護(hù)理診斷ppt課件

1、護(hù) 理 診 斷,醫(yī)名2011年8月,,,護(hù)理診斷,護(hù)理程序是整體護(hù)理工作中的核心構(gòu)架，而護(hù)理診斷既是護(hù)理程序的主要組成部分，也是護(hù)理程序中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。目前在臨床上和護(hù)理教學(xué)過(guò)程中對(duì)護(hù)理診斷尚有一些不明了之處，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理診斷定義的學(xué)習(xí)和探索是認(rèn)識(shí)護(hù)理診斷的關(guān)鍵，分清主要依據(jù)與次要依據(jù)是正確診斷的前提，是提高護(hù)理人員的人文科學(xué)知識(shí)素養(yǎng)，是推行系統(tǒng)化整體護(hù)理的基礎(chǔ)。,主 要 內(nèi) 容,護(hù)理診斷（nursing diagno

2、sis），是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題以及生命過(guò)程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。護(hù)理診斷包括四個(gè)基本元素：診斷名稱、定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)因素。,護(hù)理診斷,名稱　是對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康狀態(tài)或疾病反應(yīng)的概括性描述?！。?）現(xiàn)存的：健康資料顯示目前存在的健康問(wèn)題?！。?）潛在的：健康資料顯示有危害護(hù)理對(duì)象的因素存在，不采取護(hù)理措施將會(huì)發(fā)生的問(wèn)題。陳述形式為：“有…

3、…危險(xiǎn)”。,護(hù)理診斷,（3）可能的：有可疑的因素存在，但缺乏有力的資料支持，或有關(guān)原因不明。陳述形式為：“有……可能”。（4）健康的：是對(duì)個(gè)體、家庭或社區(qū)具有向更高健康水平發(fā)展?jié)撃艿拿枋?。陳述方式為：“潛在的……增?qiáng)”，“執(zhí)行……有效”。,護(hù)理診斷,定義：是對(duì)名稱的一種清晰地，正確的表達(dá)。為簡(jiǎn)單明了地表達(dá)診斷的意義及與其他診斷的不同處。,,護(hù)理診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)：是作出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。這些判斷標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)體征，或是一個(gè)癥狀，或是一群癥

4、狀及體征，也可能是危險(xiǎn)因素，而這些標(biāo)準(zhǔn)是個(gè)體或團(tuán)體主動(dòng)表達(dá)或被觀察到的反應(yīng)。這可以是主觀的，也可以是客觀的，主觀資料、客觀資料有主要和次要的兩種：主要資料，是診斷確定時(shí)必須出現(xiàn)的；次要資料，是診斷時(shí)可能出現(xiàn)的。,護(hù)理診斷,診斷依據(jù)　是做出護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，通常是相關(guān)的癥狀、體征及有關(guān)病史。主要依據(jù)：做出特定診斷必須具備的癥狀或體征。次要依據(jù)：做出特定診斷可能存在的癥狀或體征。,護(hù)理診斷,相關(guān)因素：是指臨床或個(gè)人所造成的健康狀態(tài)

5、改變或其他問(wèn)題產(chǎn)生的情況。而這些通常都是“與”護(hù)理診斷“有關(guān)”的。因人類個(gè)體天然的差異性及獨(dú)特性，相關(guān)因素因人因病情不同而不同，可分為以下四方面：治療方面的因素：與執(zhí)行治療措施有關(guān)的因素，如藥物、手術(shù)、診斷性檢查、治療性肢體制動(dòng)等。,護(hù)理診斷,生物和心理：與病理生理改變有關(guān)的因素，如水腫、疼痛等。條件方面的因素：指環(huán)境、生活方式、行為、人際關(guān)系、適應(yīng)等方面因素，如環(huán)境變遷、生活方式的改變、不良的健康行為、角色沖突、適應(yīng)不良等。成長(zhǎng)

6、、發(fā)育因素：指在生長(zhǎng)發(fā)育或成熟過(guò)程中與年齡有關(guān)的意思，如嬰兒、學(xué)齡兒、青少年、成年、更年期、老年各有不同的生理心理特征。,護(hù)理診斷,排列順序就是將列出的護(hù)理診斷/問(wèn)題按其重要性和緊迫性排出主次，一般將威脅最大的問(wèn)題放在首位，其他依次排列。護(hù)士可根據(jù)輕重緩急采取行動(dòng)，做到有條不紊。一般可按下列順序排列： 1、首優(yōu)問(wèn)題是指會(huì)威脅生命，需要立即解決的問(wèn)題。如：清理呼吸道異物、有暴力行為的危險(xiǎn)、體液嚴(yán)重不足等。在緊急情況下，可以同時(shí)存在幾個(gè)

