發(fā)熱查因北大

1、發(fā) 熱,,發(fā)熱的概念,正常人的體溫受體溫調節(jié)中樞所調控，并 通過神經、體液因素使產熱和散熱過程呈動態(tài) 平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內。 當機體在致熱源(pyrogen)作用下或各種原 因引起體溫調節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升 高超出正常范圍，稱為發(fā)熱(fever)。,發(fā)熱的發(fā)生機制,1．多數患者的發(fā)熱是由于致熱源所致，致熱源包括

2、外 源性和內源性兩大類。 (1)外源性致熱源(exogenous pyrogen)： 如微生物病原體及其產物、炎癥滲出物、無菌性壞 死組織、抗原抗體復合物等，不能直接作用于體 溫調節(jié)中樞，而是通過激活血液中的中性粒細胞、 嗜酸性粒細胞和單核。吞噬細胞系統(tǒng)，使其產生 并釋放內源性致熱源，通

3、過下述機制引起發(fā)熱。,(2)內源性致熱源(endogenous pyrogen)： 又稱白細胞致熱源(1eukocytic pyrogen)，如白介素 (IL-l)、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素等。通過血-腦 脊液屏障直接作用于體溫調節(jié)中樞的體溫調定點 (setpoint)，使調定點(溫閾)上升，體溫調節(jié)中樞必須 對體溫加以重新調節(jié)發(fā)出沖

4、動，并通過垂體內分泌 因素使代謝增加或通過運動神經使骨船肌陣縮(臨床 表現(xiàn)為寒戰(zhàn))，使產熱增多；另一方面可通過交感神 經使皮膚血管及豎毛肌收縮排汗停止，散熱減少。 這一綜合調節(jié)作用使產熱大于散熱，體溫升高引起 發(fā)熱。,2．非致熱源性發(fā)熱 見于： ①體溫調節(jié)中樞直接受損，如顱腦外傷、出 血、炎癥等； ②引起

5、產熱過多的疾病，如癲癇持續(xù)狀態(tài)、 甲狀腺功能亢進癥等； ③引起散熱減少的疾病，如廣泛性皮膚病、 心力衰竭等。,引起發(fā)熱的病因甚多，臨床上可區(qū)分為感染性與非感染性兩大類，而以前者為多見。 1．感染性發(fā)熱(infective fever) 各種病原體如病毒、細菌、支原體、立克次體、 螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的感染，不論是 急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出

6、 現(xiàn)發(fā)熱。,病因與分類,2．非感染性發(fā)熱(noninfective fever) 主要有下列幾類原因： (1)無菌性壞死物質的吸收： ①機械性、物理或化學性損害，如大手術后組織損傷、內 出血、大血腫、大面積燒傷等； ②因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等內臟梗 死或肢體壞死； ③組織壞死與細胞破壞如癌、

7、白血病、淋巴瘤、溶血反應等 (2)抗原—抗體反應： 如風濕熱、血清病、藥物熱、結締組織病等。,(3)內分泌代謝障礙：如甲狀腺功能亢進、重度脫水等。 (4)皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、魚鱗癬以及慢性心力衰竭 而引起的發(fā)熱，一般為低熱。 (5)體溫調節(jié)中樞功能失常： ①物理性，如中暑； ②化學性，如重度安眠藥中毒； ③機械性，如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等

8、。 上述各種原因可直接損害體溫調節(jié)中樞，致使其功能失常而引 起發(fā)熱，高熱無汗是這類發(fā)熱的特點。 (6)自主神經功能紊亂：由于自主神經功能紊亂，影響正常的 體溫調節(jié)過程，使產熱大于散熱，體溫升高，多為低熱，常 伴有自主神經功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱性范疇。 常見的功能性低熱有：,①原發(fā)性低熱：由于自主神經功能紊亂所致的體溫調節(jié)障礙或 體質異常，低熱可持續(xù)數月甚至數年之久。熱

9、型較規(guī)則，體 溫波動范圍較小，多在0.5℃以內。 ②感染后低熱：由于病毒、細菌、原蟲等感染致發(fā)熱后，低熱 不退，而原有感染已愈。此系體溫調節(jié)中樞對體溫的調節(jié)功 能仍未恢復正常所致，但必須與因機體抵抗力降低導致潛在 的病灶(如結核)活動或其他新感染所致的發(fā)熱相區(qū)別。 ③夏季低熱：低熱僅發(fā)生于夏季，秋涼后自行退熱，每年如此 反復出現(xiàn)，連續(xù)數年后多可自愈。多見于幼兒，因體溫調節(jié)

