發(fā)熱醫(yī)學(xué)

1、下列哪些情況屬于發(fā)熱？,5km長跑后，測(cè)體溫40℃流行性感冒時(shí)，測(cè)體溫38.5℃甲亢患者，測(cè)體溫39℃3歲小孩，受到驚嚇時(shí)，測(cè)體溫38℃中暑時(shí)，測(cè)體溫40℃瘧疾時(shí)，測(cè)體溫41℃,Case study,病史：男性患者，3歲，1天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39℃, 咳嗽，無痰，無呼吸困難。于入院前開始抽搐，兩眼向上凝視，四肢抖動(dòng)，持續(xù)1分鐘后自行緩解。體檢：神志清楚，體溫39℃，心率100bpm，呼吸30bpm。咽部充血、雙扁桃腺I

2、86;腫大。兩肺呼吸音粗，未聞及水泡音。,化驗(yàn)：WBC：13.3×109 /L，淋巴細(xì)胞16%、中性粒細(xì)胞 83%。問題：該病人體溫為什么升高，其機(jī)制是什么？該病人為什么出現(xiàn)驚厥？對(duì)該病人應(yīng)怎樣處理和護(hù)理？,第一節(jié) 概述,一、正常體溫的相關(guān)概念,正常體溫:,腋窩 36~37 ?C 舌下 36.3~37.2 ?C 直腸 36.5~37.9 ?C,POAH,,T>37.5℃,T<37.5℃,,體溫正常,散

3、熱產(chǎn)熱,產(chǎn)熱散熱,,,,,調(diào)定點(diǎn),37.5℃,,,,,二、體溫升高,過熱 (體溫 > 調(diào)定點(diǎn)),,生理性體溫?,病理性體溫?,發(fā)熱 (體溫＝調(diào)定點(diǎn)),,體溫升高,,體溫升高超過0.5 ℃,調(diào)節(jié)性體溫升高,被動(dòng)性體溫升高,致熱原,(一) 發(fā)熱,由于致熱原的作用使體溫調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高（超過0.5℃）。,概念,過度產(chǎn)熱,散熱障礙,體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙,(二) 過熱,下列哪些情況屬于發(fā)熱？,5km長跑后，測(cè)體溫4

4、0℃流行性感冒時(shí)，測(cè)體溫38.5℃甲亢患者，測(cè)體溫39℃3歲小孩，受到驚嚇時(shí)，測(cè)體溫38℃中暑時(shí)，測(cè)體溫40℃瘧疾時(shí)，測(cè)體溫41℃,發(fā)熱與過熱的比較,第二節(jié) 發(fā)熱的原因和機(jī)制,一、發(fā)熱激活物,概念：能激活產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原的物質(zhì)。發(fā)熱激活物的種類外致熱原（微生物及其產(chǎn)物）體內(nèi)產(chǎn)物（非微生物發(fā)熱激活物）,? 革蘭陰性細(xì)菌與內(nèi)毒素? 革蘭陽性細(xì)菌與外毒素? 病毒? 其他微生物,（一）外致熱原（

5、來自體外的致熱物質(zhì)),,外致熱原,（二）體內(nèi)產(chǎn)物,抗原—抗體復(fù)合物致熱性類固醇,發(fā)熱,二、內(nèi)生致熱原,概念產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞在發(fā)熱激活物的作用下，產(chǎn)生和釋放的能引起體溫升高的物質(zhì)。,內(nèi)生致熱原的發(fā)現(xiàn),1948年：Beeson 從正常家兔無菌性腹腔滲 出液粒細(xì)胞中獲得白細(xì)胞致熱原（LP),1955年：Atkins 和Wood證明注射內(nèi)毒素 的家兔血液中存在內(nèi)生致熱原,2