7、首優(yōu)問(wèn)題。,護(hù)理診斷,2、中優(yōu)問(wèn)題　指雖不直接威脅病人生命，但也能夠?qū)е律眢w不健康或情緒變化的問(wèn)題。如活動(dòng)無(wú)耐力、身體移動(dòng)障礙、皮膚完整性受損、有感染的危險(xiǎn)等。 3、次優(yōu)問(wèn)題　　指那些人們?cè)趹?yīng)對(duì)發(fā)展和生活中的變化時(shí)產(chǎn)生的問(wèn)題。這些問(wèn)題并非不重要，而是指在護(hù)理安排中可以放在后面考慮。與上述問(wèn)題的不同之處，還在于病人只需較少的幫助就能解決這些問(wèn)題。如營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量、缺乏娛樂(lè)活動(dòng)等。,護(hù)理診斷,值得注意的是，有危險(xiǎn)但尚未出現(xiàn)的

8、問(wèn)題不一定都是不應(yīng)首先考慮的問(wèn)題。如給一位白血病病人做護(hù)理診斷時(shí)，沒(méi)把“ 有感染的危險(xiǎn)”作為首優(yōu)問(wèn)題，而把“活動(dòng)無(wú)耐力”作為首優(yōu)問(wèn)題。實(shí)際上感染一旦發(fā)生， 將直接危及病人的生命安全，雖未發(fā)生也應(yīng)作為首優(yōu)問(wèn)題，并積極采取預(yù)防措施。（一）三部分陳述：即PES公式：P（problem）問(wèn)題即護(hù)理診斷的名稱、E（etiology）病因即相關(guān)因素、S（symptoms or signs）癥狀和體征包括實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷。,護(hù)

9、理診斷,三部分陳述體溫過(guò)高：病人體溫高達(dá)39℃以上 與細(xì)菌感染引起體溫 P S E調(diào)節(jié)障礙有關(guān),,,,,護(hù)理診斷,（二）二部分陳述：即PE公式。如皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。PS用于現(xiàn)存和高危的護(hù)理診斷。有受傷的危險(xiǎn)（P) ：與視力障礙有關(guān)(E)（三） 一部分陳述：只有P，用于健康的護(hù)理

10、診斷。（四）書寫護(hù)理診斷注意事項(xiàng) 1.一個(gè)護(hù)理診斷只針對(duì)一個(gè)健康問(wèn)題。 2.護(hù)理診斷須采用規(guī)范的名稱。,護(hù)理診斷,3.護(hù)理診斷必須是根據(jù)所收集到的資料經(jīng)過(guò)整理后得出的，不同的病人患有同樣的病，不一定具有相同的護(hù)理診斷，要看病人的資料情況，要有足夠的證據(jù)做出診斷。 4.護(hù)理診斷的原因部分必須明確，以便為護(hù)理活動(dòng)提供方向。例如：感知的改變耳聾：與用藥有關(guān)（原因不明）；應(yīng)該這樣說(shuō)與鏈霉素或慶大霉素或具體某種藥物有關(guān),護(hù)理診斷,護(hù)理

11、診斷要避免價(jià)值判定。如社交障礙：與退休和喪偶有關(guān)（對(duì)）。社交障礙：與道德欠佳和人緣不好有關(guān)（錯(cuò)）,護(hù)理診斷,5.護(hù)理診斷陳述的健康問(wèn)題必須是護(hù)理措施能夠解決的。緩解或進(jìn)行監(jiān)測(cè)的，而不能是與醫(yī)療范疇有關(guān)的問(wèn)題。 6.相關(guān)因素是制定護(hù)理措施的依據(jù)，因此必須準(zhǔn)確，陳述使用“與……有關(guān)”。若無(wú)法確定相關(guān)因素時(shí)可寫“與未知因素有關(guān)”。7.確立知識(shí)缺乏的診斷，可陳述“知識(shí)缺乏：缺乏……方面的知識(shí)”。,護(hù)理診斷,8.護(hù)理診斷應(yīng)該為護(hù)理措施提供方向

