慢性腎衰竭病人的護(hù)理

1、慢性腎衰竭病人的護(hù)理,,腎內(nèi)、內(nèi)分泌科 趙龍英,學(xué)習(xí)目標(biāo),學(xué)習(xí)重點(diǎn)：慢性腎衰竭的概念、臨床分期及特點(diǎn)；慢性腎衰竭病人的身體狀況；飲食護(hù)理和病情觀察內(nèi)容。學(xué)習(xí)難點(diǎn)：輔助檢查；治療要點(diǎn)和并發(fā)癥的識(shí)別。,一、概　述,慢性腎衰竭chronic renal failure CRF 簡稱腎衰，是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物潴留、水

2、、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。,為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。,一、概　述,慢性腎衰竭分期　腎功能不全代償期：　又稱腎儲(chǔ)備功能減退期。　Ccr < 80ml / min；Scr < 178umol / L；　BUN < 9mmol / L；無癥狀。,腎功能已下降但臨床無腎衰竭的癥狀。,一、概　述,慢性腎衰竭分期　腎功能不全失代償期：　又稱氮質(zhì)血癥期?！?Ccr

3、 25-50ml / min；Scr > 178umol / L；　BUN > 9mmol / L；出現(xiàn)臨床癥狀。,腎功能進(jìn)一步下降，出現(xiàn)消化道癥狀和貧血。,一、概　述,慢性腎衰竭分期　腎功能衰竭期：　又稱尿毒癥期。　　Ccr 445umol / L；　BUN > 20mmol / L；癥狀明顯。,腎功能極度下降，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀。,Ccr < 10ml / min　　　尿毒癥終末期。,,二、病因與發(fā)病

4、機(jī)制,病因　原發(fā)性腎臟疾?。骸÷阅I炎和腎盂腎炎、多囊腎等，　繼發(fā)性腎臟疾?。骸√悄虿∧I病、高血壓腎病、SLE性腎病?！」Ｗ栊阅I臟疾?。骸∧蚵方Y(jié)石、前列腺肥大等。,二、病因與發(fā)病機(jī)制,特別提示,,,我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。,國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。,二、病因與發(fā)病機(jī)制---了解,發(fā)病機(jī)制　健存腎單位學(xué)說--發(fā)生腎小球內(nèi)“三高”

5、； 　矯枉失衡學(xué)說；　腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說；　腎小管高代謝學(xué)說；　血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說。,三、臨床表現(xiàn),消化系統(tǒng)　　系尿素等代謝產(chǎn)物對(duì)胃腸道粘膜刺激引起?！∈装l(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期　口中有氨臭味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指　腸炎、消化道出血。,最早出現(xiàn)和最突出的癥狀,腹脹、惡心嘔吐、腹瀉,三、臨床表現(xiàn),血液系統(tǒng)　　　　　　　　　 EPO減少、鐵攝入不足、　1.貧血（必有癥狀） 失血、毒素

6、抑制RBC生　　　　　　　　　 成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏?！?.出血傾向：血小板減少和聚集能力下降?！　?.白細(xì)胞異常：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱---易感染。,,三、臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng)　高血壓：　鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增　加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)減　少；外周阻力增高?！】芍伦笮臄U(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化并　加重腎損害。,三、臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng)　心力衰竭：　鈉水潴留和高血壓致心臟負(fù)荷增

7、加；貧　血、酸中毒、缺氧致心肌損害。,CRF常見死亡原因之一。,三、臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng)　尿毒癥性心包炎：　尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細(xì)　菌和病毒感染等因素所致?！「尚孕陌?、心包積液、心包填塞。,心包積液多為血性，Cap破裂所致。,三、臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng)　動(dòng)脈粥樣硬化：　高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為　糖尿病和高血壓的患者。,CRF主要死亡原因之一。,三、臨床表現(xiàn),神經(jīng)肌肉系統(tǒng)　早、中、晚期表現(xiàn)。,“

8、尿毒癥不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻?zhàn)吒?、活?dòng)后減輕致不斷活動(dòng)下肢。,尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。,三、臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)　酸中毒大呼吸。　尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。,尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對(duì)稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。,三、臨床表現(xiàn),皮膚　頑固性皮膚瘙癢：　與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末　梢炎有關(guān)。　尿素霜：

