腹水診斷以鑒別診斷吐血總結(jié)

1、第一部分：腹水的定義,正常人體腹腔內(nèi)約有50ml液體，在腸曲間及腸道蠕動時起潤滑作用任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致的腹腔液體的聚積，超過 200ml 時稱為腹水可視為一種特殊形式的水腫,腹水原因,其他病變包括Budd-Chiari綜合征，心臟病，腎病等,肝硬化>腫瘤>結(jié)核>其他,一、體格檢查：移動性濁音是檢測有無腹水簡便而又重要的檢測手段，當腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上時，即可查出移動性濁音。肘膝位（胸膝式）叩診臍周濁

2、音可檢出僅約200ml的腹水，亦稱為水坑征（puddle sign）。 B型超聲是目前診斷腹水敏感簡便的方法。一般腹腔內(nèi)有300ml左右液體即可探察出。二、原發(fā)病體征肝硬化、門脈高壓所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛細血管擴張、黃疸、脾腫大及腹壁靜脈曲張等體征；結(jié)核性腹膜炎病人腹部有柔韌感，可伴有腹部壓痛，有的可有腹部包塊或腸粘連、腸梗阻表現(xiàn)；右心衰、縮窄性心包炎所致的腹水可有紫紺、頸靜脈充盈、奇脈和肝頸靜脈回流征陽性； B

3、udd-Chiari綜合征可見胸腹壁及背部血流方向由下而上的靜脈曲張和肝臟腫大的體征。,第二部分：腹水的實驗室分類,滲出性、漏出性外觀：乳糜性、血性、化膿性、漿液性、 膽汁性,血管內(nèi)外液體交換（平衡）,1.驅(qū)使血管內(nèi)液體向外濾出的力量是有效流體靜壓；2.促使液體回流至毛細血管內(nèi)的力量是有效膠體滲透壓；3.淋巴回流,分類一：“滲出液” 和 “漏出液”,漏出液與滲出液形成機制,漏出液與滲出液鑒別要點,,,,

4、滲出液 漏出液,總蛋白質(zhì)含量 > 25g/L < 25g/L,80年代前腹水分類的概念,From: Nathan M.Bass. in Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 6th Edition, 1998,W.B Saunders.,方法一：,滲出液的Light標準,1973年L

5、ight提出的診斷胸水滲出液的三條標準： 1.胸腔積液蛋白/血清蛋白>0.5， 2.胸腔積液LDH/血清LDH>0.6， 3.胸腔積液LDH>200U/L A、Light標準對于判斷滲出性胸腔積液具有較高的敏感性和特異性，但如果將這個標準套用到腹腔積液中，其準確率只有不到60%。,B、腹水總蛋白量區(qū)分滲、漏出液對腹水進行病因診斷，其準確率僅56%~76%。C、腹水總蛋白量鑒別腹水的準確性較低的原

6、因 是其易受多種因素的影響：Hoefs研究發(fā)現(xiàn)，腹水總蛋白量與三個互不相關(guān)的變量有關(guān)：血清白蛋白、血清球蛋白及門脈壓力。,血清-腹水白蛋白梯度(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）,方法二,SAAG的概念,血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白 cSAAG=0.016×（血清球蛋白 + 25）

7、 ×SAAG【校正公式】腹水、血清總蛋白比值=腹水總蛋白/血清總蛋白以SAAG ? 11.1g/L認為存在門脈壓 梯度< 11.1g/L為非門脈高壓，相關(guān)性好（r=0.73），準確性可達97%,1.SAAG的理論基礎(chǔ),Starling曾提出：水腫液的蛋白含量可體現(xiàn)該水腫液的滲透壓，其與血清蛋白含量之差可以反映相應(yīng)的毛細血管之間靜水壓梯度。按照Starling的理論，在所有漏出性腹水中門靜

8、脈與腹腔毛細血管之間的靜水壓梯度均升高，故血清與腹水之間的滲透壓差也應(yīng)該相應(yīng)升高，而白蛋白是構(gòu)成血清及腹水的最主要的成分，所以可以通過SAAG間接反映門脈壓力。Hoefs的研究也驗證了此理論，他發(fā)現(xiàn)了SAAG與門脈壓力呈正相關(guān)（r=0.73，P〈0.0001）。SAAG越高，說明門脈壓就越高。同一患者的門脈壓力是保持穩(wěn)定的，所以在患者攝入含鹽食物，輸白蛋白及使用利尿劑或治療性腹穿前后，SAAG沒有或僅有極其細微的改變。,,,2.SA

