fuo診斷思路 ppt課件

1、不明原因發(fā)熱的診斷思路,,概念,1961年，Petersdorf和Beeson提出了不明原因發(fā)熱（FUO）的概念，定義為肛溫＞38.3℃至少3周，并且經(jīng)過＞3 d住院或至少3次門診就診的詳細檢查評估均未找到發(fā)熱原因?！叭珖l(fā)熱性疾病學術研討會”將FUO定義為：發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫38.5℃以上，經(jīng)詳細詢問病史、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查仍不能明確診斷者。,,初步排除以下幾種發(fā)熱：（1）可確診的某些病毒感染；（2）病因較明確，診斷較容易

2、的短期發(fā)熱，如肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等；（3）短期內(nèi)可自愈的原因不明發(fā)熱，多為病毒性感染；（4）表現(xiàn)為低熱的功能性發(fā)熱。,疾病相關性,發(fā)熱與許多疾病相關，包括感染性和非感染性疾病。感染性疾病是FUO的主要原因，幾乎占臨床發(fā)熱病因的一半以上。我國一項研究報道入選了1854例FUO患者，其中感染性疾病所占比例為62.73%。歐洲報道，F(xiàn)UO患者中感染性疾病僅占15%~30%，包括腫瘤在內(nèi)的非感染性疾病占10%~30%，結締組織病占33%~40

3、%，其他疾病（如藥物熱、甲狀腺功能亢進癥等）占5%~14%，最終仍診斷不明20%~30%。,,感染性疾病根據(jù)感染病原體可分為病毒感染、細菌感染、真菌感染、非典型病原體感染、特殊病原體感染等，根據(jù)感染病灶可分為局灶感染和全身多系統(tǒng)感染。感染性疾病的發(fā)熱根據(jù)發(fā)熱時程分為短期發(fā)熱（＜4周）、中長期發(fā)熱（＞4周）。,,感染性疾病根據(jù)感染病原體可分為病毒感染、細菌感染、真菌感染、非典型病原體感染、特殊病原體感染等，根據(jù)感染病灶可分為局灶感染和全身

4、多系統(tǒng)感染。感染性疾病的發(fā)熱根據(jù)發(fā)熱時程分為短期發(fā)熱（＜4周）、中長期發(fā)熱（＞4周）。,診斷關鍵要素,堅持特征定位原則 ：兩個要點：1.注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對可疑診斷作初步分類。肺炎：肺部癥狀體征，尿路感染：尿路刺激征, CNS感染：腦膜刺激征等。2.即使是疑難病患者，具有非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見病更多發(fā)。,針對性、多時間點找線索,收集病史和體格檢查1.針對性：以“我希望發(fā)現(xiàn)什么”、“哪里可能有線索幫助我明確診斷”為

5、目的。2.多時間點：一次檢查不能得出結論往往需要反復詢問和檢查。入院時有遺漏，患者故意隱瞞，疾病的時間規(guī)律，有些癥狀和體征是逐步顯現(xiàn)出來的，因此重復檢查是必要的。,輔助檢查有側(cè)重,進行實驗室等輔助檢查時應明確，三大常規(guī)，血沉，C反應蛋白，生化，胸腹部影像學等檢查為所有FUO患者必須進行，針對不同病情篩查應有所側(cè)重。,,疑診感染性疾?。阂稍\感染部位標本的病原學涂片培養(yǎng)及免疫學檢驗。血、尿、痰涂片培養(yǎng)，TORCH系列、呼吸道七連檢、寄生蟲

6、全套、肥達、1,3-β-D葡聚糖、PCT、白介素6、結核相關檢查等。疑診風濕免疫性疾病 ：抗核抗體譜、血管炎抗體譜、RF系列等。疑診血液系統(tǒng)疾病及腫瘤：腫瘤八項，CT、MR等影像學檢查、內(nèi)鏡檢查、骨髓、淋巴結及相應組織穿刺活檢、PET。其他：甲亢等檢查。,診斷線索,發(fā)病緩急程度  一般而言，感染性疾?。ㄓ绕涫羌毦筒《靖腥荆┌l(fā)病急，非感染性疾病相對緩慢，但惡性淋巴瘤、噬血細胞綜合癥等發(fā)病急驟、病情兇險，因此不能

7、簡單以發(fā)病急緩作為鑒別診斷的依據(jù)。注意熱型變化  不同疾病有其相對的熱型，如瘧疾和布魯菌病常為間歇熱，肝膿腫和血流感染常為弛張熱。,,低熱相關疾病  在多數(shù)低熱患者中，常見的感染性疾病有結核、慢性尿路感染、慢性局灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、慢性盆腔炎等）、梅毒等；非感染性疾病有甲狀腺功能亢進癥、結締組織病、原因不明腸炎、血液病、惡性腫瘤等；一些功能性低熱如經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、神經(jīng)功能性微熱等。

8、,,藥物熱 一般用藥后7～10 d出現(xiàn)，發(fā)作快者僅48～72 h?？砂橛兴幬镎睢㈥P節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn)，嚴密觀察下停用可疑藥是鑒別藥物熱常用而有效的手段。伴隨癥狀  包括寒戰(zhàn)、皮疹、關節(jié)腫痛、淋巴結/肝脾腫大等，均可作為診斷線索。,明晰病因  菱形思維,FUO的診治是一個非常復雜的問題， 需要“菱形思維模式”，即抓住發(fā)熱基本點，結合病史體檢的重點癥狀體征和一系列實驗室檢查，從中找出診斷疾病的要點，再回歸所得出

9、的結論能否解釋FUO的原因。若仍不能解釋，則繼續(xù)分析可能原因，再次結合病史資料進行相關篩查。隨著疾病的進展，常會出現(xiàn)新的診斷要點，進而逐步明確診斷。,診斷性治療,臨床診斷是為了提供更有效的針對性治療，而治療又能驗證診斷的正確性。臨床上一般把治療分為驗證假設診斷的診斷性治療和驗證初步診斷的正規(guī)治療。對FUO患者，反復檢查仍不能確診者，可行診斷性治療，這種治療需堅持以下原則：,,1、疾病的可能性單一，即發(fā)熱是由一種疾病引起。2、所選用藥物

10、的作用機制和環(huán)節(jié)較明確。3、所選用藥物特異性針對擬診疾病而非其他病因。 4、 判斷疾病治愈的標準客觀、可靠。目前臨床以下疾病可做診斷性治療：抗結核藥物治療結核病，青蒿素及其衍生物治療瘧疾，甲硝唑治療阿米巴肝膿腫。,總結,1.臨床上感染性疾病所致FUO的診治非常復雜，多方面考慮，包括病原診斷，藥敏，抗感染藥物種類、劑量、療程及合并用藥，耐藥患者處理，特殊感染處理（如艾滋病患者合并各種機會感染），抗感染藥物毒副反應的觀察和處理等。,