12、，所以對(duì)原因或有關(guān)因素的陳述必須詳細(xì)、具體、容易理解。如“睡眠狀態(tài)紊亂，與住院有關(guān)”，此診斷沒(méi)有為護(hù)理措施提供方向，若按如下陳述就比較好，“睡眠狀態(tài)紊亂，與住院破壞家庭起居習(xí)慣有關(guān)”，它為護(hù)理提供了一定的信息。,護(hù)理診斷,9.書寫護(hù)理診斷時(shí)要避免使用易引起法律糾紛的詞。 由于對(duì)護(hù)理工作中存在的潛在法律問(wèn)題不了解，因此在陳述相關(guān)因素時(shí)會(huì)出現(xiàn)可能引起醫(yī)療糾紛的內(nèi)容，如“有泌尿系感染的危險(xiǎn)：與留置導(dǎo)尿有關(guān)”、“皮膚完整性受損：與體位

13、不當(dāng)有關(guān)”、“有褥瘡并發(fā)癥的危險(xiǎn)：與翻身不及時(shí)有關(guān)”等。,護(hù)理診斷,10.護(hù)理診斷不準(zhǔn)確 ①護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷相混淆。如電解質(zhì)紊亂：與大量嘔吐有關(guān)。 這 一診斷是醫(yī)療診斷。而營(yíng)養(yǎng)失調(diào)(低于機(jī)體需要量)：與大量嘔吐引起的電解質(zhì)紊亂有關(guān)，才 是 比較恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理診斷。②護(hù)理診斷沒(méi)有針對(duì)疾病的主要問(wèn)題。,護(hù)理診斷,如給一位咯血病人確定護(hù)理診 斷時(shí)，沒(méi) 把“有窒息的危險(xiǎn)”作為主要護(hù)理診斷。③護(hù)理診斷的相關(guān)因素缺乏針對(duì)性。如給一位左下 葉肺

14、 炎病人確定護(hù)理診斷時(shí)提出，疼痛：與咳嗽有關(guān)。實(shí)際上疼痛的相關(guān)因素應(yīng)是肺部炎癥累及 胸膜 ，而不是咳嗽,護(hù)理診斷,（五）合作性問(wèn)題——潛在并發(fā)癥　　醫(yī)生和護(hù)士共同合作才能解決的問(wèn)題屬于合作性問(wèn)題。多指由于臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。陳述方法為：“潛在并癥：……”。（六）護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系,護(hù)理診斷,醫(yī)療診斷是對(duì)一個(gè)疾病、一組癥狀體征的敘述，是用一個(gè)名稱來(lái)說(shuō)明疾病的原因、病理生理改變，以便指導(dǎo)治療措施；護(hù)理診斷是敘

15、述病人由于病理、心理狀態(tài)改變所引起的現(xiàn)存的或潛在的影響健康的護(hù)理問(wèn)題，是制訂護(hù)理措施的依據(jù)。,護(hù)理診斷,護(hù)理診斷由護(hù)士作出，護(hù)理診斷既要參照醫(yī)療診斷，認(rèn)識(shí)病人的疾苦和生理需要，采取配合醫(yī)療的措施或與醫(yī)生合作，治療疾病，促進(jìn)、恢復(fù)病人的健康；又要按照病人的個(gè)體差異，心理、社會(huì)因素的不同，對(duì)疾病的反應(yīng)和需求各有不同的特點(diǎn)，確立不同的護(hù)理診斷。,護(hù)理診斷,同一種疾病可有不同的護(hù)理診斷，不同的疾病也可以有相似的護(hù)理診斷。一般認(rèn)為護(hù)理診斷涉及三方

16、面。 　　1．配合性護(hù)理診斷 如執(zhí)行醫(yī)囑，在這一范疇中，護(hù)士的職責(zé)在于使醫(yī)囑中的治療方案得到準(zhǔn)確無(wú)誤地執(zhí)行，對(duì)醫(yī)囑范疇內(nèi)的問(wèn)題一般不需要護(hù)士作診斷，而執(zhí)行醫(yī)囑過(guò)程中監(jiān)測(cè)病情變化及治療反應(yīng)、預(yù)防并發(fā)癥，,護(hù)理診斷,則需要護(hù)士對(duì)之作出護(hù)理診斷。例如當(dāng)發(fā)現(xiàn)某一糖尿病病人有低血糖先兆癥狀，護(hù)士應(yīng)診斷“有低血糖可能，與使用胰島素有關(guān)”，須準(zhǔn)確測(cè)試尿糖，按標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配飲食，嚴(yán)格記錄進(jìn)食量，觀察臨床癥狀，為醫(yī)生提供調(diào)整胰島素用量的依據(jù)。,護(hù)理

