護(hù)理評估 ppt課件

1、護(hù)理評估,內(nèi) 容,一般狀態(tài)評估,3,,,,,發(fā)現(xiàn)問題,解決問題,,,,評估,,評價,,,未解決,任何護(hù)理操作和措施必須從評估開始,護(hù)理評估,,護(hù)士通過自己的感官和借助物理手段或輔助工具和傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)檢查方法，心理測試等技術(shù)對患者進(jìn)行細(xì)致觀察與交流以及系統(tǒng)檢查，找出機(jī)體正?；虍惓Ｕ飨?，以及心理、社會、家庭、文化環(huán)境等整體狀況的一種護(hù)理評估方法。,定義,,護(hù)理評估方法和工具,聽診器,評估量表,交談法,,,,禮節(jié)性的交談開始；從主訴開始；

2、避免暗示和重復(fù)；語言通俗易懂；避免不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)術(shù)語；核實(shí)患者情況；危重患者，作簡單的問診后及時處理,一般資料及入院方式；現(xiàn)病史、治療經(jīng)過（用藥、檢查）；一般狀況；既往史、過敏史、手術(shù)史、輸血史；妊娠與月經(jīng)史；婚育史；個人嗜好及心理狀態(tài),主訴與現(xiàn)病史,,問診,,主 訴：最主要的痛苦，最明顯的癥狀或體征,現(xiàn)病史：起病情況與患病時間 癥狀特點(diǎn) 病因與誘因

3、 病情演變 伴隨癥狀 診治經(jīng)過,護(hù)理體查,,環(huán) 境：安靜，光線明亮患 者：平靜呼吸，注意保暖檢查者：自我介紹，態(tài)度和藹，剪短指甲，洗手（減 少疾病傳播），手要溫暖，一般站于患者右側(cè) 保護(hù)患者隱私 一般以不引起病人不舒適為宜，盡量少移動或搬動病人,要求,護(hù)理體查,,,基本方法,,1,視 診,,觸 診,2,,3,叩 診

4、,,聽 診,4,,5,嗅 診,護(hù)理體查,,體溫表血壓計聽診器秒表手電筒根據(jù)?？铺攸c(diǎn)準(zhǔn)備用物如壓舌板、叩診錘、皮尺、棉枝等,器材,護(hù)理體查,,,,,,內(nèi)容,(1) 一般狀態(tài)評估,(2) 頭、面、頸評估,(3)呼吸系統(tǒng)評估和乳腺檢查,(4) 循環(huán)系統(tǒng)評估,(6) 神經(jīng)系統(tǒng)評估,(5) 消化和泌尿系統(tǒng)評估,一般狀態(tài)評估,,TEXT,TEXT,TEXT,生命體征,意識狀態(tài),,,,1,2,3,4,,,5,營養(yǎng)狀態(tài),皮膚與黏膜,淺表

5、淋巴結(jié),,體位步態(tài),,6,一般狀態(tài)評估,,1、生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓（注意測血壓的體位：仰臥位或坐位）,脈 搏,,正常：60~100次/分一般而言：脈率=心率心動過速：＞100次/分心動過緩：＜60次/分脈搏短絀：脈搏短絀即在同一單位時間內(nèi)，脈率少于心率其特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等,呼 吸,,（1）呼吸狀況：頻率、呼吸困難、輔助呼吸機(jī)的使用如果呼吸頻率＞30或35次/分，要警惕患者的心肺已

6、惡化（2）血氧飽和度、血?dú)夥治觯?）氧供是否充足（鼻導(dǎo)管、面罩、BiPAP、機(jī)械通氣）,血 壓,,SBP：90~140mmHg DBP：60~90mmHg如果血壓高于140/90mmHg，建議1分鐘后重測，并且，2分鐘后取站立位測量血壓。如果血壓下降＞20mmHg，考慮體位性低血壓,一般狀態(tài)評估,,2、意識狀態(tài)清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、譫妄檢查患者對自身狀態(tài)和客觀環(huán)境的認(rèn)識能力（1）問診了解患者的思維、反應(yīng)、定向力