10、中樞功能不完善，夏季身體虛弱，且多于營養(yǎng)不良或腦發(fā)育 不全者發(fā)生。 ④生理性低熱：如精神緊張、劇烈運動后均可出現(xiàn)低熱。月經 前及妊娠初期也可有低熱現(xiàn)象。,發(fā)熱的病因亦可大致分為傳染性及非傳染性發(fā)熱。 1．傳染性發(fā)熱 (1)病毒：常見的致病病毒如下： 1)呼吸道病毒：如麻疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、風 疹病毒、腺病毒等。

11、 2)腸道病毒：如脊髓灰質炎病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒 、人類輪狀病毒、腸道腺病毒等。 3)肝炎病毒：包括甲型、乙型、丙型、丁型及戊型。 4)皰疹病毒：如單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細 胞病毒、EB病毒等。 5)蟲媒病毒：如乙型腦炎病毒、漢坦病毒、森林腦炎病毒

12、6)逆轉錄病毒：如人類免疫缺陷病毒(艾滋病)、人類嗜T細 胞病毒。 7)其他：如狂犬病病毒、人乳頭瘤病毒等。,(2)支原體、衣原體、立克次體分述如下： 1)支原體：如肺炎支原體、解脲支原體(可引起泌尿及生殖系統(tǒng) 感染)。 2)衣原體：如肺原衣原體、鸚鵡熱衣原體、沙眼衣原體。 3)立克次體：如恙蟲病立克次體、普

13、氏立克次體(流行性斑疹傷 寒的病原體)、莫氏立克次體(地方性斑疹傷寒的病 原體)等。(3)細菌：常見的致病菌包括以下幾種： 1)球菌：陽性球菌有金黃色葡萄球菌、甲型及乙型溶血性鏈球 菌、肺炎球菌等。陰性球菌有腦膜炎球菌、淋球菌等 2)腸道桿菌：如埃希菌族的大腸桿菌、痢疾

14、志賀菌，沙門菌族 的傷寒桿菌，克雷伯菌族的肺炎桿菌、產氣桿菌 、哈夫尼亞菌，變形桿菌族的普通變形桿菌等。,3)弧菌屬與彎曲菌屬：①弧菌：如霍亂弧菌、副溶血性弧菌 ②彎曲菌：如空腸彎曲菌、幽門彎曲菌。 4)棒狀桿菌屬：如白喉桿菌。 5)分枝

15、桿菌屬：如結核桿菌。 6)動物源性細菌：如布魯菌、鼠疫桿菌、炭疽桿菌 7)其他細菌：如流感嗜血桿菌，百日咳桿菌，軍團菌，銅綠假單 胞菌等。 8)厭氧菌感染與疾?。?①中樞神經感染：消化鏈球菌、脆弱類桿菌、韋榮球菌、梭 桿菌。②呼吸系統(tǒng)感染：產黑素類桿菌、核梭桿菌、消化鏈 球菌、消化球菌、脆弱桿菌、韋榮桿菌，雙歧桿菌。③心內 膜炎：消化鏈球菌、類桿菌

16、、棱桿菌。④泌尿、生殖系統(tǒng)感 染：脆弱桿菌、產黑素類桿菌、消化鏈球菌。⑤腹膜炎：脆 弱桿菌、消化鏈球菌、梭桿菌。 ⑥肝膿腫：產黑素類桿菌、,(4)真菌：常見的引起深部真菌感染的真菌有： 1)酵母類真菌；如新型隱球菌。 2)酵母樣真菌：如念珠菌。 3)二相性真菌：如組織胞漿菌。 4)霉菌類：如曲霉菌、毛霉菌。 5)細菌樣真菌：如放線菌、奴卡菌。 (5

17、)螺旋體；常見的致病螺旋體有梅毒螺旋體、回歸熱螺旋體、 鉤端螺旋體。 (6)寄生蟲：常見的引起發(fā)熱的有瘧原蟲、旋毛蟲、溶組 織阿米巴、杜氏利什曼原蟲(黑熱病)、日本血吸蟲等。,,梭桿菌。⑦膽道感染：產黑素類桿菌、脆弱桿菌、產氣莢膜 梭菌。⑧敗血癥：脆弱桿菌、產氣莢膜梭菌。,2．非傳染性發(fā)熱 (1) 結締組織病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎

