腎衰竭病人的護(hù)理

1、基本概念,定義：腎功能衰竭:腎臟功能部分或全部喪失的病理狀態(tài)。分類：按其發(fā)作之 急 緩 分為急性和慢性兩種。 急性腎功能衰竭系因多種疾病致使腎臟在短時(shí)間內(nèi)喪失排泄功能，簡稱急性腎衰。 慢性腎功能衰竭是由各種病因所致的慢性腎病發(fā)展至晚期而出現(xiàn)的一組臨床癥狀組成的綜合證。,一、急性腎功能衰竭,基本概念,1、診斷標(biāo)準(zhǔn)： 急性腎損傷AKI （腎功能衰竭）是由于各種原因引起的腎功能在

2、短時(shí)間（幾小時(shí)至幾天）內(nèi)迅速下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。 主要表現(xiàn)為血肌酐和尿素氮升高，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。,診斷標(biāo)準(zhǔn)2012年KDIGO發(fā)表了新的《AKI臨床實(shí)踐指導(dǎo)》，根據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中一條診斷成立：①在48小時(shí)內(nèi)血清肌酐（SCr）上升≥0.3mg/dl（≥26.4ｕmol/L）；②在7天內(nèi)SCr上升達(dá)基礎(chǔ)值的≥1.5倍（即較基線升高≥50%）；③尿量減少至＜0.5ml/（kg &

3、#183; h），持續(xù)6小時(shí)。,病因,疾病分類：1、腎前性急性腎衰竭的常見病因包括血容量減少、有效動(dòng)脈血容量減少和腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變。2、腎后性急性腎衰竭的特征是急性尿路梗阻。3、腎性急性腎衰竭有腎實(shí)質(zhì)損傷。,發(fā)病機(jī)制,不同病因、病理類型的急性腎小管壞死有不同的發(fā)病機(jī)制。當(dāng)前主要有三種解釋：1）腎血流動(dòng)力學(xué)異常2）腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙3）腎小管上皮脫落，管腔中管型形成；腎小管管型造成管腔堵塞、壓力過高、降低了腎小球

4、濾過。,臨床表現(xiàn),急性腎小管壞死 是腎性急性腎衰竭最常見的類型，臨床表現(xiàn)包括原發(fā)疾病的表現(xiàn)，急性腎衰竭引起的代謝紊亂及并發(fā)癥三個(gè)方面。典型病程可分為三期： 1．起始期 2．維持期（少尿期） 3．恢復(fù)期,臨床表現(xiàn),1．起始期 指典型腎前性氮質(zhì)血癥至腎小管壞死之前這一階段。此期有嚴(yán)重腎缺血，但尚未發(fā)生嚴(yán)重腎實(shí)質(zhì)損傷，經(jīng)及時(shí)治療可避免急性腎衰竭的發(fā)生。此期歷時(shí)約數(shù)小

5、時(shí)至1～2天，主要表現(xiàn)為原發(fā)病的癥狀和體征。,臨床表現(xiàn),2．維持期 又稱少尿期。典型者為7～14天。病人也可沒有少尿，稱非少尿型急性腎衰竭。此期死亡率高。（1）急性腎衰竭的全身并發(fā)癥 ①消化系統(tǒng)癥狀②呼吸系統(tǒng)癥狀③循環(huán)系統(tǒng)癥狀④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀⑤血液系統(tǒng)癥狀⑥感染⑦多臟器衰竭。（2）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 表現(xiàn)為水過多、代謝性酸中毒、高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣和高磷血癥等，其中高鉀血癥

6、和代謝性酸中毒最常見。,臨床表現(xiàn),3．恢復(fù)期 是腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)的過程，腎小管完整性逐漸恢復(fù)，腎小球?yàn)V過率逐漸恢復(fù)至正?；蚪咏?。少尿型病人開始出現(xiàn)利尿，可有多尿表現(xiàn)，每天尿量可達(dá)3000～5000ml，通常持續(xù)約1～3周后逐漸恢復(fù)正常。部分病人腎小管濃縮功能不全持續(xù)1年以上，若腎功能持久不恢復(fù)，提示腎臟遺留有永久性損害。,輔助檢查,1．血液檢查 可有貧血，血肌酐每日升高≥26.4μmol/L，血B