9、　尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。,腎病面容,三、臨床表現(xiàn),腎性骨營養(yǎng)不良癥　纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥?！』钚跃S生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致。,少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。,三、臨床表現(xiàn),水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂　脫水與水腫；低Na＋與高Na +血癥；低　K＋與高K＋血癥；低Ca＋＋和高Ca＋＋血　癥；高磷、高鎂、高鋁；代謝性酸中毒。,低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂,三、臨床表

10、現(xiàn),感染　肺部和尿路感染常見。　體液免疫和細(xì)胞免疫功能紊亂、白細(xì)胞功　能障礙所致。,CRF的主要死亡原因之一。,三、臨床表現(xiàn),其他表現(xiàn)　體溫過低：與Scr升高呈負(fù)相關(guān)?！∧蚨景Y性假糖尿病：外周組織對(duì)脂質(zhì)應(yīng)答受損。　高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致?！≠|(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和脂質(zhì)代謝異常有關(guān)。,四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,尿液　少尿＜1000ml／d或無尿（晚期）；尿比重低；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；　顆粒和蠟樣管型

11、（有助于診斷）。,血液　Hb＜80g／L，紅細(xì)胞減少；血小板功能　　障礙；血沉加快。,四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,腎功能 　Ccr降低，Scr和BUN升高。　血Ca＋＋ ＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。,B超　雙腎縮小,五、治療要點(diǎn),原則：根治病因、消除誘因、調(diào)整飲食、糾正水電酸堿失衡，解除或減輕尿毒癥癥狀。一、治療原發(fā)病和糾正使腎衰竭惡化因素二、延緩慢性腎衰的發(fā)展：在慢性腎衰的早期進(jìn)行1、飲食治療：個(gè)體化原則，避免

12、營養(yǎng)不良的發(fā)生（1）限制蛋白飲食：根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整①量：GFR 10～20：0.6g/kg.d ; 5～10：0.4 ; <5：0.3②高質(zhì)量：以動(dòng)物蛋白為主（60%）③必須加用必需氨基酸,以長期維持較好營養(yǎng)。（注意速度）,低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化,五、治療要點(diǎn),(2）高熱量:30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加減,饑餓可食甜薯、芋頭、藕粉等（3）注意補(bǔ)充維生素（vitB、VitC）和葉酸（

13、4）其他： ①鈉：除有水腫、高血壓和少尿者要低鹽外，一般不宜嚴(yán)格限制 ②鉀：只要尿量＞1000ml/d，一般無需限鉀 ③給低磷飲食，＜600mg/d。 ④飲水：有尿少、水腫、心衰者應(yīng)嚴(yán)格限水,尿量＞1L/d而無水腫則不限水,五、治療要點(diǎn),2、控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力： 首選ACE-Ⅰ3、其他：積極治療高脂血癥、高尿酸血癥,五、治療要點(diǎn),并發(fā)癥治療　水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：　1.維持鈣磷平衡：　口服活性維

14、生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣?！?.維持水鈉平衡：　水腫：限鹽、限水?！∶撍貉a(bǔ)液（前一日尿量加500ml）。,五、治療要點(diǎn),對(duì)癥治療　水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：　3.維持鉀平衡：　低鉀：口服K＋鹽或含K＋食物?！「哜洠合拗芀＋鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或　　　　NaHCO3100ml靜推、RI靜點(diǎn)、透析。　4.糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。,五、治療要點(diǎn),對(duì)癥治療　心血管系統(tǒng)：　1.高脂血癥　　　低脂飲

15、食，藥物治療。2.高血壓　　　　　　　　　限鹽限水、利尿劑、　　　　　ACEI、CCB、ß受體阻滯劑、透析。,,,五、治療要點(diǎn),對(duì)癥治療　心血管系統(tǒng)：,透析　心包穿刺切開引流,限鹽限水　利尿劑、血管擴(kuò)張劑　洋地黃透　　析,,,4.尿毒癥性心包炎,3.心力衰竭,五、治療要點(diǎn),對(duì)癥治療　血液系統(tǒng)：　貧血：重組人類促紅細(xì)胞生成素。對(duì)癥治療　腎性骨?。夯钚詖itD3、甲狀旁腺次全切除。對(duì)癥治療　消化系統(tǒng)：

