méi)有或僅有極其細(xì)微的改變。,以腹水的SAAG分類(lèi)為鑒別標(biāo)準(zhǔn)的常見(jiàn)疾

14、病,,,,2.SAAG對(duì)腹水的分類(lèi),3.SAAG的臨床應(yīng)用,1.診斷門(mén)脈高壓：SAAG≥11g/l適用于各種原因?qū)е碌拈T(mén)脈高壓，敏感性94-97% ，特異性91%，準(zhǔn)確性92-100%。 2.診斷腹腔惡性腫瘤：SAAG<11g/l診斷腹腔惡性腫瘤的敏感性為62~93%，特異性98~99%，有效率90~90.2%。SAAG=7.8±4.1g/l 3.診斷結(jié)核性腹膜炎： SAAG<11g/l診斷結(jié)核性腹膜炎的敏

15、感性100%。 SAAG=4.5±2.2g/l,4.SAAG測(cè)定的注意事項(xiàng),1、血清和腹水標(biāo)本的采集應(yīng)在同一日，最好在同一時(shí)； 2、低血壓或休克時(shí)，門(mén)靜脈壓降低，可導(dǎo)致SAAG值減??； 3、腹水脂質(zhì)可能影響白蛋白檢測(cè)值，因此乳糜腹水可能出現(xiàn)假的高值 4、當(dāng)SAAG在臨界值（11g/L）左右時(shí)，有時(shí)需要重復(fù)測(cè)定確認(rèn)測(cè)定值 5、球蛋白也是血清滲透壓的組成部分,對(duì)ＳＡＡＧ會(huì)造成影響,當(dāng)球蛋白在30～50ｇ/Ｌ范圍

16、內(nèi),ＳＡＡＧ才能較準(zhǔn)確地反映滲透壓梯度及門(mén)脈壓力,如果血清球蛋白50ｇ/Ｌ,則需使用經(jīng)球蛋白校正的ＳＡＡＧ才能可引起正確反映門(mén)脈壓力,公式為:校正的ＳＡＡＧ=0.016×[血清球蛋白(ｇ/Ｌ)+25]×ＳＡＡＧ。,認(rèn)識(shí)與體會(huì)1、SAAG分類(lèi)方法適應(yīng)于血清白蛋白濃度在　>　20g/L 的情況，白蛋白太低，使分類(lèi)的診斷意義受限2、腹水白蛋白濃度大于20g/L時(shí)，即使是門(mén)靜脈高壓原因的腹水，其SAAG也可能低

17、于11g/L,由于腹水的滲出液－漏出液分類(lèi)方法在腹水的鑒別診斷方面作用非常有限，而近年來(lái)SAAG在腹水鑒別診斷中的作用得到充分的肯定，許多學(xué)者建議滲出液－漏出液的分類(lèi)應(yīng)予摒棄，而代之以高低SAAG梯度的分類(lèi)方法[1,2]。,1. Runyon BA, et al. Ann Intern Med, 1992, 117:2152. Runyon BA. Textbook of Gastroenterology, 2nd, Philadel

18、phia, JB.Lippincott,1995, pp227,腹水查因的臨床路徑,1、確定腹水的存在；2、診斷性腹穿：抽取腹水作相關(guān)檢查,并了解其性質(zhì)；3、根據(jù)病人具體情況選擇進(jìn)一步檢查；4、結(jié)合病史、體征、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查，經(jīng)過(guò)判斷、分析、綜合后得出腹水病因診斷.,結(jié)核性腹水與非結(jié)核性腹水,腺苷酸脫氫酶（ADA）是嘌呤堿分解酶，在T細(xì)胞中活性較強(qiáng)。 在結(jié)核性腹水中ADA活性明顯增高,可達(dá)正常的10倍以上；癌性腹水次之

19、；漏出液多正常。 ADA可作為結(jié)核診斷，治療的觀察指標(biāo)；ADA活性診斷結(jié)核性腹水的敏感性為92~100%，特異性為92~96.6% 以ADA30U/L為界值，其敏感性和特異性分別為94%和92%，且不受有無(wú)肝硬化原發(fā)病的影響。 [Bul-gess LI,Swannepoel CG,T anard JJ.The use of ADA as a diagnositie tool for peritoneal tube