18、、結節(jié)性多動脈 炎、風濕熱、Still病。 (2)腫瘤：如肝癌、腎癌、結腸癌、肺癌。 (3)血液系統(tǒng)疾?。喝缌馨土?、白血病、急性溶血。 (4)無菌性炎癥：如大面積燒傷、大手術后、嚴重創(chuàng)傷、急性 心肌梗死。 (5)內分泌、代謝疾?。喝缂谞钕傥Ｏ?、腎上腺皮質危象、嗜

19、 鉻細胞瘤危象、急性痛風。 (6)變態(tài)反應：如藥物熱。 (7)中樞神經性高熱：如中暑、中風。,發(fā)熱的診斷,根據口表體溫的高低可分為正常體溫：正常成人清醒狀態(tài)口腔體溫為36.3~37.2 °C，肛溫36.5~37.7°C，腋溫36~37 °C。低熱：體溫37.3~38 °C中等度發(fā)熱：38.1~39°C高熱：39.1~41&

20、#176;C超高熱：41°C以上高熱原因未明：發(fā)熱超過兩周，體溫超過38.5 °C而未明確致病病因者，少于兩周為急性發(fā)熱長期低燒：低燒超過1個月以上,發(fā)病季節(jié)對于急性傳染病的診斷有一定的意義。 冬春季：易發(fā)生麻疹、流行性腦脊髓膜炎，非典 夏秋季：易發(fā)生乙型腦炎、瘧疾、傷寒、痢疾 職業(yè)與生活環(huán)境：畜牧業(yè)地區(qū)的人員易患布氏桿菌病，

21、 喂養(yǎng)鳥易得鸚鵡熱、新型隱球菌病 高溫車間易中暑,熱 型,稽留熱：體溫恒定的維持于３９～４０°C以上，達數天或數周，２４小時體溫波動范圍不超過１°C，常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。 弛張熱：體溫常在３９°C以上，波動幅度大，２４小時內波動范圍超過２°C，但都在正常水平以上。常見于敗

22、血癥、風濕熱、重癥肺結核等。 間歇熱：體溫驟升至高峰后持續(xù)數小時，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)１至數天，高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)，常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。 波狀熱：體溫逐漸上升達３９°C或以上，數天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數天后又逐漸升高，如此反復多次，常見于布魯菌病、惡性淋巴瘤、脂膜炎。 回歸熱：體溫急驟升至３９°C或以上，持續(xù)數天后又驟然下降至正常水平，高熱期無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次

23、。見于回歸熱、何杰金病、周期熱、鼠咬病等。不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)則，常見于結核、感染性心內膜炎、風濕熱等。,發(fā)熱常見癥狀和體征（一）,１、寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、瘧疾、輸血反應等。僅有發(fā)冷的感覺無發(fā)抖稱為畏寒，多見于病毒感染。２、胸痛、咳嗽、咯痰、胸悶：提示肺部感染如支氣管炎、肺炎、肺膿腫、胸膜炎等，可有相應體征如干濕羅音、胸水征等，呼吸>３５次／分，缺氧明顯警惕ＡＲＤＳ。３、發(fā)熱伴有腹痛、

24、腹瀉、惡心、嘔吐：提示消化系統(tǒng)感染如急性胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎、急性胰腺炎、潰瘍性結腸炎、克隆氏病、腸結核等，肝硬化患者發(fā)熱伴有腹痛應考慮原發(fā)性腹膜炎。應注意肺炎可表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛，而無咳嗽咯痰等表現(xiàn)。４、發(fā)熱伴有頭痛、嘔吐（尤其噴射性嘔吐）、腦膜刺激征提示中樞系統(tǒng)感染如腦膜炎、腦炎、腦膿腫。如伴有精神改變、顱神經受損表現(xiàn)提示結核性腦膜炎。５、發(fā)熱伴有黃疸見于急性肝炎，如同時伴有腹痛考慮急性膽囊炎，伴有貧血考慮急性溶血性貧血。,發(fā)熱

25、常見癥狀和體征（二）,6、發(fā)熱伴有皮疹，常見于：（１）、發(fā)疹性傳染病：發(fā)熱１日后出現(xiàn)皮疹，見于水痘，2日后出現(xiàn)皮疹，見于猩紅熱，３日后出現(xiàn)皮疹見于天花，４日后出現(xiàn)皮疹，見于麻疹，５日后出現(xiàn)皮疹，見于斑疹傷寒，６日后出現(xiàn)皮疹，見于傷寒。（２）、其它內科疾病：Ａ、發(fā)熱伴環(huán)行紅斑、結節(jié)性紅斑、游走性關節(jié)痛、心臟雜音、腎臟損害等見于風濕熱。Ｂ、發(fā)熱于用藥后一周左右發(fā)生，用藥后感染控制體溫正常，但再次出現(xiàn)發(fā)熱伴有對稱性皮疹、瘙癢、關節(jié)肌肉

