婦科癥狀診斷和鑒別診斷ppt課件

1、1,婦產(chǎn)科常見癥狀和體征診斷和鑒別診斷,2,3,婦產(chǎn)科常見癥狀和體征,異常陰道出血（血） 異 常 白 帶（帶） 下 腹 疼 痛（痛） 下 腹 包 塊（塊）,4,一、陰道出血異常,除正常月經(jīng)外，來自女性生殖道任何部位的出血，包括陰道、宮頸和子宮。 閉經(jīng)陰道出血異常 異常陰道流血,,

2、5,1、閉 經(jīng),原發(fā)閉經(jīng)（primary amenorrhea）：5%年滿14歲無月經(jīng)來潮，也無第二性征發(fā)育年滿16歲無月經(jīng)來潮，但有第二性征發(fā)育繼發(fā)閉經(jīng)（secondary amenorrhea）：95%既往患者月經(jīng)規(guī)律，無月經(jīng)來潮3個月以上既往月經(jīng)不規(guī)律者，無月經(jīng)來潮6個月以上,6,原發(fā)閉經(jīng)三個最常見的原因:性腺先天性發(fā)育不全: 30% （Gonadal dysgenesis）苗勒氏管發(fā)育不全: 20%

3、 （Mulleran agenesis）雄激素不敏感: 10% （Androgen insensitivity）,7,繼發(fā)閉經(jīng)的常見原因,1. 子宮原因：妊娠宮腔/宮頸粘連（Asherman’s Syndrome）子宮內(nèi)膜完全破壞：(結(jié)核、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷)2. 卵泡耗竭放療、化療、感染自身免疫性疾病特發(fā)性原發(fā)卵巢衰竭,8,繼發(fā)閉經(jīng)的常見原因,3. 不排卵： 多種原因引起下丘腦、垂體、卵巢軸的功能

4、異常。泌乳伴高泌乳素水平是最常見體征。4. 產(chǎn)科出血導(dǎo)致垂體壞死 （Sheehan’s Syndrome）,9,2. 異常陰道流血原因,（1）病理妊娠 （流產(chǎn)、宮外孕、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤）（2）卵巢內(nèi)分泌功能變化 （無排卵/排卵性功血、月經(jīng)間期卵泡破裂）（3）生殖器炎癥 （陰道炎、宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎）,10,2. 異常陰道流血原因,（4）生殖器腫瘤 （子

5、宮肌瘤、陰道癌、宮頸癌、子宮內(nèi) 膜癌、卵巢腫瘤）（5）外傷、異物、外源性激素（6）全身性疾病 （血小板減少性紫癜、再障、白血?。?11,異常陰道流血鑒別要點,（1）有周期規(guī)律的陰道流血經(jīng)量增多 （子宮肌瘤、腺肌癥、IUCD）b) 經(jīng)間期出血 （排卵出血）c) 經(jīng)前或經(jīng)后點滴出血 （ IUCD 、子宮內(nèi)膜異位）,12,異常陰道流血鑒別要點,（2）無周期規(guī)律的陰道

6、流血接觸性出血 （宮頸癌、宮頸炎、宮頸肌瘤、陰道癌）b) 停經(jīng)后陰道出血 （妊娠相關(guān)疾病、無排卵功血）。c) 絕經(jīng)后陰道出血 （子宮內(nèi)膜癌、老年性陰道炎）d) 外傷后陰道出血 （生殖道損傷）,13,14,二、異常白帶,白帶：女性陰道內(nèi)的分泌物，主要由陰道粘膜滲出物和宮頸管、子宮內(nèi)膜及輸卵管腺體分泌物混合而成。正常白帶呈蛋清樣、白色糊狀、無腥臭味、量較少。白帶的量、色、味等方面的變化與性

7、激素水平、炎癥和生殖器腫瘤有關(guān)。,15,異常白帶臨床特點及原因,（1）黃色泡沫狀白帶 （滴蟲性陰道炎，伴外陰瘙癢）（2）凝乳樣或豆渣樣白帶 （假絲酵母菌陰道炎，伴外陰瘙癢或疼痛） （3）灰白色腥味白帶 （細(xì)菌性陰道病，伴外陰瘙癢或疼痛）,16,異常白帶臨床特點及原因,（4）膿性白帶、黃綠色：細(xì)菌感染所致 （各種炎癥、STD、生殖道畸形、生殖道腫瘤、宮腔積膿） 。（5）血性白帶： 陰道分

8、泌物中混有血跡，淡紅色 （重度宮頸糜爛、息肉、粘膜下肌瘤、宮頸癌、輸卵管癌）（6）水樣白帶：量多、持續(xù) （輸卵管癌、宮頸癌、陰道癌、粘膜下肌瘤）,17,三、下腹疼痛,下腹痛是婦科常見癥狀，也是婦產(chǎn)科急癥最常見的就診原因，大多由婦產(chǎn)科疾病所致。尋找下腹痛的原因依據(jù)下腹痛起病緩急、部位、性質(zhì)、時間及伴隨癥狀而定。下腹痛可分為急性和慢性兩種。,18,急性下腹痛：起病急、疼痛劇烈，可伴有惡心、嘔吐、出汗、心悸和發(fā)熱等癥狀。（

