護(hù)理觀察與評(píng)估課件

1、護(hù)理觀察與評(píng)估,廣濟(jì)醫(yī)院內(nèi)科 劉海英2015-4-6,四個(gè)內(nèi)容,標(biāo)題一,,,標(biāo)題二,,標(biāo)題三,,,標(biāo)題四,,護(hù)理本質(zhì),護(hù)理的作用,護(hù)理觀察,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理本質(zhì),護(hù)理學(xué)是診斷和處理人類對(duì)存在或潛在健康問題所產(chǎn)生反應(yīng)的科學(xué)，整理護(hù)理強(qiáng)調(diào)人的個(gè)性和社會(huì)性，不僅要關(guān)注病人的疾病反應(yīng)，還要關(guān)注其社會(huì)反應(yīng)和心理反應(yīng)。人本位整理護(hù)理就是指在診治傷病的同時(shí)觀察判斷

2、和處理病人的反應(yīng)，盡量滿足和緩解傷病或治療過程給病人在情感、心理功能等整體方面所帶來的個(gè)性化需求和改變?，F(xiàn)代護(hù)理的核心是從被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑轉(zhuǎn)向?yàn)橐匀说慕】禐橹行?，?zé)任護(hù)士扁平化，注重人文關(guān)懷，直接復(fù)責(zé)病人，提供整體化、連續(xù)化、專業(yè)化、個(gè)體化、人性化的護(hù)理服務(wù)。,護(hù)理的作用,19世紀(jì)中葉，英國(guó)護(hù)士弗洛倫斯.南丁格爾在1854年-1856年克什米亞戰(zhàn)爭(zhēng)中率領(lǐng)護(hù)士實(shí)施戰(zhàn)地救護(hù)，她通過改善后勤、營(yíng)養(yǎng)支持、環(huán)境改善、心理安撫等使傷員的死亡率 從

3、44%降至2% 安全殘疾率 從95%降至15% 療效傷員親吻身影 感受護(hù)理作用體現(xiàn)在：安全----死亡和重大并發(fā)癥，療效--康復(fù)速度感受--提高滿意度，減少醫(yī)患糾紛，護(hù)士職業(yè)榮譽(yù)感等方面。,護(hù)理觀察,護(hù)理觀察及意義護(hù)理人員應(yīng)具備的條件護(hù)理觀察的方法護(hù)理觀察的內(nèi)容,護(hù)理觀察及意義,護(hù)理觀察是指護(hù)理人員在工作中積極運(yùn)用視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人信息的過程。

4、觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全部過程之中。舉例：護(hù)士打針輸液時(shí)詢問病人,護(hù)理人員應(yīng)具備的條件,豐富的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí) 舉例：婦科手術(shù)后惡心、嘔吐 ，膽囊炎術(shù)后低血鉀嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)高度的責(zé)任心敏銳的觀察能力做到五勤 ：勤巡視、勤視察、勤詢問、勤思考、勤記錄。,護(hù)理觀察的方法,直接觀察法：運(yùn)用視診、聽診、觸診、叩診、嗅診來觀察患者的意識(shí)、行為、生理、病理等變化。間接觀察法：通過和醫(yī)生、患者

5、、家屬交流、聽交接班、查閱病歷及輔助檢查結(jié)果、借助儀器等獲取患者信息。,視診,醫(yī)務(wù)人員用眼睛、特殊部位借助儀器來觀察病人的局部或全身表現(xiàn)的方法。內(nèi)容：患者的外觀、行為、意識(shí)、各系統(tǒng)的生理病理變化。,聽診,用耳或聽診器聽取身體各部發(fā)出的聲音，從而判斷正常與否的一種方法。內(nèi)容：說話聲、呼吸聲、咳嗽、呃逆、噯氣、腸鳴音、骨摩擦音、呻吟、痛哭、尖叫等身體及周圍環(huán)境所發(fā)出的任何聲音。,觸診,用手觸摸感覺來進(jìn)行判斷的一種方法，分深、淺兩種觸診法