17、診斷,2．合作性護(hù)理診斷 對(duì)病人的治療目標(biāo)往往由護(hù)士與醫(yī)生共同合作完成。如腦脊液漏的病人“有顱內(nèi)感染的可能”，醫(yī)療范疇是選用抗生素，護(hù)理工作是切斷感染源。如將病人安置在清潔的病房，保持適當(dāng)臥位，頭部墊無(wú)菌治療巾，定時(shí)清潔鼻腔、外耳道、防止逆行感染或結(jié)痂。預(yù)防感冒，避免因咳嗽影響裂縫愈合。這是醫(yī)護(hù)合作為一個(gè)共同目標(biāo)―――預(yù)防顱內(nèi)感染的過(guò)程。,護(hù)理診斷,3．獨(dú)立性護(hù)理診斷  根據(jù)病人現(xiàn)有的或潛在的身心疾苦或不良

18、反應(yīng)，在護(hù)理職能范圍內(nèi)，護(hù)士有責(zé)任對(duì)病人的健康問(wèn)題作出診斷，并自行選擇護(hù)理措施以促進(jìn)健康或緩解病情。限制和預(yù)防各種不利于健康的消極因素，包括生活護(hù)理方面、功能鍛煉方面、營(yíng)養(yǎng)代謝方面、排泄功能方面、休息睡眠方面、認(rèn)識(shí)感知方面，情感行為方面以及家庭、社會(huì)支持方向等,護(hù)理診斷,獨(dú)立性護(hù)理診斷是由護(hù)士獨(dú)立完成的工作，它與醫(yī)療診斷有根本區(qū)別；而配合性與合作性護(hù)理診斷，與醫(yī)療診斷有一定聯(lián)系。一個(gè)病人的醫(yī)療診斷確立后，常用相應(yīng)的配合性與合作性的護(hù)理診

19、斷，但這一點(diǎn)不是絕對(duì)的，相同醫(yī)療診斷的病人由于生理、心理、家庭、社會(huì)因素不同，其護(hù)理診斷也可有不同之外。,護(hù)理診斷,建立護(hù)理診斷是護(hù)士獨(dú)立性職責(zé)的體現(xiàn)，它幫助護(hù)士決定對(duì)病人的護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理措施，護(hù)理診斷的功能在于護(hù)士可根據(jù)它提出預(yù)防性措施，如健康教育、功能、褥瘡防治、預(yù)防并發(fā)癥等。也可根據(jù)它提出糾正性措施，如定時(shí)擠壓胸管，幫助病人咳嗽，以解決胸腔閉式引流管有效能降低的可能。,護(hù)理診斷,總之，護(hù)理診斷反映了病人在生理、心理、社會(huì)因素各方面

20、的狀況，提示了病人應(yīng)得到的護(hù)理，這與醫(yī)療診斷既有根本性區(qū)別又有密切的聯(lián)系。,護(hù)理診斷,護(hù)理診斷的類型 　　護(hù)理診斷分成兩種類型，確定護(hù)理診斷的類型主要看癥狀的體征。 　　1．現(xiàn)有癥狀的診斷  是指那些此時(shí)此刻病人正經(jīng)歷著的問(wèn)題，即病人已表現(xiàn)出來(lái)的癥狀如“原有的舒適狀況改變與股骨牽引的強(qiáng)迫臥位有關(guān)”，病人伴有疼痛、全身不適、睡眠不好、活動(dòng)受限等一系列癥狀或體征。,護(hù)理診斷,2．潛在癥狀的診斷 是指病人目前尚

21、無(wú)某些特定的癥狀體征，但具有一些先兆或有某些危險(xiǎn)因素存在，如果在護(hù)理中未考慮到其危險(xiǎn)因素，未采取預(yù)防措施，病人就會(huì)發(fā)生問(wèn)題。如“潛在跌傷、與肌無(wú)力有關(guān)”，對(duì)這些影響健康的潛在問(wèn)題做出診斷稱為潛在癥狀的診斷。還有一種“可能的護(hù)理診斷”類型，指當(dāng)缺乏足夠的資料來(lái)支持一個(gè)已存在的或潛在的護(hù)理診斷時(shí)，可寫一個(gè)“可能的護(hù)理診斷”，此時(shí)，護(hù)士應(yīng)繼續(xù)針對(duì)該問(wèn)題收集資料，根據(jù)補(bǔ)充的資料排除此診斷或進(jìn)一步確定診斷。,護(hù)理診斷,到目前護(hù)理診斷共有155個(gè)，