9、1）下腹痛伴陰道流血 a)多與病理妊娠有關(guān)（流產(chǎn)、宮外孕） b)黃體破裂 (經(jīng)間期出血)（2）下腹痛伴發(fā)熱，有或無寒戰(zhàn)：多與急性盆腔炎 有關(guān)（子宮內(nèi)膜炎、輸卵管卵巢膿腫、闌尾炎）,19,（3）下腹痛伴盆腔包塊 a) 卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn) b) 輸卵管妊娠破裂 c) 卵巢腫瘤破裂 d) 闌尾膿腫,,20,,（4）妊娠相關(guān)的急性下腹痛a

10、)宮外孕b)流產(chǎn)c)胎盤早剝d)子宮破裂e)妊娠合并闌尾炎f)妊娠合并卵巢囊腫扭轉(zhuǎn),21,慢性下腹痛,起病緩慢。多為隱痛或鈍痛，病程較長可不伴有盆腔器質(zhì)性疾病分周期性和非周期性兩種,22,周期性下腹痛 與月經(jīng)關(guān)系密切，多在經(jīng)前后出現(xiàn)下腹痛；經(jīng)后數(shù)日可消失.常見原因：,（1）子宮內(nèi)膜異位癥（2）子宮肌腺癥（3）子宮粘膜下肌瘤（4）宮腔積血（宮頸粘連、先天無陰道）（5）原發(fā)痛經(jīng)（子宮內(nèi)膜前列腺素濃度升高

11、）,23,非周期性下腹痛的原因前次剖宮產(chǎn)史,盆腔粘連產(chǎn)前出血可疑前置胎盤盆腔充血綜合征先兆早產(chǎn),24,25,Causes of pelvic masses,先天性(Congenital)生理性(Physiological)病理性(Pathological),下腹包塊,26,盆腔包塊的形成,盆腔臟器組織的異常增生，盆腔和盆腔臟器的互相粘連，體液的異常聚集。,27,盆腔包塊的來源,盆腔包塊可來自下列4個器官系統(tǒng)生殖系統(tǒng)(卵

12、巢,輸卵管,子宮)泌尿系統(tǒng)(膀胱,輸尿管,腎臟)胃腸系統(tǒng)(結(jié)腸,小腸)腹膜后(脂肪,神經(jīng),淋巴),28,生殖系統(tǒng)導(dǎo)致盆腔包塊的原因,來源于子宮的盆腔包塊 妊娠子宮 子宮肌瘤 子宮肌腺癥 宮腔積血 宮腔積膿 子宮內(nèi)膜癌 子宮肉瘤,29,生殖系統(tǒng)導(dǎo)致盆腔包塊的原因,來源于輸卵管的盆腔包塊 輸卵管積水或積膿 輸卵管/卵巢膿腫 慢

13、性PID/粘連性包塊 輸卵管妊娠 副卵巢囊腫 輸卵管癌,30,生殖系統(tǒng)導(dǎo)致盆腔包塊的原因,來源于卵巢的盆腔包塊(一) 功能性卵巢包塊濾泡囊腫黃體囊腫妊娠黃素化囊腫,31,生殖系統(tǒng)導(dǎo)致盆腔包塊的原因,來源于卵巢的盆腔包塊(二) 非腫瘤,非功能性卵巢包塊子宮內(nèi)膜異位囊腫多囊卵巢卵巢妊娠,32,生殖系統(tǒng)導(dǎo)致盆腔包塊的原因,來源于卵巢的盆腔包塊(三) 卵巢腫瘤上皮性腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤性索間質(zhì)腫瘤轉(zhuǎn)

14、移性腫瘤,33,盆腔包塊的診斷要點,病史癥狀、時間及發(fā)展和變化。月經(jīng)史、婚育史、孕產(chǎn)史。既往疾病及手術(shù)史。查體全身體檢、腹部檢查、婦科檢查。,34,盆腔包塊的診斷要點,輔助檢查定性診斷定位診斷,35,輔助診斷,腫瘤標(biāo)記 (A-FP, HCG, CA125, CEA)影象學(xué)檢查(USG, CT, MRI, PET)細(xì)胞學(xué)檢查(腹水細(xì)胞學(xué), FNA)內(nèi)窺鏡檢查(腹腔鏡,胃鏡,結(jié)腸鏡)剖腹探查,36,定性診斷,良性

15、 惡性____________________________________側(cè)別 單側(cè) 雙側(cè)性質(zhì) 囊性 實性活動度 活動 固定邊界