6、。內(nèi)容：體表溫濕度、皮膚彈性、光滑度、臟器外形、軟硬度、移動(dòng)度等。,,淺部觸診法,深部觸診法,叩診,用手指叩擊身體表面某部使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)哦那個(gè)和音響來判斷被檢查部位有無(wú)異常，分直接、間接叩診法。內(nèi)容：常用于對(duì)胸腹部的評(píng)估，如心界大小、腹水檢測(cè)等。,嗅診,用嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病關(guān)系的方法。內(nèi)容：皮膚粘膜、呼吸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液、血液等。,病情觀察的內(nèi)容,一般情況生命體征意識(shí)狀態(tài)瞳孔心理

7、狀態(tài)特殊檢查或藥物治療,一般情況的觀察,1、發(fā)育與體形：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長(zhǎng)度，兩上肢展開的長(zhǎng)度約等于身高。 （1）均稱型：身體各部分勻稱適中 （2）瘦長(zhǎng)型：身體瘦長(zhǎng)，頸長(zhǎng)肩窄，胸廓扁平，腹上角90o,2、飲食與營(yíng)養(yǎng),飲食對(duì)疾病的診斷、治療有重要意義。應(yīng)觀察患者飲食情況，如食量的多少、飲食習(xí)慣、有無(wú)特殊嗜好等；根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。危重患者分解代謝增強(qiáng)，機(jī)體消耗大

8、，應(yīng)觀察進(jìn)食、進(jìn)水量是否能滿足機(jī)體的需要。,3、面容與表情,常見的幾種典型面容:急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性疾病如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎

9、等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型貧血病人。,,急性病容,,粘液性水腫,,,二尖瓣面容,,破傷風(fēng)病人的苦笑面容,,面具面容（帕金森氏?。?,腎上腺腫瘤,4、體位,疾病可影響患者的姿勢(shì)體位。如急性腹痛時(shí)，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動(dòng)臥位。長(zhǎng)期臥床時(shí)，觀察有無(wú)肌肉萎縮、肌腱及

10、韌帶退化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。常見體位：自動(dòng)體位 被動(dòng)體位 強(qiáng)迫體位,5、姿勢(shì)與步態(tài),疾病可引起異常的姿勢(shì)和步態(tài)； 常見典型異常步態(tài)： 蹣跚步態(tài)（鴨步，waddling gait） 醉酒步態(tài)（drinking man's gait）,,,6、皮膚與粘膜,觀察的方法主要靠視診，有時(shí)需配合觸診。 觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性

11、、有無(wú)出血、水腫、皮疹、完整性等。貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭CO中毒等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)紅，休克病人皮膚濕冷；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心源性水腫，多表現(xiàn)為身體下垂部位水腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。,7、嘔吐物與排泄物,應(yīng)注意觀察患者嘔吐的時(shí)間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次

12、數(shù)以及有無(wú)尿潴留、便秘、大小便失禁等。,(1)時(shí)間：清晨—妊娠嘔吐； 夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、腦出血、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)， 發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀：幽門梗阻—宿食；

13、 高位小腸梗阻者—伴膽汁； 霍亂、副霍亂—米泔樣。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng) 考慮有無(wú)幽門梗阻或其它異常情況。,(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時(shí)； 咖啡色—陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢； 黃綠色—膽汁反流入胃； 暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)間 較長(zhǎng)。(6)氣

14、味：普通嘔吐物—酸味； 胃內(nèi)出血者—堿味、腥味； 含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味； 腸梗阻—糞臭味； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。,生命體征的觀察,生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體健康狀

15、況的指標(biāo)。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定。當(dāng)病情危重時(shí)，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。,體 溫,體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀， 稽留熱、馳張熱、間歇熱、回歸熱、不規(guī)則熱 等。若體溫低于35℃或突然升高達(dá)39℃以上，提示病情嚴(yán)重。,脈 搏,脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于60次/min或多于100次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。,呼 吸,呼吸