7、（2）體檢簡單計算、痛覺試驗(yàn)、瞳孔反射、腱反射,一般狀態(tài)評估,,3、體位與步態(tài)自主體位、被動體位、強(qiáng)迫體位步態(tài)：正常、不正常,痙攣性偏癱步態(tài)或劃圈步態(tài),痙攣性截癱步態(tài)或剪刀樣步態(tài),慌張步態(tài),,小腦性共濟(jì)失調(diào)步態(tài),高抬腿步態(tài)或跨越步態(tài),一般狀態(tài)評估,,4、營養(yǎng)狀態(tài)（1）綜合判斷：良好、中等、不良三個等級描述（2）標(biāo)準(zhǔn)體重估計公式（Broca公式的改良）：男性：標(biāo)準(zhǔn)體重（kg)=身高(cm)-105女性：標(biāo)準(zhǔn)體重（kg)=

8、身高(cm)-105-2.5,一般狀態(tài)評估,,4、營養(yǎng)狀態(tài)（3）體重指數(shù)（BMI）BMI=體重（kg）/身高的平方（m2）按WHO標(biāo)準(zhǔn)：男性大于27，女性大于25即為肥胖癥,一般狀態(tài)評估,,4、營養(yǎng)狀態(tài)評價標(biāo)準(zhǔn)正?！獦?biāo)準(zhǔn)體重的±10%范圍消瘦——低于標(biāo)準(zhǔn)體重的10%肥胖——超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%,一般狀態(tài)評估,,5、皮膚與黏膜顏色：正常、蒼白、潮紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著或脫失等皮疹皮下出血：瘀點(diǎn)、紫癜、瘀

9、斑、血腫,一般狀態(tài)評估,,5、皮膚與黏膜蜘蛛痣和肝掌水腫完整性（破損、壓瘡）,評估壓瘡部位、分期、大小深度、滲液有無皮下隧道,壓 瘡,,懷疑深層組織損傷,I期,Ⅱ期,Ⅲ期,Ⅳ期,不可分期,一般狀態(tài)評估,,6、淋巴結(jié)的檢查順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝區(qū)、腘窩等,淋巴結(jié)的檢查,鎖骨上,頸部,腋窩,滑車上,腹股溝,頸部,,,頭、面、頸部評估,1,3,4,頭 面 部,,頭

10、面部：五官端正眼：眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、眼球、瞳孔耳：外形、異常分泌物、乳突區(qū)有無壓痛、聽力鼻：鼻中隔，鼻腔粘膜，鼻竇（上頜竇、額竇、篩竇）,頭面部,,口腔：口唇，口腔粘膜，牙齒與牙齦，舌，咽與扁桃體（扁桃體腫大的分度）扁桃體腫大：不超過咽腭弓者為Ⅰ度；超過咽腭弓者為Ⅱ度；達(dá)到或超過咽后壁者為Ⅲ度,頸 部,,頸靜脈甲狀腺：甲狀腺腫大分三度 Ⅰ度：不能看出腫大但能觸及者 Ⅱ度：能看到腫大又能觸及，但位于

11、 胸鎖乳突肌以內(nèi) Ⅲ度：超過胸鎖乳突肌外緣氣 管：見呼吸系統(tǒng),頸 部,,甲狀腺視診：頭稍后仰，觀察甲狀腺的大小和對稱性觸診：（1）前面觸診；（2）后面觸診聽診：鐘型聽診器,解 剖,解 剖,解 剖,呼吸系統(tǒng)常見癥狀,,,,,,,,,,,,,癥狀,,,,呼吸困難,,咳嗽,咳痰,咯血,胸痛,,,發(fā)紺,一般狀況檢查,,1、是否有杵狀指,一般狀態(tài)評估,,2、檢查口腔唇：是否脫水舌：中央型發(fā)紺黏膜：

12、貧血,一般狀態(tài)評估,,3、氣管偏移,胸部體查,,,基本方法,,1,視 診,,觸 診,2,,3,叩 診,,聽 診,4,胸 部 視 診,,胸廓的形態(tài),漏斗胸,雞胸,脊柱側(cè)后凸畸形,桶狀胸,正常,胸 部 視 診,,呼吸呼吸型態(tài)：胸式呼吸與腹式呼吸頻率、節(jié)律、深度靜息狀態(tài)16~18次/分呼吸過速： ＞24次/分呼吸過緩： ＜12次/分Kussmaul呼吸,胸 部 視 診,,靜脈曲張肋間隙傷口,胸 部 觸 診,,皮下氣

