2018腎衰的診斷思路

1、腎衰的診斷思路與病例分析,紹興市中心醫(yī)院 腎內(nèi)科 單薇201804,腎臟的結(jié)構(gòu),,,腎單位,,,,,,,腎小球結(jié)構(gòu)模擬圖,濾過膜,,腎小球過濾膜從內(nèi)到外有三層結(jié)構(gòu)：內(nèi)層為內(nèi)皮細胞層（厚約40nm），為附著在腎小球基底膜內(nèi)的扁平細胞，上有無數(shù)孔徑大小不等的小孔，小孔有一層極薄的隔膜;中層為腎小球基膜（厚約240-370nm），電鏡下從內(nèi)到外分為三層，即內(nèi)疏松層、致密層及外疏松層，為控制濾過分子大小的主要部分，是機械屏障的主要部分

2、；外層為上皮細胞層（厚約40nm），上皮細胞又稱足細胞，其不規(guī)則突起稱足突，其間有許多狹小間隙，血液經(jīng)濾膜過濾后，濾液入腎小球囊。,正常的腎小球,正常的腎小球,腎小管,腎臟的功能,排泄代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡內(nèi)分泌功能,,,,慢性腎臟病的 定義？,慢性腎臟病的定義,1. 腎損害≥3個月，有或無腎小球濾過率（GFR）降低。 腎損害系指腎臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，表現(xiàn)為下列之一： （1）腎臟病理形態(tài)學異常；

3、 （2）具備腎損害的指標 ，包括血、尿成分異?；蚰I 臟影像學檢查異常。2.GFR＜60ml/（min.1.73㎡）≥3個月，有或無腎損害表現(xiàn),2001年，美國腎臟病基金會提出的NFK-K/DOQI指南,,腎小球濾過率GFR:單位時間內(nèi)兩腎生成原尿的量。不能直接測定，需公式計算。通常用內(nèi)生肌酐清除率來評估GFR.正常值為（100+-10）ML/(MIN?1.73㎡)內(nèi)生肌酐清除率Ccr：肌酐大部分從腎小球濾過，不被腎

4、小管重吸收，排泌也很少，故單位時間內(nèi)，把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去.CG公式 Ccr ＝（140-年齡）*體重/（72*Scr(mg/dl) ） 女*0.85簡易MDRD公式 eGFR＝186*Scr-1.154*年齡-0.203*（0.742女性）GFR-EPI公式,,慢性腎臟病分幾期？,慢性腎臟病的分期標準,2001年 K-DOQI慢性腎臟病分期第1 期 GFR≥90ml/

5、min.1.73㎡第2 期 GFR 60-89ml/min.1.73㎡第3 期 GFR 30-59ml/min.1.73㎡第4 期 GFR 15-29ml/min.1.73㎡第5 期 GFR ＜15ml/min.1.73㎡或透析,慢性腎臟病的分期標準,2012KDIGO慢性腎臟病分期G1 期

6、 GFR≥90ml/min.1.73㎡G2 期 GFR 60-89ml/min.1.73㎡G3a 期 GFR 45-59ml/min.1.73㎡G3b 期 GFR 30-44ml/min.1.73㎡G4 期 GFR 15-29ml/min.1.73㎡G5 期 GFR ＜15ml/mi

7、n.1.73㎡或透析,腎衰的臨床表現(xiàn),肌肉骨骼系統(tǒng) 腎性骨病 生長遲緩,臨床表現(xiàn),,急性腎損傷（AKI）,急性腎損傷定義 不超過3個月的腎臟功能或結(jié)構(gòu)方面的異常，包括血、尿、組織檢測或影像學方面的腎損傷標志物的異常。急性腎損傷診斷標準 腎功能在48小時內(nèi)突然減退，血清肌酐絕對值升高≥26.5umol/l(0.3mg/dl), 或7天內(nèi)血清肌酐增至1.5倍基礎(chǔ)值， 或尿量＜0.5ml

8、/(kg.h),持續(xù)時間大于 6小時。,2005年急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)AKIN急性腎損傷共識,2012年KDIGO改善全球腎臟病預(yù)后組織AKI臨床實踐指南,急性腎損傷（AKI）分期,AKIN 關(guān)于AKI的分級診斷標準(基于RIFLE) 分 期 Scr標準 尿 量 1期 增加≥