7、UN每日升高≥3.6mmol/L，血清鉀濃度＞5.5mmol/L，pH值＜7.35，可有低鈉、低鈣及高磷血癥。 2．尿液檢查  尿液外觀多混濁，尿蛋白多為+～++，可見管型尿、少許紅細(xì)胞和白細(xì)胞等。尿比重降低且固定，多在1.015以下，尿滲透濃度低于350mmol/L，尿與血滲透濃度之比低于1.1，尿鈉增高，多在20～60mmol/L。 3．影像學(xué)檢查  超聲或X

8、線檢查可見雙腎正?；蛟龃?。 4、其他,處理要點(diǎn),一、起始期的治療 糾正可逆病因，預(yù)防額外損傷 例如嚴(yán)重外傷，心衰，急性失血等，維持血容量、保證腎臟的有效動(dòng)脈血容量。二、維持期的治療 1.高鉀血癥的處理 當(dāng)血鉀超過6.5mmol/L,應(yīng)緊急處理如下： 1）10%葡萄糖酸鈣10-20ml稀釋后緩慢靜注。 2）5%NaHCO310

9、0-200ml靜滴。 3）50%葡萄糖液50ml加普通胰島素10U緩慢靜脈注射。 4）用鈉型離子交換樹脂15-30g。 5）透析療法是治療高鉀血癥最有效的方法。,處理要點(diǎn),2.透析療法：是治療急性腎功能衰竭最有效的治療方式。盡早開始透析療法，有脫水、控制心力衰竭，清除毒素、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)之功能，使患者安全度過少尿期難關(guān)?；謴?fù)期注意加強(qiáng)營養(yǎng)、休息及避免用腎毒性藥物均甚重要

10、。3.其他 預(yù)防和治療感染。三、多尿期的治療 治療重點(diǎn)仍為維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，防止各種并發(fā)癥。多尿期嚴(yán)格監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡，以防死于脫水及電解質(zhì)紊亂。四、恢復(fù)期治療 定期復(fù)查腎功能,護(hù)理診斷,1．體液過多: 與腎小球?yàn)V過功能降低導(dǎo)致水鈉潴留，多飲水或補(bǔ)液不當(dāng)?shù)?．營養(yǎng)失調(diào): 低于機(jī)體需要量  與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊

11、亂、水電解質(zhì)紊亂及貧血等因素有關(guān)。3．有感染的危險(xiǎn): 與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常及透析有關(guān)。4．恐懼 5．潛在并發(fā)癥：高血壓腦病 心力衰竭 心律失常及心包炎【定義】【診斷依據(jù)】【危險(xiǎn)因素】【預(yù)期目標(biāo)】【護(hù)理措施】,護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理1．休息與活動(dòng) 維持期病人絕對臥床休息，保持安靜，以減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，下肢水腫病人抬高下肢，對意識障礙者加床護(hù)欄，昏迷者按昏迷病人常規(guī)

12、護(hù)理。當(dāng)尿量增加、病情好轉(zhuǎn)時(shí)，可逐漸增加活動(dòng)量，以病人不感覺勞累為度。,護(hù)理措施,2．飲食護(hù)理 1）糖及熱量 供給患者足夠的熱量：熱量供給以易消化的碳水化合物為主 2）蛋白質(zhì) 高生物價(jià)低蛋白質(zhì)飲食： 3.維持水平衡 補(bǔ)液量的計(jì)算一般以500ml為基礎(chǔ)補(bǔ)液量，加前一日的出液量 。 少尿時(shí)，出入量應(yīng)嚴(yán)格測量和記錄，按照“量出為入”的原則補(bǔ)充入液量。,護(hù)理

