急性腎衰竭診斷思

1、急性腎衰竭診斷思路,行唐縣人民醫(yī)院,鄭 義,?急性腎衰竭的定義 ?急性腎衰竭的分類 ?急性腎衰竭的診斷思路,急性腎衰竭（acute renal failure, ARF）是一個(gè)由多種病因引起，表現(xiàn)為腎功能急劇壞轉(zhuǎn)，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸鹼平衡紊亂的臨床綜合征。1992年我國(guó)腎病學(xué)界討論規(guī)定，ARF時(shí)血清肌酐（SCr）值應(yīng)每日上升44.2～88.4μmol/L（0.5～1.0mg/dl）。,急性腎衰竭的定義,1.腎前性：系

2、指腎臟供血不足，腎實(shí)質(zhì)有效灌注減少所致，但是此時(shí)腎組織尚未發(fā)生器質(zhì)性損害。2.腎后性：系指尿路梗阻引起的ARF。3.腎性：系指各種腎臟組織病變導(dǎo)致的ARF。,急性腎衰竭的分類,腎性ARF按主要病變部位又可分為六種：（1）腎小管性ARF（如急性腎小管壞死）；（2）腎間質(zhì)性ARF（如急性間質(zhì)性腎炎）；（3）腎小球性ARF（如急進(jìn)性腎炎或重癥急性腎炎）；（4）腎血管性ARF（包括腎臟小血管炎如顯微鏡下多血管炎及韋格納肉芽腫，及腎臟

3、微血管病如溶血性尿毒癥綜合征等）；（5）急性腎皮質(zhì)壞死；（6）急性腎乳頭壞死引起的ARF；,（一）是否為急性腎衰竭？ （二）是哪種急性腎衰竭？（三）導(dǎo)致急性腎衰竭的病因是什么？,急性腎衰竭的診斷思路,（一）是否為急性腎衰竭？ 如果一個(gè)病人在醫(yī)師密切監(jiān)護(hù)下，觀察到腎功能迅速壞轉(zhuǎn)，并達(dá)到ARF標(biāo)準(zhǔn)，則確診毫無困難。但是，不少病人病史不清，無法判定既往有無腎臟病，而就診時(shí)已腎衰竭，那么，此時(shí)腎衰竭是ARF或慢性腎衰竭（CRF

4、）即需認(rèn)真鑒別。如下方法對(duì)此鑒別能有所幫助：,臨床資料　下面資料可供鑒別參考：①有否夜尿多病史？夜尿多系指夜間尿量超過全日尿量1/2，提示遠(yuǎn)端腎小管濃縮功能障礙，有此病史者多為CRF。②是否早期出現(xiàn)少尿？少尿系指每日尿量少于400毫升。部分ARF病人腎衰竭尚欠嚴(yán)重即出現(xiàn)少尿，而CRF病例唯到終末期（肌酐清除率＜10ml/min）才呈現(xiàn)少尿，因此，如果腎衰竭早期即出現(xiàn)少尿多提示為ARF。,③是否出現(xiàn)貧血？CRF幾乎均有貧血，腎小球性及

5、腎血管性ARF也多出現(xiàn)貧血，而腎小管性及腎間質(zhì)性ARF則多無貧血或僅輕度貧血，因此不伴貧血的腎衰竭，多提示腎小管性或腎間質(zhì)性ARF。 這些資料對(duì)鑒別急、慢性腎衰竭雖有很大限局性，但仍有參考價(jià)值，不應(yīng)忽略。,2. 影像學(xué)檢查:臨床常用B型超聲檢查。ARF：腎臟常明顯充血、水腫，故雙腎體積常增大；CRF：腎小球硬化、小管萎縮及間質(zhì)纖維化，故雙腎體積?？s小。 因此，雙腎體積增大者多為ARF（腎淀粉樣變病或糖尿病腎病所