20、mulosis.Tuberculosis[Ethnb],2001,87(3):243.,良性腹水與惡性腹水,1.確診惡性腹水的金標(biāo)準(zhǔn) 是腹水中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，但敏感性僅40~75%。 2.聯(lián)合檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物 腹水CEA值升高診斷惡性腹水的敏感性為87.5%，特異性為77.3%，準(zhǔn)確率為86.1%。 惡性腹水的腹水/血清 CEA比值>1.0， 良性腹水多<1.0 (正常CEA<15ng/ml

21、),影像學(xué)及其他在腹水鑒別診斷中的意義,1.X線：腹部平片如有鈣化點(diǎn)常提示有腸系膜淋巴結(jié)核，胃腸鋇餐造影或鋇灌腸有助胃腸道腫瘤或腸結(jié)核的診斷。 2.內(nèi)鏡檢查：食管胃底靜脈曲張，則一般見(jiàn)于肝硬化門(mén)脈高壓癥。內(nèi)鏡檢查對(duì)胃腸腫瘤有確診價(jià)值。 3.ERCP：對(duì)膽道及胰腺腫瘤有很高的診斷價(jià)值。 4.超聲波：B型超聲可了解肝膽脾胰及盆腔病變。多普勒超聲對(duì)診斷血管性病變和心包炎引起的腹水很有價(jià)值。,影像學(xué)及其他在腹水鑒別診斷中的意義

22、,5.超聲內(nèi)鏡：對(duì)胃、胰腺疾病和壺腹周?chē)饶[瘤有較高診斷價(jià)值。 6.CT：對(duì)腫瘤性腹水病人，CT?？砂l(fā)現(xiàn)腫瘤部位、大小，CT對(duì)肝硬化、胰腺病變?cè)\斷也很有診斷價(jià)值。 7.血管造影：對(duì)血管性病變，如Budd-Chiari綜合征，下腔靜脈梗阻確診常需進(jìn)行腔靜脈造影。近年新發(fā)展上下腔靜脈同步造影技術(shù)，在插入上下腔靜脈導(dǎo)管內(nèi)同時(shí)注入76%泛影葡胺，用數(shù)字減影（DSA）血管造影機(jī)攝片，可顯示靜脈梗阻的部位形態(tài)，并可測(cè)量其相對(duì)距離，對(duì)制定

23、手術(shù)方案很有幫助。,影像學(xué)及其他在腹水鑒別診斷中的意義,8.腹腔鏡檢查：有助于鑒別腹水的原因?yàn)榻Y(jié)核性腹膜炎、肝硬化或腹膜癌。結(jié)核性腹膜炎時(shí)，在壁層與臟層腹膜可觀察到多數(shù)性白色粟梨結(jié)節(jié)，是此病的特征性表現(xiàn)。 9.腹膜活檢：可用特制腹膜穿刺活檢針經(jīng)皮膚作腹膜活檢，也可在腹腔鏡下進(jìn)行腹膜活檢，對(duì)腹膜間皮瘤、結(jié)核性腹膜炎的診斷有價(jià)值。,影像學(xué)及其他在腹水鑒別診斷中的意義,10.經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)（Natural Orifice Tra

24、nsluminal Endoscopic Surgery，NOTES)：首先建立進(jìn)入腹腔的途徑（多經(jīng)胃應(yīng)用針狀刀在管壁上打孔，然后切開(kāi)或者擴(kuò)大造瘺口），沿瘺口插入軟式內(nèi)鏡至腹腔內(nèi)。操作結(jié)束后應(yīng)嚴(yán)格封閉瘺口確保無(wú)分泌物漏人腹腔和污染發(fā)生。NOTES對(duì)人體腹部臟器疑難疾病的診治具有一定的安全性、簡(jiǎn)易性和潛在的應(yīng)用價(jià)值，可能取代傳統(tǒng)的診斷性腹腔鏡術(shù)。,腹水查因的臨床路徑,1、確定腹水的存在；2、診斷性腹穿：抽取腹水作相關(guān)檢查,并了解其性質(zhì)；