22、而我國(guó)常用的護(hù)理診斷有20個(gè)：一.知識(shí)缺乏定義:個(gè)體缺乏與某種特定內(nèi)容有關(guān)的認(rèn)知方面的知識(shí),護(hù)理診斷,診斷依據(jù)：   (1)主訴缺乏有關(guān)知識(shí)和技能，并尋求信息；(2)表現(xiàn)出對(duì)目前健康狀態(tài)有不正確的認(rèn)識(shí)和感受；(3)沒(méi)有正確地執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑、醫(yī)護(hù)人員的要求和指導(dǎo)；(4)不能正確地對(duì)待各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)結(jié)果；(5)表現(xiàn)出因缺乏知識(shí)而引起的心理反應(yīng)，如焦慮、不安、抑郁、冷漠、憤怒、激動(dòng)、躁狂等。,護(hù)理診斷,相關(guān)因素：(1)

23、對(duì)醫(yī)療護(hù)理方面的新理論、新知識(shí)、新技能、新方法缺少接觸、缺乏信息；(2)知識(shí)水平限制或智能低下，無(wú)法理解和接受知識(shí)；(3)學(xué)習(xí)積極性差，對(duì)獲取信息缺乏興趣；(4)不熟悉獲取信息的途徑，無(wú)法取得信息；(5)文化和語(yǔ)言障礙，影響信息的獲取,護(hù)理診斷,二.疼痛（pain)定義：個(gè)體處于嚴(yán)重的痛苦不安和不舒適的狀態(tài)診斷依據(jù)：(1)主訴疼痛不適；(2)血壓和脈搏的變化，呼吸增快或減慢，瞳孔散大，出汗；(3)呻吟、哭泣、煩躁不安、痛苦面容，求助

24、言行；(4)防衛(wèi)性和保護(hù)性行為；(5)注意力集中于自我，注意范圍變窄（遠(yuǎn)離社交接觸，對(duì)時(shí)間感知改變，思維過(guò)程改變）；(6)肌張力改變   [1、2為必要依據(jù)]相關(guān)因素：(1)生物的、化學(xué)的、物理的損傷因素；(2)心理因素.,護(hù)理診斷,三.焦慮(anxiety)定義：個(gè)體因某種非特異的和不明確的因素而引起的一種模糊的憂慮不適感。診斷依據(jù)：(1)緊張、憂郁、無(wú)助感、自卑、退縮、缺乏自信、神經(jīng)質(zhì)、恐懼、易怒、心神不寧

25、、過(guò)度興奮、容易激動(dòng)、缺乏主動(dòng)性；(2)失眠、坐立不安、手抖、面部緊張、聲音發(fā)顫、心率加快、血壓升高、出汗、瞳孔散大；(3)注意力不集中，對(duì)外界事物不關(guān)心，思維紊亂、健忘、集中注意自己、警惕性增強(qiáng)。,護(hù)理診斷,相關(guān)因素：(1)有關(guān)生命的各種因素（食物、空氣、睡眠、休息、性、排泄等）的沖突；(2)自我概念的威脅（社會(huì)地位、事業(yè)、財(cái)物、道德倫理等）；(3)健康的威脅；(4)死亡的威脅；(5)親朋好友離別、失去的威脅；(6)環(huán)境、人際關(guān)系的威

26、脅；(7)安全的威脅；(8)需要未得到滿足,護(hù)理診斷,四、活動(dòng)無(wú)耐力定義：個(gè)體在進(jìn)行必需的或希望的日常活動(dòng)時(shí)，處于生理上或心理上耐受能力降低的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)主訴疲乏或軟弱無(wú)力；(2)活動(dòng)后有異常的反應(yīng)，如心率或血壓變化、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白、出汗、心電圖示心肌缺血或心律失常。相關(guān)因素：(1)供氧障礙性疾病，如心、肺疾病、貧血；(2)慢性消耗性疾??；(3)長(zhǎng)期臥床；(4)工作、生活負(fù)荷過(guò)重；(5)藥物影響。,護(hù)理診斷,五

27、、有感染的危險(xiǎn)定義：個(gè)體處于易受病原體侵犯的危險(xiǎn)狀態(tài)診斷依據(jù)有下述危險(xiǎn)因素存在：(1)第一道防線不完善，如皮膚損害、組織損傷、體液失衡、纖毛運(yùn)動(dòng)減弱、腸蠕動(dòng)異常；(2)第二道防線不完善，如炎癥反應(yīng)受抑制、白細(xì)胞減少、紅細(xì)胞減少；(3)免疫抑制、免疫缺陷、獲得性免疫缺陷；(4)營(yíng)養(yǎng)不良；(5)慢性疾??；(6)創(chuàng)傷性檢查或治療；(7)藥物因素；(8)預(yù)防知識(shí)缺乏。相關(guān)因素：同診斷中危險(xiǎn)因素。,護(hù)理診斷,六、恐懼  