16、，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無(wú)呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)嘆息樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過24次/min或少于12次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。,血 壓,應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓、測(cè)量方法、袖帶寬窄等。對(duì)高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg或低于60 mmHg ，收縮壓持續(xù)高于140mmHg 或低于90mmHg或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異

17、常的表現(xiàn)。,意識(shí)狀態(tài)的觀察,意識(shí)障礙(disturbance 0f consciousness)是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。 意識(shí)障礙的程度可分為： 1.嗜睡 2.意識(shí)模糊 3.昏睡 4.昏迷,,嗜睡 是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。,,意識(shí)模糊 意識(shí)障礙程度較嗜睡深，對(duì)周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡(jiǎn)短

18、遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。,,昏睡 接近不省人事的意識(shí)狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)不易喚醒。較強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡。,,昏迷 是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，也是病情危急的信號(hào)。 按其程度可分為： （1）淺昏迷 （2）深昏迷,深、淺昏迷的臨床表現(xiàn),格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）,GCS量表總分范圍為3-5分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深

19、昏迷。評(píng)分為3-6分說明預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好,瞳孔,瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)與對(duì)稱性。,正常瞳孔,正常人瞳孔 呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對(duì)稱、相等，對(duì)光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為 2.5mm ~4mm。,雙側(cè)瞳孔散大,瞳孔直徑 >5mm，稱瞳孔散大常見于顱腦損傷、顱內(nèi)壓增高、 顛茄類藥物中毒、瀕死狀態(tài)。,雙側(cè)瞳孔縮小,

20、瞳孔直徑 <2mm，稱瞳孔縮小 常見于： 氯丙嗪中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、 嗎啡等藥物中毒等。,,兩側(cè)瞳孔大小不等:兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝形成。瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失：常見于危重或深昏迷患者。,疼痛,,,,心理反應(yīng),認(rèn)知能力的觀察 情緒狀態(tài)的觀察 壓力及應(yīng)對(duì)的觀察 社會(huì)狀況的觀察,特殊檢查或藥物治療的觀察,特殊檢查后的觀察： 防止并發(fā)癥的發(fā)生； 一些治療方法時(shí)病人的觀察： 觀察治療是否有效、有無(wú)并發(fā)癥； 藥物

21、治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應(yīng)。,護(hù)理評(píng)估,評(píng)估是有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程，根據(jù)收集到的資料信息，對(duì)護(hù)理對(duì)象和相關(guān)事物做出大概判斷，從而為護(hù)理活動(dòng)提供最基本依據(jù)，包括了解、比較、假設(shè)、判斷。評(píng)估內(nèi)容：主、客觀資料資料收集方法：交流、觀察、體格檢查、查閱相關(guān)資料。,,評(píng)估技巧：禮節(jié)性交流有目的、有層次、有順序開放式提問避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),,包括 四史:過敏史、現(xiàn)病史、過去史、遺傳史五方面：飲食、

22、休息睡眠、排泄、自理能力、嗜好及保健措施。舉例：腰椎術(shù)后臥床六天因深靜脈血栓導(dǎo)致肺栓塞死亡六心理社會(huì)：精神狀態(tài)、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、心理狀態(tài)、性格與人際交往能力、家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況。舉例：音樂躁動(dòng)、大出血七體檢：生命體征、身高體重、一般狀況、頭顱、胸腹、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)。,,如果一位護(hù)士能夠準(zhǔn)確評(píng)估病人，找到護(hù)理問題所在，且及時(shí)準(zhǔn)確的采取護(hù)理措施，病人的問題很快就能夠得到解決，減少醫(yī)源性康復(fù)延遲。舉例：術(shù)后喝水問題,心語(yǔ),護(hù)士的工作對(duì)象