6、致CRF早期，有時(shí)雙腎體積亦大，應(yīng)予鑒別），而雙腎體積縮小者均為CRF。,但是，必須注意有時(shí)ARF及CRF早期，病人腎臟體積并無增大或縮小，此時(shí)影像學(xué)檢查對(duì)急、慢性腎衰竭鑒別則無幫助，而必須依賴其它檢查。,3．實(shí)驗(yàn)室檢查 主要能用于急、慢性腎衰竭鑒別的化驗(yàn)是指甲肌酐檢查，近年又有頭發(fā)肌酐檢查的報(bào)道。指甲（頭發(fā)）肌酐化驗(yàn)常只在腎臟影象學(xué)檢查對(duì)鑒別急、慢性腎衰竭無幫助時(shí)（即腎臟大小正常時(shí)）才應(yīng)用。指甲（頭發(fā)）肌酐正常而SCr明顯增高者，提

7、示ARF；指甲（頭發(fā)）肌酐及SCr均增高者，提示CRF。,上面三種急、慢性腎衰竭的鑒別方法中影像學(xué)檢查意義最大，并最少出現(xiàn)檢查誤差。但是在進(jìn)行具體鑒別診斷時(shí)，仍必須考慮各種檢查結(jié)果，然后進(jìn)行綜合分析，不可偏頗。在上述檢查仍不能準(zhǔn)確鑒別急、慢性腎衰竭時(shí)，則必須進(jìn)行腎活檢病理檢查 。,（二）是哪種急性腎衰竭？1. 是否腎前性ARF？ 腎前性ARF是各種病因?qū)е履I臟血流灌注不足而起引起的功能性腎衰竭。為此，腎前性ARF有如下臨

8、床特點(diǎn)：①具有導(dǎo)致腎臟缺血的明確病因（如脫水、失血、休克、嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重肝功能衰竭或嚴(yán)重腎病綜合征等）；②病人尿量減少（不一定達(dá)到少尿），尿鈉排泄減少（＜20mmol/L），尿比重增高（＞1.020），尿滲透壓增高（＞500mOsm/L）；,③ SCr及血清尿素氮（BUN）增高，且二者增高不成比例，BUN增高更明顯（當(dāng)二者均以mg/dl做單位時(shí)，SCr:BUN為 1:10）；④病人尿常規(guī)化驗(yàn)正常。 腎臟血流灌注不足

9、，即可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率減低，代謝產(chǎn)物體內(nèi)蓄積；而且，腎臟缺血使原尿生成減少，原尿在腎小管中流速減慢，導(dǎo)致腎小管對(duì)水、鈉及尿素氮重吸收增加，故而產(chǎn)生上述實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)。,長(zhǎng)時(shí)間的腎臟缺血可使腎前性ARF發(fā)展成急性腎小管壞死（ATN），即從功能性ARF發(fā)展成器質(zhì)性ARF，二者治療方案及預(yù)后十分不同，因此，腎前性ARF常需與ATN鑒別。尿診斷指數(shù)化驗(yàn)對(duì)此鑒別有很大幫助。除此而外，也可做補(bǔ)液試驗(yàn)或速尿試驗(yàn)幫助鑒別。,①補(bǔ)液試驗(yàn)：1小時(shí)內(nèi)靜脈點(diǎn)滴

10、5%葡萄糖1000ml，觀察兩小時(shí)，若尿量增加至每小時(shí)40ml則提示為腎前性ARF，若無明顯增加則提示ATN。②速尿試驗(yàn)：補(bǔ)液試驗(yàn)后尿量無明顯增加者，還可再做速尿試驗(yàn)進(jìn)一步鑒別。即靜脈注射速尿200mg，觀察兩小時(shí)，同補(bǔ)液試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。,2. 是否腎后性ARF？ 腎后性ARF是由尿路梗阻引起的腎衰竭。尿路梗阻后梗阻上方壓力增高，導(dǎo)致腎小囊壓增高，濾過壓減少，從而腎小球?yàn)V過率顯著下降，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留。,腎后性ARF常

11、有如下臨床特點(diǎn)：①有導(dǎo)致尿路梗阻的因素存在。尿路梗阻多由尿路器質(zhì)性疾病引起（如尿路內(nèi)、外腫瘤，尿路結(jié)石、血塊或壞死腎組織梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病導(dǎo)致（如神經(jīng)原性膀胱）。②臨床上常突然出現(xiàn)無尿（每日尿量少于50～100ml即稱為無尿），部分病人早期可先無尿與多尿交替，然后完全無尿，SCr及BUN迅速上升。,③影象學(xué)檢查常見雙側(cè)腎盂積水，及雙輸尿管上段擴(kuò)張。若為下尿路梗阻，還可見膀胱尿潴留。 必須強(qiáng)調(diào)，若