28、（fear)定義：一種被證實(shí)與有明確來(lái)源的危險(xiǎn)刺激的恐懼感。診斷依據(jù)：(1)明確的恐懼對(duì)象；(2)懼怕、憂慮和不安的感覺(jué)；(3)逃避或失去控制行為的能力；(4)攻擊行為、退縮行為、強(qiáng)迫行為；(5)心跳加快、血壓升高、呼吸急促、皮膚潮紅或蒼白、出汗、瞳孔散大、大小便次數(shù)增多或失禁、暈厥等。相關(guān)因素：(1)軀體部分殘缺或失去功能；(2)疾病晚期或?yàn)l臨死亡；(3)環(huán)境因素；(4)心理因素。,護(hù)理診斷,七、生活自理缺陷（一）沐浴或衛(wèi)生自

29、理缺陷（二）穿著或修飾自理缺陷（三）入廁自理缺陷（四）生活自理缺陷（一）沐浴或衛(wèi)生自理缺陷定義：個(gè)體處于自己進(jìn)行或完成沐浴或衛(wèi)生活動(dòng)的能力受損的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)不能清洗身體或身體的一些部分；(2)不能得到水；(3)不能調(diào)節(jié)溫度和水的流量。,護(hù)理診斷,相關(guān)因素：(1)活動(dòng)無(wú)耐力，體力和耐受性下降；(2)神經(jīng)肌肉受損；(3)肌肉骨骼受損；(4)疼痛不適；(5)感知或認(rèn)知受損；(6)嚴(yán)重焦慮、抑郁。（二）穿著或修飾自理缺陷

30、定義：個(gè)體處于自己進(jìn)行或完成穿衣或修飾活動(dòng)的能力受損的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)穿上或脫去必要的衣服的能力受損；(2)取得衣服或更換衣服的附件的能力受損；(3)系緊衣服的能力受損；(4)不能將自己的儀表保持在滿意的程度。相關(guān)因素：同上,護(hù)理診斷,（三）入廁自理缺陷定義：個(gè)體處于進(jìn)入廁所或完成入廁活動(dòng)的能力受損的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)不能走向廁所或便桶；(2)不能坐上便桶或從便桶上站起；(3)入廁時(shí)不能松解衣服；(4)不能進(jìn)行必要的

31、入廁衛(wèi)生，不能沖洗廁所或便桶。相關(guān)因素：(1)同上；(2)移動(dòng)能力受損；(3)可活動(dòng)狀態(tài)受損。,護(hù)理診斷,（四）進(jìn)食自理缺陷定義：個(gè)體處于自己進(jìn)行或完成進(jìn)食活動(dòng)的能力受損的狀態(tài)。診斷依據(jù)：不能自己將食物從容器中送入口中。相關(guān)因素：同上。八—1.、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量定義：個(gè)體處于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入量超過(guò)機(jī)體代謝需要量的狀態(tài),護(hù)理診斷,診斷依據(jù)：(1)體重超過(guò)正常的10%，甚者體重超過(guò)正常的20%；(2)三頭肌皮膚折疊厚度，男

32、性超過(guò)15mm、女性超過(guò)25mm；(3)靜坐的生活方式；(4)不良的飲食習(xí)慣，如喜愛(ài)吃零食、在進(jìn)行其他活動(dòng)時(shí)進(jìn)食、集中在晚上進(jìn)食等；(5)受外界因素影響而出現(xiàn)進(jìn)食反應(yīng)，如社交場(chǎng)合；(6)非饑餓的內(nèi)在因素反應(yīng)是進(jìn)食，如焦慮、孤獨(dú)時(shí)。[1、2為必要依據(jù)],護(hù)理診斷,相關(guān)因素：(1)缺乏基本的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)；(2)不良的飲食習(xí)慣；(3)飽餐的習(xí)慣；(4)將進(jìn)食作為應(yīng)對(duì)機(jī)制；(5)活動(dòng)量少；(6)代謝紊亂；(7)藥物副作用是食欲亢進(jìn)。八—2.、營(yíng)養(yǎng)