16、 規(guī)則 不規(guī)則腹水 無 有POD結(jié)節(jié) 無 有生長速度 慢 快_____________

17、___________________________________,37,定位診斷,1.子宮與卵巢包塊的鑒別2.盆腔粘連性包塊子宮內(nèi)膜異位囊腫盆腔炎性包塊卵巢或輸卵管惡性腫瘤陳舊性宮外孕3.其它不活動的盆腔包塊腹膜后腫瘤闊韌帶肌瘤,38,39,臨床診斷應(yīng)注意的問題,（1）采集病史要準(zhǔn)確、細(xì)致、全面方法血、帶：量、色、味；出現(xiàn)時間、持續(xù)時間；伴隨癥狀疼痛：起病急緩；部位；出現(xiàn)時間、持續(xù)時間；伴隨癥狀（2）體檢要細(xì)

18、致包塊：大小、側(cè)別、性質(zhì)、表面、活動度、子宮直腸窩腹部及全身體檢：淋巴結(jié)、眼瞼、腹部檢查,40,臨床診斷應(yīng)注意的問題,（3）注意分析伴隨癥狀（4）準(zhǔn)確選擇輔助檢查HCG盆腔B超檢查后穹窿穿刺或腹腔穿刺陰道宮頸分泌物細(xì)菌學(xué)檢查腫瘤標(biāo)記物檢查：CA125、HCG、AFP、CEA組織病理學(xué)檢查,41,特殊病例討論,,42,病例(1),38歲,女性.末次月經(jīng)42天前.不規(guī)則陰道出血6天，突然腹痛半天。發(fā)現(xiàn)月經(jīng)過期12天，6天前

19、開始有少量陰道出血，暗紅色。今天早上有惡心嘔吐，后出現(xiàn)里急后重。4小時前突然出現(xiàn)劇烈腹痛，呈持續(xù)性，并伴有心慌。既往月經(jīng)規(guī)律3-4天/30，無痛經(jīng)。結(jié)婚13年，G2P1，宮內(nèi)避孕器避孕4年。體檢:BP90/60，P：1O8/分，T 37.4C,眼瞼稍蒼白。全腹稍隆起,有明顯壓痛,反跳痛和肌緊張, 腹水征可疑. 婦科檢查:外陰（-）陰道少量暗紅血,宮頸有明顯舉痛,子宮正常大小,盆腔左側(cè)內(nèi)似可及一6CM大小的囊實性包塊,表面不清.固定于子宮

20、后方.三合診子宮直腸窩飽滿，未及結(jié)節(jié). 直腸粘膜尚光滑.問題: 1.最可能的診斷是什么? 2.怎樣來明確診斷? 3.怎樣處理?,43,病例(2),18歲,女學(xué)生.LMP半月前.突然下腹痛3小時來急診.3小時前運動后突然出現(xiàn)右下腹絞痛,漸加重,伴嘔吐一次.無腹瀉和里急后重.既往月經(jīng)規(guī)律,無痛經(jīng),白帶正常.體檢:全腹稍隆起,無明顯肌緊張,但右下腹有明顯壓痛.腹水征(-).肛門檢查:子宮正常大小,右

21、側(cè)盆腔內(nèi)似可及一10CM大小的囊實性包塊,表面光滑,但有明顯觸痛.因患者腹痛較重檢查不滿意.問題: 1.最可能的診斷是什么? 2.怎樣來明確診斷? 3.怎樣處理?,44,病例(3),32歲,G2/P1, LMP:2007-2-27.下腹痛伴陰道膿性分泌物一周,加重伴高熱一天.一周前患者有陰道膿性分泌物,量較多,伴有異味和下腹痛持續(xù)性隱痛,曾去醫(yī)院就診,擬為陰道炎,給予局部抗感染治療,效果不顯

22、.今天上午8點起,腹痛加重伴高熱.B超檢查發(fā)現(xiàn)少量盆腔積液.既往月經(jīng)規(guī)律,白帶正常, IUCD避孕. 體檢:體溫39.5C.全腹稍隆起,下腹有明顯壓痛,反跳痛和肌緊張, 腹水征可疑. 婦科檢查:外陰:尿道口見膿性分泌物.陰道:較多膿性分泌物,來自子宮腔.宮頸光滑,見尾絲,有明顯搖擺痛.子宮豐滿,有壓痛,活動尚可.雙側(cè)明顯增厚,有明顯壓痛,但未及包塊.三合診子宮直腸窩未及結(jié)節(jié).直腸粘膜尚光滑.問題: 1.最可能的診斷?

23、 2.怎樣明確診斷? 3,怎樣處理?,45,病例(4),58歲,女性.絕經(jīng)6年.腹?jié)q腹痛半月,發(fā)現(xiàn)盆腔包塊5天.半月前患者感到腹?jié)q,并發(fā)現(xiàn)腹部逐漸隆起,偶有隱痛,但可緩解.曾去醫(yī)院就診,B超檢查發(fā)現(xiàn)少量腹水和盆腔包塊. 發(fā)病后無惡心嘔吐,腹瀉和里急后重.絕經(jīng)6年,無絕經(jīng)后出血,白帶正常.體檢:全腹稍隆起,無明顯壓痛,反跳痛和肌緊張, 腹水征可疑. 婦科檢查:外陰陰道(-),子宮小,盆腔內(nèi)似可及一10CM大小的囊實性包塊,