9、AG對腹水的分類,,以腹水的SAAG分類為鑒別標準的常見疾病,高梯度腹水 低梯度腹水,肝硬化 腹膜轉(zhuǎn)移癌酒精性肝炎 結(jié)核性腹膜炎心源性腹水 胰源性腹水“混合性”腹水 腸梗阻或腸梗塞肝癌（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）

10、 膽汁性腹水暴發(fā)性肝衰竭 腎病綜合征Budd-Chiari綜合征 手術(shù)后的淋巴管漏門靜脈血栓形成 結(jié)締組織病引起的漿膜炎粘液性水腫 肝小靜脈閉鎖病妊娠脂肪肝,SAAG的臨床應(yīng)用,1.診斷門脈高壓：SAAG≥11g/l適用于各種原因?qū)е碌拈T脈高壓，敏感性 94-97% ，特異性91%，準確性92-

11、100%。 2.診斷腹腔惡性腫瘤：SAAG<11g/l診斷腹腔惡性腫瘤的敏感性為62~93%， 特異性98~99%，有效率90~90.2%。SAAG=7.8±4.1g/l 3.診斷結(jié)核性腹膜炎： SAAG<11g/l診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感性100%。 SAAG=4.5±2.2g/l,SAAG測定的注意事項,1、血清和腹水標本的采集應(yīng)在同一日，最好在同一時；2、低血壓或休克時，

12、門靜脈壓降低，可導(dǎo)致SAAG值減小；3、腹水脂質(zhì)可能影響白蛋白檢測值，因此乳糜腹水可能出現(xiàn)假的高值4、當SAAG在臨界值（11g/L）左右時，有時需要重復(fù)測定確認測定值5、球蛋白也是血清滲透壓的組成部分,對ＳＡＡＧ會造成影響,當球蛋白在30～50ｇ/Ｌ范圍內(nèi),ＳＡＡＧ才能較準確地反映滲透壓梯度及門脈壓力,如果血清球蛋白50ｇ/Ｌ,則需使用經(jīng)球蛋白校正的ＳＡＡＧ才能可引起正確反映門脈壓力,公式為:校正的ＳＡＡＧ=0.016×

13、;[血清球蛋白(ｇ/Ｌ)+25]×ＳＡＡＧ。,認識與體會1、SAAG分類方法適應(yīng)于血清白蛋白濃度在　>　20g/L 的情況，白蛋白太低，使分類的診斷意義受限2、腹水白蛋白濃度大于20g/L時，即使是門靜脈高壓原因的腹水，其SAAG也可能低于11g/L由于腹水的滲出液－漏出液分類方法在腹水的鑒別診斷方面作用非常有限，而近年來SAAG在腹水鑒別診斷中的作用得到充分的肯定，許多學(xué)者建議滲出液－漏出液的分類應(yīng)予摒棄

14、，而代之以高低SAAG梯度的分類方法[1,2]。,分類二、外觀,乳糜性由于淋巴液漏入腹腔所致病因：惡性腫瘤， 特別是淋巴瘤、腹部手術(shù)、損傷、絲蟲病、先天性淋巴管擴張,乳糜樣由于膿細胞變性壞死所致病因： TB　腹膜癌,1、乳糜腹水,乳糜性腹水（定義）,乳糜性腹水是指乳狀或奶油狀的乳白色腹腔滲液，富含甘油三酯，是胸內(nèi)和腸道淋巴液進入腹腔所致。其形成與淋巴系統(tǒng)破壞有關(guān)。,乳糜性腹水(乳糜池的解剖和損傷方式）,乳糜池位于第1、2

15、腰椎體水平，也可在腎蒂水平，腹主動脈和腔靜脈背側(cè)近中線的一個擴張、不規(guī)則的囊狀結(jié)構(gòu)中。其接受的淋巴液來自兩下肢的左右腰淋巴干和一支腸淋巴干。在腹主動脈的右后方上通過主動脈裂孔進入胸部成為胸導(dǎo)管。70%的人腸淋巴干在左腎蒂匯入腰淋巴干，腸淋巴干由小腸系膜淋巴管匯合而成，走形在腸系膜上的動脈附近。在胰腺下緣腸系膜上動脈穿出處的左側(cè)可見腸淋巴管。任何原因損傷腸淋巴管、淋巴干、乳糜池可形成乳糜性腹水。,乳糜性腹水(病因）,主要見于各種病變累