13、腫胸膜摩擦感壓痛,胸 部 觸 診,,胸廓擴(kuò)張度：實(shí)變、氣胸、胸腔積液、肺不張一側(cè)向外擺動較小,胸 部 觸 診,,語音震顫（tactile fremitus）從上之下，對稱進(jìn)行交叉進(jìn)行，平放或尺側(cè)緣,胸 部 叩 診,,直接叩診與間接叩診（常用由肺尖部開始，自上而下，左右對稱，兩側(cè)比較叩診前胸與兩側(cè)時，板指與肋間隙平行叩診背部時，病人一般取坐位，在肩胛區(qū)板指與脊柱平行，肩胛角下線，扳指仍與肋間隙平行,胸 部 叩 診,,叩診音

14、 清音 過清音 濁音 實(shí)音 鼓音,胸 部 聽 診,,順序：同叩診 前面 側(cè)面 背部內(nèi)容：呼吸音，啰音（干啰音與濕啰音），語音共振，胸膜摩擦感,,,乳房檢查,,視診：坐位對稱性、表觀情況、乳頭、皮膚回縮觸診：先健側(cè)，后患側(cè)硬度、彈性、壓痛、包塊（大小、部位、外形、活動度）,乳房觸診,1,,,循環(huán)系統(tǒng)評估,3,4,解 剖,解 剖,心臟

15、疾病常見癥狀,,,,,,,,,,,,,癥狀,,,,胸骨后疼痛,呼吸困難,水腫,心悸,暈厥,外周血管疾病,1、腿部疼痛或痙攣（間歇性跛行）2、肢體冰冷3、皮膚萎縮或毛發(fā)脫落4、皮膚發(fā)紺5、脈搏減弱或消失6、組織缺血、壞疽、潰瘍,1、非凹陷性水腫、腫脹2、局部壓痛3、肢體發(fā)紅、溫暖4、靜脈曲張,,血壓脈搏脈壓脈壓減?。好坎敵隽肯陆担ㄐ乃?、血容量減少）或外周阻力增加（寒冷、嚴(yán)重充血性心力衰竭）脈壓增大：每搏輸出量

16、增加和外周阻力降低（發(fā)熱、甲亢、貧血、主動脈瓣關(guān)閉不全）或主動脈壁順應(yīng)性降低（衰老、動脈粥樣硬化）,,奇脈：吸氣時脈搏顯著減弱或消失，又稱吸停脈原因：心包填塞 縮窄性心包炎,頸靜脈壓力（JVP）,,方法床頭抬高30~45°頭偏一側(cè)評估鎖骨上緣頸靜脈搏動頸靜脈壓力增高：鎖骨上緣＞3cm胸骨角以上＞5cm,,,一般狀態(tài)評估,,杵狀指、肢端、線狀出血、眼瞼、口腔,心臟視診與觸診,,視診：心

17、前區(qū)隆起，心尖搏動觸診：心前區(qū)搏動，先用整個手掌，再用1-2個手指觸診其搏動；震顫；心包摩擦感震顫在患者處于左側(cè)臥位或前傾位且呼氣后屏氣易觸及,心臟聽診,,心率、心律、心音、雜音及心包摩擦音心臟瓣膜解剖部位及瓣膜聽診區(qū)M:二尖瓣區(qū)A：主動脈瓣區(qū)E:主動脈瓣第二聽診區(qū)P：肺動脈瓣區(qū)T：三尖瓣區(qū),外周血管視診,,肌肉萎縮疤痕顏色腫脹壞疽潰瘍靜脈曲張,外周血管觸診,,疼痛皮膚溫度毛細(xì)血管充盈,,Buerger’

18、s test（判斷有無肢體缺血）抬高下肢45度，待肢體變蒼白，然后讓患者取坐位。如果肢體顏色恢復(fù)時間超過10秒，甚至出現(xiàn)花斑，表明存在肢體缺血,外周血管觸診,,Homan征：將足向背側(cè)急劇彎曲如可引起小腿肌肉深部疼痛，表明有深靜脈血栓形成,外周血管觸診,觸診動脈搏動,1,3,,,消化和泌尿系統(tǒng)評估,4,解 剖,解 剖,,,,解剖,消化系統(tǒng)常見癥狀,,,,,,,,,,,,,癥狀,,,,惡心嘔吐,,腹痛,腹瀉便秘,嘔血,便血,,