9、26.5umol/L(0.3mg/dl) 或增至基礎(chǔ)值1.5～1.9倍 ＜0.5ml/kg/h 持續(xù)6-12H 2期 增至基礎(chǔ)值的2～2.9倍 ＜0.5ml/kg/h 時間≥12h 3期 增至基礎(chǔ)值的3倍 或Scr≥354umol/l(

10、4mg/dl), ＜0.3ml/kg/h時間≥24h 或開始腎臟替代治療 或＜18歲eGFR＜35ml/(min.1.73m2) 或無尿≥12h,,,,,廣義急性腎損傷：①腎前性②腎性③腎后性狹義急性腎損傷：急性腎小管壞死（ ATN ）,急性腎損傷分類,,腎前性急性腎損傷的

11、原因?,腎前性急性腎衰的原因,（1）血容量的不足： 肝腎綜合征,嘔吐，腹瀉，大出血 （2）心排量降低: 心衰 （3）全身血管擴張 （4）腎動脈收縮 （5）腎自主調(diào)節(jié)反應(yīng)受損,腎前性腎衰的發(fā)病機制,有效循環(huán)血量↓,腎血流量急劇↓,GFR↓ 腎小管重吸收↑,少尿內(nèi)環(huán)境紊亂,,,,腎前性急性腎衰的臨床特點,① 病史：具有導(dǎo)致腎臟缺血的明確病因（ 如脫

12、水、失血、休克、嚴重心衰、肝衰或嚴重腎病綜合征等）。 ② 尿：尿量減少，尿鈉<20 mmol/L ，尿比重＞1.020，尿滲透壓＞500mosm/L。 ③ 腎功能：SCr及BUN增高， 且二者增高不成比例， BUN 增高更明顯 （當二者均以 ｍｇ／ｄｌ 做單位時， SCr與 BUN 的比值＞20）。,無腎實質(zhì)損害，為功能性腎衰，去除病因，腎功能迅速恢復(fù)。,,,尿比重 尿比重是指在4攝氏度下與同體積的水的重量之比。尿比重高

13、低由尿液中溶解的溶質(zhì)的分子量、摩爾濃度和摩爾體積決定。是尿液中所含溶質(zhì)濃度的指標。1、增高：見于脫水，糖尿病，急性腎炎，高熱2、降低：見于尿崩癥，急性腎炎多尿期，尿毒癥多尿期 比重可作為鑒別糖尿病與尿崩癥的參考，前者尿量多，比重高，后者尿量多，比重低。,,,尿滲透壓：是反映單位容積尿中溶質(zhì)分子和離子的顆粒數(shù)。正常值：成人一般600MMOL /L到1000MMOL /L,平均800MMOL /L；尿滲透壓下降反映遠端小管的

14、濃縮功能減退，見于慢性腎盂腎炎、各種原因所致的慢性間質(zhì)性病變及慢性腎功能衰竭等。急性腎小管壞死、慢性腎炎合并腎小管病變時尿滲量可以降低。,,*腎外梗阻：輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤等引起。多為可逆性，如能及時解除梗阻，腎功能可很快恢復(fù)。*腎內(nèi)梗阻：蛋白管型堵塞(腎病綜合征、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿)、間質(zhì)水腫壓迫、骨髓瘤、輕鏈病、尿酸鈣、草酸鈣結(jié)晶、磺胺、阿昔洛韋等藥物結(jié)晶,腎后性急性腎衰原因,腎后性

15、腎衰的發(fā)病機制,尿路梗阻,腎小球囊內(nèi)壓↑,腎小球有效濾過壓↓,GRF↓,少尿無尿內(nèi)環(huán)境紊亂,,,,,,① 有導(dǎo)致尿路梗阻的因素存在。多由尿路器質(zhì)性疾病引起（ 如尿路內(nèi)、外腫瘤， 尿路結(jié)石、血塊或壞死腎組織梗阻， 前列腺肥大等）， 但也可由尿路功能性疾病導(dǎo)致（如神經(jīng)源性膀胱）。② 臨床上常突然出現(xiàn)無尿， 部分患者早期可先無尿與多尿交替， 然后完全無尿， SCr 及 BUN迅速上升。③ 影像學檢查常見雙側(cè)腎盂積水，及雙輸尿管上段擴張。