6、0世紀(jì)后期：將待研究物注入靜脈、腦室或 特定部位，檢測(cè)體溫是否升高、神 經(jīng)元放電等研究內(nèi)生致熱原的種類。,內(nèi)生致熱原的種類,白細(xì)胞介素-1 (interleukin-1, IL-1) 腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF) 干擾素(interferon, IFN) 白細(xì)胞介素-6 (interleukin-6, IL-6 ),(三) 內(nèi)生致熱原的

7、生成和釋放,(Production and release of endogenous pyrogen),產(chǎn)EP細(xì)胞的種類,單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞星狀細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞其它細(xì)胞,產(chǎn)EP細(xì)胞的激活,三、發(fā)熱時(shí)的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制,,體溫調(diào)節(jié)中樞 正調(diào)節(jié)中樞負(fù)調(diào)節(jié)中樞,,正調(diào)節(jié)中樞位于: 視前區(qū)-下丘腦前部 (preoptic anterior hypothalamus, POAH),? 冷敏神經(jīng)元?

8、 熱敏神經(jīng)元,,負(fù)調(diào)節(jié)中樞位于: 中杏仁核 (medial amygdaloid nucleus,MAN) 腹中膈 (ventral septal area,VSA),體溫?,體溫 調(diào)定點(diǎn)?,？,,,,產(chǎn)EP細(xì)胞,,發(fā)熱激活物,EP,,(二) EP信號(hào)傳入體溫調(diào)節(jié)中樞的途徑,通過下丘腦終板血管器 ? (via organum vasculosum laminae terminalis

9、, OVLT),通過刺激迷走神經(jīng) (via stimulation of vagus nerve),經(jīng)血腦屏障直接進(jìn)入 (direct entry through blood-brain barrier),,,,,EP,,,,,,,巨噬細(xì)胞,巨噬細(xì)胞,POAH神經(jīng)元,POAH神經(jīng)元,第三腦室視上隱窩,視神經(jīng)交叉,毛細(xì)血管,,OVLT區(qū),?,(三) EP升高調(diào)定點(diǎn)的機(jī)制,(Mechanisms of Set Point

10、Elevation Caused by EP),EP,,正調(diào)節(jié)介質(zhì)（中樞發(fā)熱介質(zhì)）,前列腺素E (PGE )促皮質(zhì)激素釋放激素 (CRH)環(huán)磷酸腺苷 (cAMP)中樞Na+/Ca2+比值一氧化氮（NO),負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)（內(nèi)生致冷原）,? 精氨酸加壓素 (arginine vasopressin) ? α黑素細(xì)胞刺激素 (α-melanocyte-stimulating hormone,α-MSH) 膜聯(lián)蛋白A

11、1(annexin),又稱脂皮質(zhì)蛋白-1 （lipocortin),發(fā)病機(jī)制示意圖,體溫調(diào)定點(diǎn)?,發(fā)熱激活物,熱限(febrile ceiling),發(fā)熱(非過熱)時(shí)，體溫升高很少超過41℃，通常達(dá)不到42℃，這種發(fā)熱時(shí)體溫上升的高度被限制在一定范圍內(nèi)的現(xiàn)象稱為熱限。 熱限是機(jī)體重要的自我保護(hù)機(jī)制，對(duì)于防止體溫?zé)o限上升而危及生命具有極其重要的意義。,體溫上升期 (Effervescence period

12、),產(chǎn)熱↑、散熱↓、產(chǎn)熱?散熱、體溫上升（調(diào)定點(diǎn)上移）,高熱持續(xù)期 (Persistent febrile period),產(chǎn)熱和散熱在較高水平( 新調(diào)定點(diǎn)）上保持相對(duì)平衡,散熱↑ 、產(chǎn)熱↓ 、產(chǎn)熱?散熱，體溫回降（調(diào)定點(diǎn)回到正常水平）,體溫下降期 (Defervescence period),發(fā)熱的時(shí)相及其熱代謝特點(diǎn),常見的熱型,第三節(jié) 發(fā)熱反應(yīng)中機(jī)體的功能和代謝變化,,一、物質(zhì)代謝的變化,糖代謝 糖分解代謝↑，糖原貯備↓