16、及大淋巴管 1.原發(fā)性淋巴管疾病：兒童中多見。常見淋巴系統(tǒng)某處閉鎖或狹窄、腸系膜淋巴干或乳糜池裂隙、腸淋巴管擴張等。包括原發(fā)性淋巴管擴張癥、原發(fā)性淋巴性水腫、淋巴管瘤等。 2.繼發(fā)性淋巴管疾病 1）損傷性因素：手術(shù)、外傷 2）阻塞性因素： 腔內(nèi)阻塞（絲蟲病、結(jié)核病、平滑肌瘤、淋巴瘤、急性早幼粒細胞白血病等） 腔外壓迫阻塞（肝硬化、胃癌、肝癌、胰腺癌、原發(fā)性脾臟惡性腫瘤等）

17、 3）炎癥因素：胰腺炎、結(jié)核病、SLE、腹部放療等 4）其他：原因不明（如部分腎病綜合征合并乳糜性腹水，可能與低蛋白血癥、胃腸道黏膜和黏膜下水腫、腸壁淋巴管通透性增加從而導(dǎo)致乳糜微粒的滲出有關(guān)。） 惡性腫瘤是乳糜性腹水最常見病因，其中50%為淋巴瘤； 0.5%的肝硬化腹水為乳糜性腹水,乳糜性腹水(診斷）,實驗室檢查特點

18、： 1、外觀呈乳白色，靜置后分三層，上層呈乳狀，中間如水樣，下層為白色沉淀；2、呈堿性，比重>1.012， SAAG較低；3、乙醚試驗陽性（加入乙醚后腹水變清），蘇丹Ⅲ染色有脂肪球；4、腹水中甘油三酯>2.2mmol/L（200mg/dL），是血漿的2-8倍，這是診斷的主要指標。 假性乳糜性腹水是由于細菌性腹膜炎或腫瘤引起細胞破壞，從而導(dǎo)致腹水渾濁呈乳糜樣 。假性乳糜性腹水比重<1.012，靜置后無乳酪膜

19、，有沉渣，脂肪含量微量，蘇丹3染色與乙醚試驗:可鑒別真假乳糜性腹水。,乳糜性腹水(診斷）,淋巴管核素顯像應(yīng)作為乳糜性腹水的必要檢測方法，與傳統(tǒng)的淋巴系造影方法相比創(chuàng)傷小，利用99mTc標記的人血白蛋白顯示腹腔內(nèi)淋巴液積聚，同時可以提供淋巴液動力學(xué)特點。,乳糜性腹水(治療）,1、治療原發(fā)病；2、保守治療 選擇營養(yǎng)素時，以中鏈和短鏈甘油三酯飲食為主。因長鏈甘油三酯經(jīng)腸淋巴管吸收，經(jīng)胸導(dǎo)管進入靜脈系統(tǒng)；而中鏈和短鏈甘油三

20、酯則直接進入門靜脈系統(tǒng)。 必要時禁食。因禁食狀態(tài)淋巴流量為0.93ml/min，而餐后為225ml/min。故禁食可大大減少淋巴液產(chǎn)生和丟失，縮短破裂口閉合時間。 生長抑素的使用。生長抑素可減少向腸腔內(nèi)分泌的液體量，減少經(jīng)腸道吸收入間質(zhì)的液體量，從而減少腸道淋巴液的產(chǎn)生。此外，生長抑素通過抑制正常腸壁淋巴管內(nèi)的特異受體，抑制淋巴液的分泌。3、手術(shù)治療,總的來說：乳糜性腹水 外觀：乳白色

21、 pH: 7.4左右 比重: 1.012-1.021 靜置后分層：上層呈乳糜狀，中間如水樣， 下層 為白色沉淀 乙醚反應(yīng)：加乙醚于乳糜腹水中，振蕩和勻 之，靜置片刻，乳糜即溶于醚層中， 腹水變清 蘇丹III染色：呈紅色,2、血性腹水 腹水呈鮮紅色或暗紅色,血性腹水的常見病因1、肝病：肝硬化、肝癌結(jié)節(jié)破裂、肝外傷性破裂、急性門靜脈血栓形成2、肝外疾?。簩m外孕、黃體