16、若為下尿路梗阻， 還可見膀胱尿潴留。,腎后性急性腎衰臨床特點,但是又必須強調(diào)， 若尿路梗阻發(fā)生非常迅速（如雙腎出血血塊梗阻輸尿管， 或雙腎結(jié)石碎石后碎塊堵塞輸尿管等）， 因腎小囊壓迅速增高， 濾過壓迅速減少， 患者很快無尿， 此時則見不到腎盂積水及輸尿管上段擴張， 對這一特殊情況要有所認識。,早期無腎實質(zhì)損害，屬功能性腎衰。晚期腎嚴重損傷。,腎后性急性腎衰臨床特點,,腎性急性腎損傷分類？,腎性急性腎衰分類,腎性急性腎損傷按照損傷部位

17、可以分為 小管性 75% *腎缺血　*腎中毒 間質(zhì)性 9% *感染：細菌、病毒　*藥物：青霉素類、頭孢類 血管性 *腎臟小血管炎 腎臟微血管病 小球性 *急進性腎炎或重癥急性腎炎,,引起中毒性ATN的常見外源性腎毒素？,引起中毒性ATN的常見外源性腎毒素,氨基糖甙類多粘菌素、萬古霉素頭孢菌素磺胺嘧啶利福平兩性霉素B甘露醇、甘油、低右、速尿中藥：馬兜鈴、斑蝥、雄黃

18、、生白附子、生草烏、蟾酥農(nóng)藥或滅鼠藥重金屬或化學毒物生物毒素:魚膽、蛇毒、毒蕈、蜘蛛毒、蜂毒等,（以ATN為例）（一）腎血流量的變化 1、腎皮質(zhì)缺血 2、腎髓質(zhì)淤血（二）腎小管損害 1、腎小管阻塞 2、腎小管原尿反漏（三）腎小球超濾系數(shù)降低（四）腎缺血-再灌注損傷,腎性腎衰的發(fā)病機制,急性腎性腎損傷臨床表現(xiàn)（急性腎小管壞死）,病程分3期：起始期：未發(fā)生腎實質(zhì)損傷，可預(yù)防維持期：又

19、稱少尿期，一般7-14天，長至4-6周 維持期臨床癥狀： 1全身癥狀：消化系統(tǒng)，呼吸道系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng) ，神經(jīng)系統(tǒng)，血液系統(tǒng) 2水電解質(zhì)酸堿失衡：代謝性酸中毒，高鉀血癥，低鈉血癥，低鈣高磷恢復(fù)期：多尿期，不用利尿劑的情況下，尿量達3000ml以上，持續(xù)1-3周,（一）血液檢查,輕、中度貧血血肌酐和尿素氮進行性升高血清鉀濃度升高（≥5.5mmol/L)血pH 值＜7.35血碳酸氫根＜20mmol/L血清鈉

20、正?；蚱?低鈣高磷,實驗室和其他檢查,急性腎性腎損傷（急性腎小管壞死）,尿蛋白+～++尿沉渣可見腎小管上皮細胞、上皮細胞管型和顆粒管型及少許紅、白細胞尿比重降低，多＜1.015尿滲透濃度＜350mOsm/kgH2O尿鈉增高，２０～６０mmol/L,（二）尿液檢查,急性腎性腎損傷（急性腎小管壞死）,尿路超聲KUBIVPCT放射性核素檢查腎血管造影,（三）影像學檢查,急性腎性腎損傷（急性腎小管壞死）,（四）腎活檢,重要

21、的診斷手段，在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性ARF都有腎穿刺活檢指征。,,急性腎性腎損傷（急性腎小管壞死）,腎穿刺檢查,光鏡,腎小管上皮細胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞。,,腎衰診斷思路,浙江省、杭州市、上城區(qū)、慶春路、79號,腎衰診斷思路,,,鑒別診斷,急性腎小管壞死與腎前性少尿鑒別補液試驗（+），支持腎前性少尿；血漿尿素氮與肌酐的比值：正常值為10～15:1,腎前性

22、少尿時可達20:1或更高；尿液診斷指標：見后表,腎前性及ATN的尿液診斷指標： 診斷指標 腎前性 ATN 尿比重 ＞1.020 ＜1.010 尿滲透壓(mmol/L) ＞500 ＜300 血尿素氮／血肌酐　　 ＞20　　　　　?。?0 尿鈉含量(mmol/L) ＜20