13、措施,（二）病情觀察 監(jiān)測病人的神志、生命體征、尿量、體重，注意尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)及血?dú)夥治龅淖兓?（三）用藥護(hù)理 抗感染治療時(shí)避免選用有腎毒性的抗生素。,護(hù)理措施,（四）預(yù)防感染 感染是急性腎衰竭少尿期的主要死亡原因，在護(hù) 理的各個(gè)環(huán)節(jié)要預(yù)防感染的發(fā)生。,具體措施為： ①盡量將病人安置在單人房間；

14、 ?避免任意插放保留導(dǎo)尿管； ?需留置尿管的病人應(yīng)加強(qiáng)消毒、定期更換尿管和進(jìn)行尿液檢查以確定有無尿路感染； ?臥床病人定期翻身，做好全身皮膚的清潔； ?意識清醒著，進(jìn)行深呼吸及有效排痰：意識不清者，定期抽取氣管內(nèi)分泌物。 ?唾液中的尿素可引起口角炎及腮腺炎，應(yīng)協(xié)助做好口腔護(hù)理； ?血液透析治療的病人，應(yīng)按外科無菌技術(shù)操作。,護(hù)理措施

15、,（五）心理護(hù)理 心理指導(dǎo) 調(diào)節(jié)自己的情緒，保持愉快的心境；（六）健康指導(dǎo)1.生活指導(dǎo) 指導(dǎo)病人合理安排活動(dòng)和休息，勞逸結(jié)合，防止勞累；嚴(yán)格遵守飲食計(jì)劃，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免發(fā)生負(fù)氮平衡；注意個(gè)人清潔衛(wèi)生，避免感冒。2.病情監(jiān)測 自測體重、尿量；定期門診隨訪，監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)等。（七）上肢血管的保護(hù),二、慢性腎功能衰竭,基本概念,慢性腎衰竭，是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導(dǎo)

16、致以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。 在我國本病病因依順序?yàn)椋耗I小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎及梗阻性腎病、病毒相關(guān)性腎病等。,根據(jù)腎功能損害的程度將慢性腎功能衰竭分為4期：①慢性腎功能不全代償期，患者無癥狀。②慢性腎功能不全失代償期（氮質(zhì)血癥期）,患者有乏力，食欲不振和貧血。③慢性腎功能衰竭期（尿毒癥前期）④終末腎衰竭期（尿毒癥期）,[腎功能分期],分 期 GF

17、R(ml/min) SCr(umol/L) 臨 床 特 點(diǎn)腎功能不全 50 - 80 140~178 除原發(fā)疾病外，無其它癥 代償期

18、 狀。如機(jī)體遇應(yīng)激狀態(tài)， 則可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥甚至尿

19、 毒癥。氮質(zhì)血癥期 25 - 50 178~445 乏力、食欲減退、夜尿多、（失代償期） 不同程度的貧血。腎衰竭期 10 - 25

20、>445 明顯的尿毒癥癥狀。出現(xiàn) 嚴(yán)重貧血、血磷升高、血

21、 鈣下降、代謝性酸中毒、 水、電解質(zhì)紊亂等。腎衰竭晚期 707 酸中毒明顯，明顯的各系（尿毒癥期）

22、 統(tǒng)癥狀，甚至昏迷。,,,,臨床表現(xiàn),慢性腎衰的病變十分復(fù)雜，從無明顯癥狀到尿毒癥累及人體各臟器、各系統(tǒng)出現(xiàn)代謝紊亂，癥狀輕重不一。（一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 可出現(xiàn)高鉀或低鉀血癥、高鈉或低鈉血癥、水腫或脫水、低鈣血癥、高磷血癥、高鎂血癥和代謝性酸中毒等。,臨床表現(xiàn),（二）各系統(tǒng)表現(xiàn)1.心