33、失調(diào)：低于機(jī)體需要量定義：個(gè)體處于攝入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足以滿足機(jī)體需要量的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)體重較正常下降20%或更多；(2)每日攝入營(yíng)養(yǎng)量低于每日需要量；,護(hù)理診斷,(3)個(gè)體有引起攝入不足的因素存在，如吞咽和咀嚼能力下降、厭食、味覺(jué)障礙、口腔炎癥、潰瘍、腹痛、腹脹、腹瀉；(4)個(gè)體有營(yíng)養(yǎng)缺乏表現(xiàn)，如眼結(jié)合膜和粘摸蒼白，肌張力減弱，頭發(fā)脫落，血管脆性增加等。   [1、2為必要依據(jù)]相關(guān)因素：(1)攝入食物困

34、難；(2)消化食物困難；(3)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙；(4)代謝需要量增多；(5)不能獲得充足的食物；(6)厭食或食欲減退；(7)缺乏飲食知識(shí)；(8)節(jié)食減肥過(guò)度；(9)嘔吐、腹瀉；(10)異食癖 。,護(hù)理診斷,九、體溫過(guò)高（hyperthermia)定義：個(gè)體的體溫高于正常體溫范圍的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)體溫高于正常范圍；(2)皮膚溫?zé)?、發(fā)紅；(3)心率增快、呼吸增快；(4)痙攣或驚厥。  [1為必要依據(jù)]相關(guān)因素

35、：(1)暴露在熱的環(huán)境中；(2)劇烈活動(dòng)；(3)藥物或麻醉；(4)衣著不當(dāng)；(5)代謝率增高；(6)疾病或外傷；(7)脫水；(8)出汗能力減低或喪失。,護(hù)理診斷,十、清理呼吸道無(wú)效定義：個(gè)體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)咳嗽無(wú)效或不咳嗽；(2)無(wú)力排出呼吸道分泌物；(3)肺部有啰音或痰鳴音；(4)呼吸頻率、深度異常；(5)發(fā)紺。  [1、2為必要依據(jù)]相關(guān)因素：(1

36、)呼吸道感染，分泌物多而粘稠；(2)支氣管阻塞，如平滑肌痙攣、誤吸異物、腫瘤；(3)疼痛懼怕咳嗽；(4)體質(zhì)虛弱、疲乏而無(wú)力咳嗽；(5)神經(jīng)系統(tǒng)疾病致咳嗽反射減弱；(6)藥物（鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑）影響抑制咳嗽反射；(7)感知或認(rèn)知障礙。,護(hù)理診斷,十一、睡眠型態(tài)紊亂定義：個(gè)體因睡眠時(shí)間和/或睡眠質(zhì)量發(fā)生改變，而引起了不適或干擾了期望的生活方式。診斷依據(jù)：(1)難以入眠和/或難以維持睡眠狀態(tài)（早睡、睡眠中斷）；(2)主訴感到?jīng)]有休息好；(

37、3)有行為表現(xiàn)，如易怒、不安、倦怠、無(wú)精打采、經(jīng)常打呵欠、定向力差；(4)有體癥出現(xiàn)，如眼有黑圈、眼瞼下垂、面無(wú)表情等。[1、2為必要依據(jù)]相關(guān)因素：(1) 疾病因素，如心肺疾病致供氧不足，神經(jīng)衰弱等；(2)心理應(yīng)激；(3)工作、生活、學(xué)習(xí)負(fù)荷過(guò)重；(4)環(huán)境改變；(5)焦慮、恐懼。,護(hù)理診斷,十二、氣體交換受損定義：個(gè)體處于在肺泡和肺毛細(xì)血管之間的氧和二氧化碳交換減少的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)呼吸困難，呈端坐呼吸、三點(diǎn)式呼吸（坐位

38、、兩手放在膝蓋上、上身向前彎曲）、吹氣樣呼吸；(2)低氧血癥，高碳酸血癥，氧飽和度降低；(3)缺氧表現(xiàn)，疲乏無(wú)力、精神不振、嗜睡、煩躁不安、頭痛、失眠、心悸、尿少、蛋白尿、血尿素氮增高、血肌酐增高、發(fā)紺、意識(shí)障礙等。  [1、2為必要依據(jù)],護(hù)理診斷,相關(guān)因素：(1)肺部感染引起呼吸道分泌物多而粘稠，影響通氣；(2)呼吸道機(jī)械性梗阻；(3)肺部病變廣泛使用有效肺組織減少；(4)肺彈性降低；(5)肺表面活性物質(zhì)減少；(