23、 ＞40 腎衰指數(shù) ＜1 ＞1 鈉排泄分數(shù) ＜1 ＞1,,,,鑒別診斷,,病例分析（1）,患者張**，男，21歲，未婚，因“發(fā)現(xiàn)蛋白尿1月”入院。患者1月前因“肛周膿腫”入住我院肛腸外科時檢查發(fā)現(xiàn)蛋白尿，無浮腫少尿，無畏寒發(fā)熱，無尿頻尿急。入院查體：體溫：36.8℃， 脈搏：95次/分，呼吸：20次/分，血壓：135/

24、83mmHg， 皮膚鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清，心律齊，未及明顯病理性雜音。腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，雙下肢無明顯浮腫。當時尿常規(guī)示：隱血3+，蛋白質(zhì) 2+，紅細胞201個/ul。24小時尿蛋白：1941mg腎功能：肌酐 239μmol/L，尿素氮 7.8mmol/L，尿酸 509μmol/l；血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.0 x10^9/L，百分比(中)8

25、1%，血紅蛋白124.0g/l，血小板計數(shù)385x10^9/L,,,,病例分析（1）,腎衰！急性？慢性？,病例分析（1）,腎臟彩超示：右腎110×50。左腎108×47，雙腎皮質(zhì)回聲均勻，血流灌注佳（藕片征樣改變）,,病例分析（1）,患者病史1個月，既往體健肌酐升高，尿常規(guī)異常，腎臟超聲提示大小血流灌注正常無貧血，無鈣磷異常初步印象：急性腎衰,病例分析（1）,急性腎損傷！ 腎前性？ 腎性

26、？ （腎小球性？腎小管性？腎間質(zhì)性？腎血管性？） 腎后性？,,尿常規(guī)示：隱血3+，蛋白質(zhì) 2+，紅細胞201個/ul。24小時尿蛋白：1941mg,,尿常規(guī)示：隱血3+，蛋白質(zhì) 2+，紅細胞201個/ul。24小時尿蛋白：1941mg,多,少/無,腎小管間質(zhì)血管,腎小球性,,尿常規(guī)示：隱血3+，蛋白質(zhì) 2+，紅細胞201個/ul。24小時尿蛋白：1941mg,多,少/無,腎小管、間質(zhì)、血管,腎

27、小球性,,尿常規(guī)示：隱血3+，蛋白質(zhì) 2+，紅細胞201個/ul。24小時尿蛋白：1941mg,多,少/無,腎小管間質(zhì)血管,腎小球性,病例分析（1）,腎穿刺病理示：腎臟病理提示IgA腎病伴新月體形成,病例分析(1),診斷:腎小球性急性腎損傷 IgA腎病伴新月體形成,病例分析（1）,治療方案：前三周每周前三天予甲潑尼龍針500mg沖擊治療，繼以甲潑尼龍片48毫克一天一次口服，逐漸減量，環(huán)磷酰胺針0.6g

28、每月一次沖擊治療，達總量8g停用。,病例分析（1）,出院前檢查：血 常 規(guī)： 白細胞計數(shù)12x10^9/L，血紅蛋 143.0g/l；尿液分析： 隱血3+，蛋白質(zhì)2+，紅細胞77個/ul；生 化： 白蛋白37.9g/L，鉀4.00mmol/L，尿酸430μmol/L，肌酐90μmol/L，尿素氮8.33mmol/L，甘油三脂1.50mmol/L，總膽固醇6.07mmol/L，低密度脂蛋白4.26mmol/L，超敏C反應(yīng)蛋白5

29、mg/L；24小時尿蛋白定量 876mg；,病例分析（2）,陳**  男 77歲 因“排尿異常、右下腹痛20天，”入院。20天前無明顯誘因下患者出現(xiàn)排尿困難，量少，右下腹疼痛，同時伴有惡心，腹部不適，嘔吐不明顯，曾在衛(wèi)生院查超聲“兩腎結(jié)石，膀胱結(jié)石，前列腺 增生伴鈣化，闌尾炎伴其旁積液”，“腎功能：肌酐2707umol/l，磷2.98mmol/l，鈣1.81mmol/l”，“腫瘤指標CEA16.5NG/ML,TP