23、血管和肺癥狀 心血管病變是腎衰最常見的死因。 1）高血壓和左心室肥大：高血壓可引起動(dòng)脈硬化、左心室肥大、心力衰竭，并可加重腎損害。 2）心力衰竭：是常見死亡原因之一。與水鈉潴留及高血壓有關(guān)，尿毒癥心肌病的病因可能與代謝廢物的潴留和貧血等有關(guān) 3）心包炎：可能與毛細(xì)血管破裂有關(guān) 4）動(dòng)脈粥樣硬化 5）肺癥狀：“尿毒癥肺炎”,臨床表現(xiàn),2.血液系統(tǒng)表現(xiàn)

24、1）貧血：主要原因有：?腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成激素（EPO）減少。?鐵攝入不足?血透時(shí)失血及經(jīng)常性的抽血檢查。?腎衰時(shí)紅細(xì)胞的生存時(shí)間縮短。?有抑制血細(xì)胞生成的物質(zhì)等因素有關(guān)。 2）出血傾向：皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過多等。出血傾向與外周血小板破壞增多、出血時(shí)間延長、血小板聚集和粘附能力下降等因素有關(guān)。 3）白細(xì)胞異常：中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，容易發(fā)生感染。,臨床表現(xiàn),3.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)

25、 早期常有疲乏、失眠、注意力不集中；后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、幻覺、昏迷等。晚期病人常有周圍神經(jīng)病變4.消化道表現(xiàn) 食欲不振是常見的早期表現(xiàn)，病人可出現(xiàn)口腔有尿味、惡心、嘔吐，上消化道出血在本病病人也很常。5.皮膚癥狀 常見皮膚瘙癢。,臨床表現(xiàn),6.腎性骨營養(yǎng)不良 簡稱腎性骨病，依常見順序排列包括：纖維囊性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥。7.內(nèi)分泌

26、失調(diào) 腎衰時(shí)內(nèi)分泌功能出現(xiàn)紊亂。8.易于并發(fā)感染 與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常等有關(guān)。以肺部和尿路感染常見。,輔助檢查,1．血液檢查  紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，血紅蛋白濃度降低，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低，血小板正?；驕p少，紅細(xì)胞沉降率多增快。內(nèi)生肌酐清除率降低，血肌酐及血尿素氮增高。血漿清蛋白降低、血鈣降低、血磷增高及pH值降低等。2．尿液檢查 

27、 夜尿增多，尿比重降低。尿沉渣中有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、顆粒管型及蠟樣管型等。3．影像學(xué)檢查  超聲或X線檢查可見雙腎縮小。,處理要點(diǎn),一、治療原發(fā)疾病和糾正加重腎衰竭的因素糾正某些可逆因素，如水，電解質(zhì)紊亂，感染，尿路梗阻，心衰等。防止腎功能進(jìn)一步惡化，促使腎功能不同程度的恢復(fù)。,處理要點(diǎn),二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展 1.飲食治療 要注意嚴(yán)格按照飲食治療方案，保證蛋白質(zhì)、熱量、鈉、鉀、磷及水的合理攝入。

28、 2.必須氨基酸的應(yīng)用 各種原因不能透析、攝入蛋白質(zhì)太少的尿毒癥病人，必須加用必需氨基酸（EAA）（α-酮酸）。 3.控制高血壓和（或）腎小球內(nèi)高壓力 腎小球內(nèi)高壓力會(huì)促使腎小球硬化，高血壓不僅會(huì)促使腎小球硬化，而且增加心血管并發(fā)癥的發(fā)生，故必須控制。,處理要點(diǎn),三、并發(fā)癥的治療1.水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1）鈉、水平衡失調(diào)2）高鉀血癥3）鈣、磷失調(diào)和腎性骨病 使用過程中要注意監(jiān)測血鈣、磷濃度，防止異位鈣化的

29、發(fā)生。4）代謝性酸中毒,處理要點(diǎn),2.心血管和肺1）高血壓：通過減少水和鈉鹽的攝入、藥物2）心力衰竭：3）心包炎：3.血液系統(tǒng) 透析、補(bǔ)充促紅素、葉酸和鐵劑均能改善腎性貧血。4.感染四、替代治療,護(hù)理診斷,1．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量  與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊亂、水電解質(zhì)紊亂及貧血等因素有關(guān)。2. 體液過多： 與腎小球?yàn)V過功能降低導(dǎo)致水鈉潴留，多飲水或補(bǔ)液不當(dāng)?shù)取?．有感染的危