25、3、根據(jù)病人具體情況選擇進(jìn)一步檢查；4、結(jié)合病史、體征、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查，經(jīng)過(guò)判斷、分析、綜合后得出腹水病因診斷。,,,,,,,,,腹水的鑒別診斷,淺黃色，透明或混濁,血性腹水,乳糜狀腹水,暗褐色,按750RBC減去1WBC或250RBC減去1PMN計(jì)算剩下的WBC數(shù),甘油三酯濃度,膽紅素定量測(cè)定,＜500,≧500,＜250,≧250,＜11,≧11,＜11,≧11,＜11,≧11,總蛋白＜25g/L,總蛋白≧ 25g/L,

26、總蛋白＜25g/L,培養(yǎng)單一微生物陽(yáng)性TP＜10g/LGS ＞500mgLDH ＜ 225U/L,腹水淀粉酶＞100,發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞,送結(jié)核菌培養(yǎng),發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞,送結(jié)核菌培養(yǎng),無(wú)并發(fā)癥的肝硬化,心源性腹水,腎源性腹水,自發(fā)性腹膜炎,繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎,胰源性腹水,伴門(mén)靜脈高壓的腹膜轉(zhuǎn)移癌,有門(mén)靜脈高壓基礎(chǔ)的結(jié)核性腹膜炎,腹膜轉(zhuǎn)移癌,結(jié)核性腹膜炎,B超或肝活檢,胸片或心臟B超,24h尿蛋白測(cè)定,對(duì)抗感染治療的反應(yīng),腹部平片或鋇餐或鋇灌腸

27、,腹部CT,找腫瘤原發(fā)病灶,腹腔鏡腹膜活檢組織培養(yǎng)基上有分枝桿菌生長(zhǎng),培養(yǎng)多種微生物陽(yáng)性TP＞10g/LGS ＜500mgLDH ≧ 225U/L,腹水外觀,特殊檢測(cè)或糾正細(xì)胞計(jì)數(shù),WBC計(jì)數(shù),PMN計(jì)數(shù),SAAG（g/L）,其他檢查,臨床診斷,確診方法,From: Runyon BA. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease.6th Editio

28、n pp1310-1333,,,,,,,,,,,,,,,≧50％PMN,＜ 50％PMN,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,乳糜性腹水（定義）,乳糜性腹水是指乳狀或奶油狀的乳白色腹腔滲液，富含甘油三酯，是胸內(nèi)和腸道淋巴液進(jìn)入腹腔所致。其形成與淋巴系統(tǒng)破壞有關(guān)。,乳糜性腹水(乳糜池的解剖和損傷方式）,乳糜池位于第1、2腰椎體水平，也可在腎蒂水平，腹主動(dòng)脈和腔靜脈背側(cè)近中線的一個(gè)擴(kuò)張、不規(guī)則的囊狀結(jié)構(gòu)中。其

29、接受的淋巴液來(lái)自兩下肢的左右腰淋巴干和一支腸淋巴干。在腹主動(dòng)脈的右后方上通過(guò)主動(dòng)脈裂孔進(jìn)入胸部成為胸導(dǎo)管。70%的人腸淋巴干在左腎蒂匯入腰淋巴干，腸淋巴干由小腸系膜淋巴管匯合而成，走形在腸系膜上的動(dòng)脈附近。在胰腺下緣腸系膜上動(dòng)脈穿出處的左側(cè)可見(jiàn)腸淋巴管。任何原因損傷腸淋巴管、淋巴干、乳糜池可形成乳糜性腹水。,乳糜性腹水(病因）,主要見(jiàn)于各種病變累及大淋巴管 1.原發(fā)性淋巴管疾?。簝和卸嘁?jiàn)。常見(jiàn)淋巴系統(tǒng)某處閉鎖或狹窄、腸系膜淋

30、巴干或乳糜池裂隙、腸淋巴管擴(kuò)張等。包括原發(fā)性淋巴管擴(kuò)張癥、原發(fā)性淋巴性水腫、淋巴管瘤等。 2.繼發(fā)性淋巴管疾病 1）損傷性因素：手術(shù)、外傷 2）阻塞性因素： 腔內(nèi)阻塞（絲蟲(chóng)病、結(jié)核病、平滑肌瘤、淋巴瘤、急性早幼粒細(xì)胞白血病等） 腔外壓迫阻塞（肝硬化、胃癌、肝癌、胰腺癌、原發(fā)性脾臟惡性腫瘤等）