30、SA大于100”，“尿常規(guī)提示隱血2+，蛋白2+，紅細胞250個/UL,白細胞20個/UL”,予抗感染對癥治療少效，為系統(tǒng)診治，12.4來我院急診，與留置導(dǎo)尿，利尿護腎，抗感染等治療，“腎功能肌酐當天降至1500umol/l”，為進一步診治收治我科。既往體健。查體：神志清，精神可，體溫：37℃， 脈搏：108次/分，呼吸：23次/分，血壓：150/90mmHg， 雙肺呼吸音粗，心律齊，未及明顯病理性雜音。腹軟，稍隆

31、，右下腹麥氏點明顯壓痛，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，雙下肢輕度浮腫。,病例分析（2）,診斷腎衰！急性？慢性？原因？,病例分析（2）,檢查：2015.12.2尿常規(guī)：隱血2+，蛋白2+，紅細胞250個/ul，白細胞20個/ul；2015.12.2血常規(guī)：白細胞8.1*10^9/l,血紅蛋白110g/l，血小板計數(shù)259*10^9/l；2015.12.2超聲提示兩腎結(jié)石，膀胱結(jié)石，前列腺 增生伴鈣化，闌尾炎伴其旁積液201

32、5.12.2腎功能：肌酐2707umol/l，2015.12.5上午腎功能：肌酐1500umol/l2015.12.5下午腎功能：肌酐668umol/l2015.12.5晚上腎功能：肌酐238umol/l2015.12.8腎功能：肌酐53umol/l,病例分析（2）,診斷腎后性急性腎損傷前列腺癌泌尿系結(jié)石急性闌尾炎,病例分析（3）,患者，女65歲，糖尿病15年，浮腫2年加重1月?；颊?5年前發(fā)現(xiàn)糖尿病，血糖控制不佳，

33、2年前開始，反復(fù)顏面及雙下肢浮腫，時重時輕，曾有時發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性，血壓偏高，未重視，1月來浮腫持續(xù)，且較前明顯，伴尿量次數(shù)較前有所減少，尿中泡沫多，具體不詳。門診查尿常規(guī)有蛋白3+，腎功能血肌酐180umol/l，血紅蛋白92g/l，為系統(tǒng)診治來我院，收住入院。入院血壓200/105 MMHG.一周復(fù)查，血肌酐500umol/l。尿常規(guī)蛋白3+，紅細胞1+，腎臟超聲提示兩腎大小正常，皮髓界限不清，血液灌注欠佳。,,診斷？糖尿病腎病

34、？慢性腎臟病合并糖尿?。刻悄虿∧I病加慢性腎臟?。咳绻悄虿〔〕潭?，無糖尿病眼底病變、短期內(nèi)GFR迅速下降，短期內(nèi)尿蛋白急劇增多或和尿中紅細胞增多時，應(yīng)該高度懷疑糖尿病合并其他腎臟病。如無禁忌可選擇腎穿刺活檢。需做哪些檢查？動態(tài)腎功能電解質(zhì)胱抑素，指甲肌酐，糖化血紅蛋白，肝功能電解質(zhì)，血氣分析，24小時尿蛋白，尿輕鏈，尿本周蛋白，眼底，腎臟及其血管超聲，自身免疫，傳染病指標，腫瘤指標等。,,加重腎功能異常的因素？腎前因素：血容量不

35、足，腎灌注不足，感染，心衰，肝衰；腎性因素：本身腎臟病加重，腎毒性藥物，嚴重高血壓；腎后性：泌尿道梗阻等。糖尿病腎病分期：1型糖尿病的病程比較清晰，分5期，1期，腎小球高濾過期，僅表現(xiàn)為GFR增高；2正常白蛋白尿期，平時尿白蛋白排泄率正常，應(yīng)激時出現(xiàn)微量白蛋白尿；3早期糖尿病腎病期，出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿；4臨床糖尿病腎病期，出現(xiàn)蛋白尿，數(shù)年內(nèi)進展至大量蛋白尿及腎病綜合征；5腎衰竭期。慢性腎衰治療：1原發(fā)疾病和加重因素的治療2

36、飲食營養(yǎng)，低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白糖尿病飲食，3延緩腎功能衰竭，防治并發(fā)癥，必要時替代治療。,血透和腹透原理,內(nèi)瘺血管,,,血透適應(yīng)癥,1.慢性腎衰竭（CRF）的血液透析適應(yīng)癥 一般在患者肌酐清除率（Ccr）降至10ml/min左右時即應(yīng)開始血液透析。糖尿病患者宜適當提早，當其Ccr小于15ml/min時開始透析，其他參考指標為：1) 血尿素氮≥28.6mmol/L2) 血肌酐≥707.2umol/L3) 高鉀血癥，血鉀≥6.5 mm