30、險(xiǎn)  與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常及透析有關(guān)。4．絕望 與病情危重及預(yù)后差有關(guān)。5．活動(dòng)無耐力  與心臟病變、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)有關(guān)。,護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理1、休息與活動(dòng) 慢性腎衰竭病人以休息為主，并協(xié)助其做好日常的生活護(hù)理。2、飲食護(hù)理 1）蛋白質(zhì)：根據(jù)病人的GFP來調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入。當(dāng)GFP<50ml/min時(shí)，就開始限制蛋白質(zhì)的攝入，蛋白質(zhì)必須是富

31、含必需氨基酸的蛋白，如雞蛋、魚、牛奶、瘦肉等。進(jìn)入透析的病人蛋白質(zhì)的攝入甚至高于正常人。,護(hù)理措施,2）熱量與糖類：攝取足夠的熱量，以防止體內(nèi)蛋白質(zhì)過度分解。每日供應(yīng)熱量，主要由碳水化合物和脂肪供給。3）鹽分與水分：到腎衰末期，由于腎小球的濾過率降低，尿量減少，鈉由尿丟失已不明顯，應(yīng)注意限制水分和鹽分的攝入。4）其他：低蛋白飲食時(shí)，鈣、鐵及維生素B12含量不足，應(yīng)注意補(bǔ)充；避免攝取含鉀量高的食物，注意供給富含維生素C、B族維生素和葉

32、酸的食物。,護(hù)理措施,（二）病情觀察1、嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征、意識狀態(tài)；2、準(zhǔn)確記錄24h出入液量，每日定時(shí)測量體重；觀察有無液體量過多的表現(xiàn)；3、有無各系統(tǒng)癥狀；4、有無電解質(zhì)代謝紊亂和代謝性酸中毒表現(xiàn)；5、有無感染的征象。,護(hù)理措施,（三）預(yù)防感染 慢性腎衰竭病人由于尿素霜的刺激，常感皮膚瘙癢，注意勿用力搔抓，可每日用溫水清潔后涂抹止癢劑。口腔容易發(fā)生潰瘍、出血及口舌干裂。（四）用藥護(hù)理

33、 用促紅細(xì)胞生成素糾正病人的貧血時(shí)，注意觀察用藥后副反應(yīng)，如頭痛、高血壓、癲癇發(fā)作等，定期查血紅蛋白和血細(xì)胞比容等。 使用骨化三醇治療腎性骨病時(shí)，要隨時(shí)監(jiān)測血鈣、磷的濃度。,護(hù)理措施,（四）心理護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)以熱情、關(guān)切的態(tài)度去接近病人，使其感受到真誠和溫暖。與病人及家屬建立有效的溝通，鼓勵(lì)家屬理解并接受病人的改變，介紹本病的治療進(jìn)展，耐心解答病人的疑問，積極為病人排憂解難，使他們能正確對待疾

34、病，保持樂觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質(zhì)量，積極配合治療和護(hù)理。,護(hù)理措施,（五）健康指導(dǎo) 1.生活指導(dǎo) 注意勞逸結(jié)合，避免勞累和重體力活動(dòng)。嚴(yán)格遵從飲食治療的原則，鈉限制和蛋白質(zhì)的合理攝入。 2.預(yù)防指導(dǎo) 注意個(gè)人衛(wèi)生; 3.病情觀察指導(dǎo) 準(zhǔn)確記錄每日的尿量、血壓、體重。定期復(fù)查腎功能、血清電解質(zhì)等。 4.用藥指導(dǎo) 嚴(yán)格遵守醫(yī)囑用藥，避免使用腎毒性較大的藥物，如氨基糖苷類抗生素等。