31、 3）炎癥因素：胰腺炎、結(jié)核病、SLE、腹部放療等 4）其他：原因不明（如部分腎病綜合征合并乳糜性腹水，可能與低蛋白血癥、胃腸道黏膜和黏膜下水腫、腸壁淋巴管通透性增加從而導(dǎo)致乳糜微粒的滲出有關(guān)。） 惡性腫瘤是乳糜性腹水最常見(jiàn)病因，其中50%為淋巴瘤； 0.5%的肝硬化腹水為乳糜性腹水,乳糜性腹水(診斷）,實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)： 1、外觀呈乳白色，靜置后分三層，上層呈乳狀，中間如水樣，下層為白色沉淀；2、呈

32、堿性，比重>1.012， SAAG較低；3、乙醚試驗(yàn)陽(yáng)性（加入乙醚后腹水變清），蘇丹Ⅲ染色有脂肪球；4、腹水中甘油三酯>2.2mmol/L（200mg/dL），是血漿的2-8倍，這是診斷的主要指標(biāo)。 假性乳糜性腹水是由于細(xì)菌性腹膜炎或腫瘤引起細(xì)胞破壞，從而導(dǎo)致腹水渾濁呈乳糜樣 。假性乳糜性腹水比重<1.012，靜置后無(wú)乳酪膜，有沉渣，脂肪含量微量，蘇丹3染色與乙醚試驗(yàn):可鑒別真假乳糜性腹水。,乳糜性腹水(診斷

33、）,淋巴管核素顯像應(yīng)作為乳糜性腹水的必要檢測(cè)方法，與傳統(tǒng)的淋巴系造影方法相比創(chuàng)傷小，利用99mTc標(biāo)記的人血白蛋白顯示腹腔內(nèi)淋巴液積聚，同時(shí)可以提供淋巴液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。,乳糜性腹水(治療）,1、治療原發(fā)??；2、保守治療 選擇營(yíng)養(yǎng)素時(shí)，以中鏈和短鏈甘油三酯飲食為主。因長(zhǎng)鏈甘油三酯經(jīng)腸淋巴管吸收，經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入靜脈系統(tǒng)；而中鏈和短鏈甘油三酯則直接進(jìn)入門(mén)靜脈系統(tǒng)。 必要時(shí)禁食。因禁食狀態(tài)淋巴流量為

34、0.93ml/min，而餐后為225ml/min。故禁食可大大減少淋巴液產(chǎn)生和丟失，縮短破裂口閉合時(shí)間。 生長(zhǎng)抑素的使用。生長(zhǎng)抑素可減少向腸腔內(nèi)分泌的液體量，減少經(jīng)腸道吸收入間質(zhì)的液體量，從而減少腸道淋巴液的產(chǎn)生。此外，生長(zhǎng)抑素通過(guò)抑制正常腸壁淋巴管內(nèi)的特異受體，抑制淋巴液的分泌。3、手術(shù)治療,總結(jié)：腹水查因的臨床路徑,1、確定腹水的存在；2、根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合SAAG明確腹水性質(zhì)，初步確定腹水的可能原因；3

35、、結(jié)合臨床癥狀、體征及B超，必要時(shí)選擇胃腸鏡、腹腔鏡檢查，基本上可將99%以上腹水明確病因。,，,病例分析,患者，男性，59歲，因“盜汗、胸悶1年余”于2003年8月入院,患者于2002年3月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)盜汗，伴胸悶和活動(dòng)后氣促，且進(jìn)行性加重，無(wú)發(fā)熱、咳嗽。2002年6月就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查ECG：“II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)T波低平，V4-6導(dǎo)聯(lián)T波倒置”。心臟超聲：“輕度二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉不全，EF40%”。冠脈造影：“前降支中段40

36、%狹窄，并可見(jiàn)肌橋，收縮期壓迫約30%”。診斷為“心肌病”，給予擴(kuò)冠、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療，癥狀略有好轉(zhuǎn)。,,2002年7月初，外院查PPD（+++）（有水泡）；B超和CT提示右側(cè)胸腔大量積液，少量腹腔積液，多次行胸腔穿刺提示為血性胸腔積液，檢查提示為滲出液?？紤]“結(jié)核性胸膜炎”，給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗結(jié)核治療，盜汗減輕，胸腹腔積液減少。2002年9月患者盜汗、胸悶、氣促的癥狀再次加重，并出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染。外院查總膽紅素升高