37、ol/L4) 代謝性酸中毒，二氧化碳結(jié)合力≤16.74 mmol/L5) 有明顯水潴留體征（嚴重水腫，血壓升高及充血性心力衰竭）6) 有明顯厭食、惡心、嘔吐等尿毒癥表現(xiàn),血液透析相對禁忌癥,血液透析相對禁忌癥1) 休克或收縮壓低于80mm/Hg2) 有嚴重出血或出血傾向3) 嚴重心肺功能不全包括心律失常，心功能不全或冠心病4) 嚴重感染如敗血癥，或有血源性傳染病5) 晚期腫瘤，極度衰弱或與醫(yī)生不配合,腹膜透析的適應(yīng)證,腹

38、膜透析適用于幾乎所有急、慢性腎衰竭，容量負荷過多，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，急、慢性肝功能衰竭、藥物和毒物中毒等疾病患者。并可進行腹腔給藥、補充營養(yǎng)等治療。1、 老年人、嬰幼兒和兒童血管條件較差。2、 有心、腦血管疾病史或心血管不穩(wěn)定3、 血管條件不佳或動靜脈造瘺反復(fù)失敗的患者。4、 有明顯出血或出血傾向或凝血功能障礙，尤其是重要器官出血，如顱內(nèi)出血、胃腸道出血、顱內(nèi)血管瘤等患者。5、 殘存腎功能較好 腹膜透析對保護殘存腎功能

39、保護較好。6、 偏好在家里進行治療，或需要白天工作或上學者。7、 偏遠地區(qū)或遠離城市的農(nóng)村地區(qū)患者應(yīng)優(yōu)先選擇腹膜透析。,腹膜透析的禁忌癥,（一）腹膜透析絕對禁忌證1、慢性持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性腹腔感染或腹腔內(nèi)腫瘤廣泛腹膜轉(zhuǎn)移導(dǎo)致患者腹膜廣泛纖維化、粘連，透析面積減少，影響液體在腹腔內(nèi)的流動，使腹膜的超濾功能減弱或喪失，溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運效能降低。2、嚴重的皮膚病、腹壁廣泛感染或腹部大面積燒傷患者如無合適部位置入腹膜透析管，暫時不宜作腹膜透析

40、。3、精神和生理明顯異常無法進行腹膜透析操作，而又無合適助手的患者。4、難以糾正的機械缺陷患者 如外科難以修補的膈疝、臍突出、腹裂、膀胱外翻等影響了腹膜透析有效性或增加了感染的危險性，暫時不做腹透。,腹膜透析的禁忌癥,（二）腹膜透析相對禁忌證1、 患者腹腔內(nèi)有新鮮的異物，如腹腔內(nèi)血管假體術(shù)2、 腹腔有局限性炎性病灶或腹部大手術(shù)3日內(nèi)，3、 腸梗阻、炎癥性或缺血性腸病或反復(fù)發(fā)作的憩室炎 4、

41、 嚴重的全身性血管病變和嚴重的椎間盤疾病 5、 晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎 6、 慢性阻塞性肺氣腫 7、 高分解代謝 8、 硬化性腹膜炎 9、 極度肥胖，體表面積過大，尤其是肥胖而個頭矮的患者 10、 其他：不能耐受腹膜透析者，不合作患者。腹膜透析需長期留置腹膜透析管，如果患者不合作，給操作帶來困難，容易并發(fā)腹膜炎，也不能有效進行透析。,腎移植,總結(jié),慢

42、性腎臟病定義：腎損害≥3個月，或腎小球濾過率（GFR）＜60≥3個月。急性腎損傷： 腎功能在48小時內(nèi)突然減退，血清肌酐絕對值升高≥0.3mg/dl,或7天內(nèi)血清肌酐增至1.5倍基礎(chǔ)值，或尿量＜0.5ml/(kg.h),持續(xù)時間大于 6小時。急性腎損傷分腎前性，腎后性，腎性，其中腎性包括腎小球，腎血管，腎小管，腎間質(zhì)病史及超聲提示的腎臟大小，血流灌注，皮髓界限有助于鑒別急慢性腎衰。尿中有型成分種類、多少，比重、滲透壓，有助于鑒別