26、酸痛應考慮藥物熱，此時白細胞計數正常但嗜酸性細胞數目增多。Ｃ、不規(guī)則熱型伴有面部蝶型紅斑、多型性紅斑、關節(jié)肌肉痛、多臟器損害支持系統(tǒng)性紅斑狼瘡，可有相應免疫系統(tǒng)檢查異常如ＡＮＡ陽性等。Ｄ、敗血癥：常見于金黃色葡萄球菌敗血癥，皮疹特點為出血性丘疹，頂端有膿瘡，壓破涂片可找到金黃色葡萄球菌。,發(fā)熱常見癥狀和體征（三）,7、發(fā)熱伴有明顯出血傾向：（１）流行性出血熱：特點為高熱，頭痛、腰痛、全身痛（三痛），面紅、頸紅、胸部紅（三紅），醉酒

27、貌，出血傾向，腎臟損害等。（２）鉤端螺旋體?。喊l(fā)熱伴有出血傾向，同時有寒戰(zhàn)、明顯肌肉痛、結膜充血、淋巴結腫大。（３）血液系統(tǒng)疾病：高熱伴有出血、貧血、肝脾淋巴結腫大考慮血液系統(tǒng)疾病如急性白血病、惡性組織細胞增生癥、急性血小板減少性紫癜。（４）發(fā)熱、四肢皮膚對稱性出血性皮疹、關節(jié)痛、腹痛、血尿考慮過敏性紫癜。,發(fā)熱常見癥狀和體征 （四）,8、發(fā)熱伴有淋巴結腫大，脾腫大為輔：全身淋巴結腫大有壓痛、肝脾腫大、血淋巴細胞增多考慮傳染性單

28、核細胞增多癥。全身淋巴結腫大無壓痛見于急性淋巴細胞白血病全身淋巴結無痛性腫大、周期性發(fā)熱考慮何杰金病局部淋巴結腫大有壓痛，考慮局部引流區(qū)域炎癥局部淋巴結腫大、質地硬無壓痛，考慮引流臟器腫瘤,發(fā)熱的常見癥狀和體征（五）,9、脾腫大為主，淋巴結腫大為輔長期不規(guī)則發(fā)熱、巨脾、貧血、皮膚色素沉著見于黑熱病周期性規(guī)律性發(fā)熱、寒戰(zhàn)、脾腫大、貧血考慮瘧疾稽留熱、腹脹、肝脾大相對緩脈、玫瑰疹考慮傷寒１０、發(fā)熱與心率無平行關系體溫升高１

29、°C，心率增加１２－１５次／分，心率增加>１５次／分見于甲亢、風濕熱、心衰合并感染、心肌炎等，相對緩脈見于傷寒、中樞感染、甲低、偽熱等。,發(fā)熱的常見癥狀和體征（六）,１１、長期低熱午后低熱、夜間盜汗見于活動性結核長期低熱伴有皮疹、關節(jié)痛、多系統(tǒng)損害等見于結締組織病長期低熱、腰痛、間斷尿路刺激癥狀見于慢性泌尿系感染低熱、消瘦明顯考慮腫瘤尤其肝臟、胃腸腫瘤１２、發(fā)熱伴有血壓下降考慮感染中毒性休克１３、發(fā)熱伴有明顯

30、肌肉痛提示皮肌炎、旋毛蟲病、鉤端螺旋體病等,輔助檢查,血白細胞及中性比例增高提示細菌感染，淋巴比例增高提示病毒感染，幼稚細胞增多提示白血病，異性淋巴細胞增多提示傳單尿常規(guī)便常規(guī)其它：根據病史、癥狀、體征提供做相應檢查。,發(fā)熱的處理,１、監(jiān)測病情變化，注意生命體征，尤其已有循環(huán)衰竭、呼吸窘迫均提示病情危重，更應嚴密監(jiān)測，同時積極尋找病因，進行對因治療２、降溫（１）物理降溫：冰袋（２）藥物降溫；阿司匹林、安痛定、柴胡、阿沙吉爾等