19、,黃疸,泌尿系統(tǒng)常見癥狀,,,,,,,,,,,,,癥狀,,,,排尿困難,,腰痛,尿頻尿急,血尿,尿量異常,面部水腫,,腹部體查,,,基本方法,,1,視 診,,聽 診,2,,3,觸 診,,叩 診,4,腹部視診,,腹部外形呼吸運(yùn)動腹壁靜脈胃腸型和蠕動波其他（皮疹、色素、疤痕、腹紋）,腹部聽診,,主要為腸鳴音，咕嚕聲部位為臍周，重點(diǎn)為右下腹，聽診1分鐘,腹部觸診,,從左下腹開始逆時針檢查從無痛區(qū)至病痛區(qū)體位：屈

20、膝仰臥位淺部觸診法：一手輕放于被檢查部位，用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)滑行觸摸（約1cm）,淺部觸診法,腹部觸診,,深部觸診法：診查腹內(nèi)臟器大小和腹部異常包塊（1）深部滑行觸診法（2）雙手觸診法（3）深壓觸診法（4）沖擊觸診法,腹部觸診,,腹壁緊張度壓痛反跳痛（麥?zhǔn)宵c(diǎn)，腎及尿路病變的壓痛點(diǎn)）腹部包塊臟器觸診：肝臟，膽囊，脾臟、腎臟液波震顫,闌尾壓痛點(diǎn),,Mc Burney點(diǎn)Lanz點(diǎn),肝 臟,單手觸診法,雙手觸診法,膽

21、囊,,Murphy征,腎 臟,肋脊點(diǎn),肋腰點(diǎn),雙手觸診法,脾的觸診,仰臥位雙手觸診法,右側(cè)臥位雙手觸診法,脾腫大的測量,脾腫大分度,,輕度脾腫大：深吸氣時脾下緣在肋緣下2cm以內(nèi)為輕度脾腫大。中度脾腫大：下緣超出肋緣下2cm不超過臍水平線和腹正中線為中等度腫大。高度脾腫大：下緣超出臍水平或者腹正中線以下為高度脾腫大或稱巨脾。,腹部叩診,,全腹叩診正常為鼓音移動性濁音膀胱叩診肝區(qū)叩擊痛脊肋角叩痛,,,神經(jīng)系統(tǒng)評估,5,神

22、經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀,,,,,,,,,,,,,癥狀,,,,感覺異常,,頭痛,意識障礙,抽搐驚厥,括約肌障礙,,,頭暈,一般評估,,血壓呼吸意識狀態(tài)：Glasgow評分:評估病人昏迷程度的方法睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運(yùn)動反應(yīng),意識狀態(tài)評估,一般狀態(tài)評估,,瞳孔大小及反射視力視野眼球運(yùn)動,神經(jīng)系統(tǒng)評估,,運(yùn)動功能感覺功能神經(jīng)反射,神經(jīng)系統(tǒng)評估,,運(yùn)動功能1、肌力：0-5級2、肌張力3、不隨意運(yùn)動4、共濟(jì)運(yùn)動：指鼻實(shí)驗(yàn)，

23、跟膝脛試驗(yàn),神經(jīng)系統(tǒng)評估,,肌力：0-5級 0級 完全癱瘓 1級 可見肌肉輕微收縮但無肢體運(yùn)動 2級 肢體可移動位置但不能抬起 3級 肢體能抬離床面但不能對抗阻力 4級 能作對抗阻力的運(yùn)動，但肌力減弱 5級 肌力正常,神經(jīng)系統(tǒng)評估,,淺反射 角膜反射 腹壁反射 提睪反射 跖反射,,神經(jīng)系統(tǒng)評估,,深反射 肱二頭肌反射 肱三頭肌反射 橈骨骨膜反射 膝反射 跟腱反射

24、,,,,,,,,神經(jīng)系統(tǒng)反射,,病理反射椎體束征Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征Conda征踝陣攣，髕陣攣,病理反射,Oppenheim征,Gordon征,Chaddock征,Babinski征,病理反射,Hoffmann征,神經(jīng)反射,Brudzinski征,腦膜刺激征,頸強(qiáng)直,克尼格征,1,3,,以“腹痛”為例實(shí)施評估,評 估 內(nèi) 容,腹 痛,問診,腹 痛,問診,腹 部