39、6)血紅蛋白變性，攜氧能力降低；(7)供氧不足 十三、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)定義：個(gè)體的皮膚處于受損害的危險(xiǎn)狀態(tài),護(hù)理診斷,診斷依據(jù)       有下述危險(xiǎn)因素存在：(1)環(huán)境溫度過(guò)高或過(guò)低；(2)機(jī)械因素；(3)化學(xué)因素；(4)放射治療；(5)感覺(jué)障礙；(6)軀體活動(dòng)障礙；(7)環(huán)境潮濕；(8)大小便失禁；(9)營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦或肥胖；(10)血液循環(huán)不良；(11)免疫因素；(12)代謝因素；

40、(13)藥物因素；(14)年齡因素。相關(guān)因素：同診斷依據(jù)中的危險(xiǎn)因素。,護(hù)理診斷,十四、便秘定義：個(gè)體處于正常排便習(xí)慣發(fā)生改變的狀態(tài)，其特征為排便次數(shù)減少和/或排出干、硬的糞便。診斷依據(jù)：(1)每周排便次數(shù)少于3次；(2)排出干硬成型的糞便；(3)排便時(shí)費(fèi)力；(4)腸蠕動(dòng)減弱；(5)直腸有壓迫感、飽滿感；(6)腹部可觸及硬塊；(7)肛診是可觸及糞塊；(8)其他，食欲減退、腹痛、背痛、頭痛、日常生活受干擾、使用緩瀉劑。 [1、2為必

41、要依據(jù)],護(hù)理診斷,相關(guān)因素：(1)液體攝入量不足；(2)飲食中缺乏粗纖維；(3)活動(dòng)量少；(4)日常生活規(guī)律改變；(5)藥物影響（濫用緩瀉劑或藥物副作用）；(6)害怕排便時(shí)疼痛（痔、肛裂）；(7)妊娠；(8)神經(jīng)性疾病致感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙；(9)代謝障礙；(10)應(yīng)激事件致情緒不穩(wěn)定。,護(hù)理診斷,十五、軀體移動(dòng)障礙定義：個(gè)體處于獨(dú)立移動(dòng)軀體的能力受限的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)不能有目的地在環(huán)境內(nèi)移動(dòng)，包括床上活動(dòng)、移動(dòng)和行走；(2)移動(dòng)受

42、到強(qiáng)制性約束，如醫(yī)囑限制活動(dòng)，因牽引或石膏固定而不能移動(dòng)；(3)肌肉萎縮或無(wú)力或控制能力下降；(4)活動(dòng)的范圍受限；(5)對(duì)試圖移動(dòng)猶豫不決；(6)活動(dòng)的協(xié)調(diào)功能障礙。   [1、2為必要依據(jù)],護(hù)理診斷,相關(guān)因素：(1)肌力下降；(2)疼痛；(3)感知或認(rèn)知受損；(4)神經(jīng)肌肉受損；(5)肌肉骨骼損傷；(6)嚴(yán)重的抑郁、焦慮。十六、皮膚完整性受損定義：個(gè)體的皮膚處于受損的狀態(tài)診斷依據(jù)：(1)表皮破損；(2)皮

43、膚各層破損。,護(hù)理診斷,相關(guān)因素：(1)疾病因素，如某些風(fēng)濕性疾病、傳染病、心力衰竭、肝腎功能衰竭、出血性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖、水腫、脫水、皮膚病等；(2)化學(xué)性損傷，如排泄物、分泌物、藥物及其他有害物質(zhì)；(3)溫度性損傷，如燙傷、燒傷、凍傷；(4 )機(jī)械性損傷，如擠壓傷、牽拉傷、擦傷、刀割傷；(5)放射性損傷，如接受放射治療；(6)醫(yī)療操作損傷，如手術(shù)切口、插管、穿刺等；(7)其他損傷，如蟲咬傷、電擊傷、日光曬傷等；(8)健康知識(shí)缺乏

44、；(9)年齡因素,護(hù)理診斷,十七、有受傷的危險(xiǎn)定義：個(gè)體的適應(yīng)能力和防御能力降低，在與周圍環(huán)境相互作用時(shí)，處于受到損傷的危險(xiǎn)狀態(tài)。診斷依據(jù)     有下述危險(xiǎn)因素存在：(1)適應(yīng)和調(diào)節(jié)功能降低，如感覺(jué)功能紊亂，效應(yīng)器功能紊亂，神經(jīng)功能紊亂；(2)免疫功能異常；(3)缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血；(4)個(gè)體活動(dòng)能力障礙；(5)環(huán)境中有不安全因素存在；(6)缺乏安全防護(hù)知識(shí)；(7)藥物影響；(8)年齡因素