37、，改用利福噴丁、對(duì)氨基水楊酸、左氧氟沙星抗結(jié)核治療，并給予強(qiáng)心利尿治療，患者肝功能恢復(fù)正常，繼續(xù)上述抗結(jié)核治療。,,2003年初，患者盜汗、胸悶癥狀加重。外院擬診不除外腫瘤性胸腔積液，查胸腔積液仍為血性，胸腔積液CEA、找瘤細(xì)胞以及胸腔積液TB-PCR等正常，繼續(xù)抗結(jié)核、利尿等治療，療效不佳。體重下降5kg。為進(jìn)一步診治來(lái)我院。個(gè)人史：吸煙20支/天，20年。不飲酒。家族史：父親死于肺結(jié)核合并大咯血。,,入院體查：生命體征平穩(wěn)，口唇

38、輕度發(fā)紺。右下肺語(yǔ)音震顫減弱，右肩胛下角線第8肋間以下叩濁，右下肺呼吸音消失。心濁音界正常，HR80次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，肝頸靜脈回流征（+），移動(dòng)性濁音（+-）。雙下肢不腫。,,入院診斷：胸腹腔積液待查：結(jié)核性？腫瘤性？,,,,入院后完善檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)：正常。肝腎功能：正常。ESR：3mm/h。血清蛋白電泳：正常。腫瘤標(biāo)志物：CA50 30U/ml（正常參考值《20U

39、/ml）Cyfra211 11.87ng/ml（正常參考值《3.5ng/ml）CEA、CA19-9、CA242、PSA、AFP、NSE等正常。胸片示右側(cè)胸腔積液。、,淡血性積液1000ml常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)40600/ul，WBC600/ul，M%80%，N%20% 黎氏反應(yīng)弱陽(yáng)性生化：TP3.95g/dl（血清7.02）Alb22.6g/l（血清40.5）LDH85U/l（血清154）ADA17.2U/l血清-胸腔積液白蛋白梯

40、度17.9g/L胸腔積液CA系列、抗酸桿菌、細(xì)菌培養(yǎng)均無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。病理：未見(jiàn)瘤細(xì)胞。,血性積液1200ml常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)70000/ul，WBC796/ul，M%98%黎氏反應(yīng)（-）生化：TP4.61g/dl（血清7.02）Alb27.2g/l（血清40.5）LDH91U/l（血清154）血清-腹腔積液白蛋白梯度13.3g/L腹腔積液CA系列、抗酸桿菌、細(xì)菌培養(yǎng)均無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。病理：多量淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞，未見(jiàn)瘤細(xì)胞。,腹腔

41、穿刺,胸腔穿刺,,腹部血管超聲：門(mén)靜脈和肝靜脈未見(jiàn)異常，下腔靜脈和肝靜脈增寬，考慮為心臟疾患所致。腹部增強(qiáng)CT：肝內(nèi)小囊腫，腹腔積液，下腔靜脈及肝右靜脈提前顯影，建議血管造影除外血管畸形，右側(cè)胸腔積液，右下肺不張。ECG：II、III、aVFT波低平雙向。心臟超聲：室間隔可見(jiàn)抖動(dòng)征，臟層心包厚3mm，下腔靜脈增寬27mm，吸氣變化率《50%，二尖瓣E峰吸氣變化率32%，EF71%，符合縮窄性心包炎。血管造影：下腔靜脈及其分支增粗

42、擴(kuò)張，未見(jiàn)血管畸形。測(cè)肘靜脈壓19cmH2O。,入院后兩周行心包剝離術(shù)，全麻后測(cè)中心靜脈壓22cmH2O，術(shù)中見(jiàn)心包臟層壁層均明顯增厚達(dá)5mm，二者間緊密粘連。術(shù)后恢復(fù)良好，胸腹腔積液治療漸消。繼續(xù)抗結(jié)核治療（異煙肼、利福平、乙胺丁醇）,最后診斷：結(jié)核性縮窄性心包炎,診療啟迪,血性胸腹腔積液的原因除了要考慮腫瘤性、結(jié)核性之外，還需要考慮心源性。具體分析積液性質(zhì)有很大指導(dǎo)價(jià)值。,,應(yīng)用SAAG這一指標(biāo)判斷門(mén)脈高壓性腹腔積液的準(zhǔn)確率在95