16、嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。,五、治療要點(diǎn),感染　應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素。 透析　血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。腎移植　嚴(yán)格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。,六、常用護(hù)理診斷,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與消化道功能紊亂、長期限制蛋白質(zhì)攝入、貧血等有關(guān)。體液過多 與腎小球?yàn)V過功能降低致鈉水潴留、多飲水或補(bǔ)液不當(dāng)有關(guān)?；顒?dòng)無耐力 與營養(yǎng)失調(diào)和心功能減退等有關(guān)。有感染的危險(xiǎn) 與WBC功能降低和透析有關(guān)。絕望

17、 與病情危重及預(yù)后差有關(guān),七、護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理1．休息與活動(dòng)以休息為主，避免過度勞累。休息與活動(dòng)的量視病情而定：①癥狀不明顯、病情穩(wěn)定者，可在護(hù)理人員或親屬陪伴下活動(dòng)，以不出現(xiàn)疲乏、心慌、氣喘及頭暈為度。②癥狀明顯，病情加重者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，并提供安靜的休息環(huán)境，協(xié)助病人做好各項(xiàng)生活護(hù)理。③對(duì)長期臥床者，應(yīng)指導(dǎo)或幫助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，定時(shí)為病人翻身和做被動(dòng)肢體活動(dòng)，防止壓瘡或肌肉萎縮。,七、護(hù)理措施,2．飲食護(hù)理目的

18、：減少體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物的積聚及體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，維持氮平衡,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，緩解尿毒癥癥狀和延緩病情發(fā)展等。原則：給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、足夠熱量、高維生素及易消化飲食，盡量少攝入植物蛋白。,七、護(hù)理措施,3．皮膚及口腔護(hù)理指導(dǎo)病人注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡、勤換內(nèi)衣、勤剪指（趾）甲，保護(hù)好水腫部位的皮膚；皮膚瘙癢時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止癢劑，囑病人切勿用力搔抓，以免被抓破或擦傷而引起皮膚感染；尿毒癥病人口中常有尿素臭味，且易發(fā)生牙齦腫脹、口腔炎，每日早晚用

19、3%過氧化氫溶液擦洗口腔，進(jìn)食后必須漱口，防止口腔及咽喉感染。,七、護(hù)理措施,（二）病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征、意識(shí)狀態(tài)；準(zhǔn)確記錄24h出入液量，每日定時(shí)測量體重；觀察有無液體量過多的表現(xiàn)；有無各系統(tǒng)癥狀；有無電解質(zhì)代謝紊亂和代謝性酸中毒表現(xiàn)；有無感染的征象。,七、護(hù)理措施,用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。①應(yīng)用紅細(xì)胞生成素時(shí)，注意有無頭痛、高血壓及癲癇發(fā)作等，定期查血常規(guī)。禁輸庫存血。②使用骨化三醇治療腎性骨病時(shí)

20、，要隨時(shí)監(jiān)測血鈣、血磷的濃度，防止內(nèi)臟、皮下、關(guān)節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化。③必需氨基酸療法。宜口服給藥，若需靜脈輸入，應(yīng)注意控制輸液速度。輸液過程中若有惡心、嘔吐應(yīng)給予止吐劑，同時(shí)減慢輸液速度。切勿在氨基酸液內(nèi)加人其他藥物，以免引起不良反應(yīng)。,七、護(hù)理措施,（四）心理護(hù)理護(hù)理人員應(yīng)以熱情、關(guān)切的態(tài)度去接近病人，使其感受到真誠和溫暖。與病人及家屬建立有效的溝通，鼓勵(lì)家屬理解并接受病人的改變，介紹本病的治療進(jìn)展，耐心解答病人的疑問，積極為

21、病人排憂解難，使他們能正確對(duì)待疾病，保持樂觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質(zhì)量，積極配合治療和護(hù)理。,八、健康指導(dǎo),1．疾病知識(shí)指導(dǎo) 注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔、皮膚的清潔。皮膚搔癢時(shí)切勿用力搔抓，以免破損引起感染；注意會(huì)陰部的清潔，觀察有無尿路刺激征的出現(xiàn)；注意保暖，避免受涼，以免引起上呼吸道感染；積極治療原發(fā)病，去除加重腎衰竭的誘因。2．生活指導(dǎo) 強(qiáng)調(diào)合理飲食對(duì)本病的重要性，嚴(yán)格遵從飲食治療的原則，尤其是蛋白質(zhì)的合理攝入和水鈉