22、破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、急性出血壞死性胰腺炎、腫瘤性腹水、結(jié)核性腹膜炎、Meigs綜合征,第三部分：腹水的實驗檢查,常用實驗 選擇應(yīng)用實驗 不常用實驗 細胞計數(shù) 葡萄糖 結(jié)核涂片 白蛋白 乳酸脫氫酶

23、 和培養(yǎng) 培養(yǎng)（用血培養(yǎng)瓶） 淀粉酶 細胞學(xué) 總蛋白 革蘭氏染色 摘自新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志 1994，330（5）：338,,,,結(jié)核性腹水與非結(jié)核性腹水,腺苷酸脫氫酶（ADA）是嘌呤堿分解酶，在T細胞

24、中活性較強。 在結(jié)核性腹水中ADA活性明顯增高,可達正常的10倍以上；癌性腹水次之；漏出液多正常。 ADA可作為結(jié)核診斷，治療的觀察指標；ADA活性診斷結(jié)核性腹水的敏感性為92~100%，特異性為92~96.6% 以ADA30U/L為界值，其敏感性和特異性分別為94%和92%，且不受有無肝硬化原發(fā)病的影響。 [Bul-gess LI,Swannepoel CG,T anard JJ.The use of A

25、DA as a diagnositie tool for peritoneal tubemulosis.Tuberculosis[Ethnb],2001,87(3):243.,良性腹水與惡性腹水,1.確診惡性腹水的金標準 是腹水中發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，但敏感性僅 40~75%。2.聯(lián)合檢測腫瘤標志物 腹水CEA值升高診斷惡性腹水的敏感性為87.5%，特異性為 77.3%，準確率為86.1%。 惡性腹水的腹水/血清 CEA比值&g

26、t;1.0， 良性腹水多<1.0 (正常CEA<15ng/ml)3.糖抗原系列：包括CA50，CA125、CA19-9等等。如果腹水CA水平明顯升高，提示腫瘤性腹水，但需排除結(jié)核性腹膜炎可能（尤其是CA125) 。,四、感染性與非感染性腹水的鑒別 感染性腹水 非感染性腹水血清-腹水白蛋白梯度 ? 11g/L

27、 >11g/L白細胞及分類 >750/mm3 N >50% 75% 20%~50% 均為陰性,,,,,腹水細胞計數(shù),PMN(多形核白細胞)計數(shù)大于250/mm3就高度懷疑是SBP，是開始經(jīng)驗性抗菌治療的指征雖然腹水中PMN計數(shù)大于500/mm3對診斷SBP的特異性更強，但可能將漏診少數(shù)PMN在250~500/mm3

28、的SBP患者腹水PMN小于250/mm3則可排除SBP,自發(fā)性細菌性腹膜炎,發(fā)生率：10-27%腹水蛋白濃度低于10g/L，SBP危險性增加臨床表現(xiàn)： 腹水驟增、肝性腦病，可以無腹膜炎體征對感染反應(yīng)差→體溫不升脾功能亢進→白細胞不高腹水性質(zhì)：介于漏出液與滲出液之間腹水細菌培養(yǎng),細菌學(xué),SBP的致病菌47％為大腸桿菌，鏈球菌屬占19％，克雷白菌屬或其它革蘭氏陰性腸菌占26％。厭氧菌一般不引起SBP血培養(yǎng)與腹水培養(yǎng)為同種

29、致病菌的占53％。絕大多數(shù)為單一菌種感染，多種細菌感染僅占8％,腹水培養(yǎng),推薦在床邊用血培養(yǎng)瓶作腹水培養(yǎng)，包括需氧和厭氧條件。接種的腹水至少要每瓶10ml。血培養(yǎng)可增加確定感染病源的可能性，腹水PMN增多的患者在用抗菌素治療前需做血培養(yǎng)即使腹水培養(yǎng)和血培養(yǎng)均陰性，腹水PMN增多的患者也應(yīng)被認為有SBP,注意：,CA-125不是惡性腫瘤特異性指標,2.假性Meigs 綜合癥:假性 Meigs 綜合癥是非實體性良性卵巢腫瘤引起的良性腹水