12、尿路梗阻發(fā)生非常迅速（如雙腎出血血塊梗阻輸尿管，或雙腎結(jié)石碎石后碎塊堵塞輸尿管等），因腎小囊壓迅速增高，濾過壓迅速減少，患者立即無尿，此時(shí)則見不到腎盂積水及輸尿管上段擴(kuò)張，對(duì)這一特殊情況要有所認(rèn)識(shí)。,3．是哪種腎性ARF？ 在腎前性及腎后性ARF均被除外后，腎性ARF即成立，此后即需進(jìn)一步鑒別是哪種腎性ARF？常見的腎性ARF據(jù)病變部位可分為四種，即腎小管性、腎間質(zhì)性、腎小球性及腎血管性ARF。在臨床表現(xiàn)上，腎小管性及腎間

13、質(zhì)性ARF有很多相似處，而腎小球性及腎血管性ARF也十分相似，故下文就將它們分成兩組做鑒別。,該兩組ARF的鑒別要點(diǎn)如下：①基礎(chǔ)腎臟病病因：ATN及急性間質(zhì)性腎炎（AIN）常有明確病因，ATN常在腎缺血（如脫水、失血、休克等）或腎中毒（藥物、生物毒素、重金屬等中毒）后發(fā)生，AIN也常由藥物過敏或感染引起，尋獲這些病因，再結(jié)合臨床表現(xiàn)，確能幫助診斷?？墒?，腎小球或腎血管性ARF多難找到明確病因。,②腎衰竭發(fā)生速度：ATN及AIN在致病因

14、素作用后，常迅速（數(shù)小時(shí)至數(shù)天）發(fā)生腎衰竭，而腎小球性ARF（如急進(jìn)性腎炎及重癥急性腎炎）及腎血管性ARF（如腎臟小血管炎或微血管?。┠I衰竭發(fā)生相對(duì)較慢，常需數(shù)周時(shí)間。我國(guó)腎病學(xué)界1992年規(guī)定的ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)（SCr每日上升44～88 μmol/L），恐只能適用于腎小管及腎間質(zhì)性ARF診斷，對(duì)腎小球及腎血管性ARF，不能按此標(biāo)準(zhǔn)（SCr上升速度）苛求。,③腎小管功能損害：AIN常出現(xiàn)明顯腎小管功能損害，其中腎性尿糖對(duì)提示診斷很有意義，

15、而其它各種腎性ARF幾無腎性尿糖出現(xiàn)。,④尿蛋白排泄量：除了非甾類消炎藥導(dǎo)致的AIN外（該類藥在導(dǎo)致AIN的同時(shí)，也能誘發(fā)腎小球微小病變病，故可出現(xiàn)大量蛋白尿，尿蛋白量超過3.5g/d），其它AIN及ATN病人尿蛋白排泄量均不多，僅輕至中度蛋白尿，絕不出現(xiàn)大量蛋白尿。而腎小球及腎血管性ARF病人，尿蛋白量常較多，其中不少病人可呈現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征。,⑤急性腎炎綜合征表現(xiàn)：AIN及ATN病人并不呈現(xiàn)急性腎炎綜合征，而腎小球性（如急進(jìn)

16、性腎炎及重癥急性腎炎）及腎血管性（如腎臟小血管炎）ARF病人幾乎均有典型急性腎炎綜合征表現(xiàn)。 上述各點(diǎn)可供臨床鑒別時(shí)考慮，確切的鑒別診斷當(dāng)然仍需依賴腎穿刺病理檢查。,（三）導(dǎo)致急性腎衰竭的病因是什么？ 在明確ARF的性質(zhì)（腎前性、腎后性或腎性）后，還應(yīng)力求明確其致病病因，如此將有利于制定治療措施及判斷疾病預(yù)后。 要明確ARF病因，除需認(rèn)真進(jìn)行臨床分析及各項(xiàng)輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)等）外，在某些情況下（