13、， 乳酸↑,脂肪代謝 脂肪分解↑ ，脂肪貯備↓， 酮癥、 消瘦,體溫每升高1?C，基礎(chǔ)代謝率升高13%,蛋白質(zhì)代謝 蛋白質(zhì)分解↑，負(fù)氮平衡,水、鹽及維生素代謝,體溫下降期: 脫水,二、生理功能改變,(一)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性?,在小兒高熱比較容易引起抽搐(二)、免疫系統(tǒng)適度發(fā)熱可使免疫系統(tǒng)功能增強(qiáng)(三)、消化系統(tǒng)交感興奮→消化液分泌 ↓， 胃腸蠕動(dòng)↓(四)、呼吸系統(tǒng)血溫?、酸性代謝產(chǎn)物?使呼吸中

14、樞興奮，呼吸加深加快。,（五）、循環(huán)系統(tǒng),血溫?刺激竇房結(jié),交感‐腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,心率? ，心肌收縮力?,心輸出量?,,,,三、防御功能的改變,（一）抗感染能力的改變 抑制熱敏感的微生物的生長 吞噬細(xì)胞功能增強(qiáng)、NK活性降低（二）對(duì)腫瘤細(xì)胞的影響 某些EP有抗腫瘤作用 腫瘤細(xì)胞對(duì)熱的耐受性差，生長受到 抑制，是腫瘤熱療的機(jī)

15、制之一。（三）急性期反應(yīng)：EP 在誘導(dǎo)發(fā)熱時(shí)也引起 急性期反應(yīng)。,第四節(jié)發(fā)熱防治的病理生理基礎(chǔ),發(fā)熱的處理原則,發(fā)熱是多種疾病所共有的病理過程，除祛除病因外，對(duì)發(fā)熱本身的治療應(yīng)針對(duì)病情，權(quán)衡利弊。對(duì)一些原因不明的發(fā)熱，不能急于降低體溫，以免掩蓋病情、延誤診斷和抑制機(jī)體的免疫功能。,（一）對(duì)一般性發(fā)熱不要急于解熱： 主要補(bǔ)充營養(yǎng)、水、維生素等，以免延誤診斷與治療。,（二）合理護(hù)理 

16、;   對(duì)高熱或持久發(fā)熱的病人，要注意：    1、水鹽代謝，補(bǔ)充水分，防止脫水；    2、保證充足易消化食物，包括維生素；    3、監(jiān)護(hù)心血管功能，防休克的發(fā)生。,（三）下列情況應(yīng)及時(shí)解熱：    1、體溫>40℃以上，癥狀明顯，特別是 對(duì)小兒應(yīng)注

17、意預(yù)防高熱驚厥的發(fā)生；    2、心肌梗塞或心肌勞損發(fā)熱； 發(fā)熱→心率加快→心肌耗氧 量增多 →增加心肌負(fù)荷；    3、妊娠婦女，因有致畸胎危險(xiǎn)或加重 心臟負(fù)荷。 4、惡性腫瘤患者，持續(xù)發(fā)熱加重消耗， 病情惡化,（四）合理選擇解熱措施,1、針對(duì)發(fā)熱病因解熱 2．針對(duì)發(fā)熱發(fā)病學(xué)

18、環(huán)節(jié)治療：根據(jù)發(fā)熱機(jī)制及現(xiàn)有解熱藥的藥理作用， 可針對(duì)下列三個(gè)環(huán)節(jié)來采取措施解熱。    ⑴干擾或阻止EP合成和釋放；    ⑵阻礙或?qū)笶P對(duì)體溫調(diào)節(jié)中樞的作用；    ⑶阻斷中樞發(fā)熱介質(zhì)的合成。 3．物理降溫    高熱危急時(shí)，可采用冰塊、醇浴等降溫。,作業(yè),簡述發(fā)熱和過熱的異同點(diǎn)。發(fā)熱過程可分哪三個(gè)時(shí)