腎衰竭的分類和治療

1、急性腎功能衰竭診斷及治療,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 腎內(nèi)科 閆鐵昆,內(nèi)容,急性腎功能衰竭分類急性腎小管壞死發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)治療小結(jié),急性腎功能衰竭,任何原因引起的腎功能突然衰退（在數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)）而出現(xiàn)的臨床綜合征。表現(xiàn)為血尿素氮和肌酐水平明顯增高、水電解質(zhì)和酸堿失衡以及全身各系統(tǒng)癥狀。 可伴有少尿（<400ml）或無尿（<100ml）,ARF發(fā)病率和死亡率,占住院患者1-5%ICU中高達(dá)20-30%1950

2、’，ARF死亡率50-60%。近年來，MODS合并ARF死亡率仍高達(dá)40-80%,ARF發(fā)病特點(diǎn),住院患者中ARF比例增高老年患者比例增高醫(yī)院獲得性ARF發(fā)生率增高病因受年代地區(qū)影響70’：流行性出血熱80’：中毒90’：感染、腎臟病、腫瘤,急性腎功能衰竭病因譜特點(diǎn),急性腎功能衰竭的分類,腎前性腎性腎后性,腎前性腎性腎后性,腎前性ARF,有效循環(huán)血量下降所致的功能性腎小球灌注壓下降，腎實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)并無異常變化。

3、當(dāng)腎血供和腎小球灌注壓恢復(fù)后，腎小球?yàn)V過率可迅速恢復(fù)正常 。如導(dǎo)致腎臟灌注不足的腎前性因素持續(xù)不緩解，將進(jìn)展為腎性ARF。,有效血容量不足出血：外傷、手術(shù)等胃腸丟失：嘔吐、腹瀉腎臟丟失：利尿劑、尿崩皮膚黏膜丟失：燒傷、高熱向胞外轉(zhuǎn)移：胰腺炎、擠壓綜合征,心排血量↓心臟疾病：心肌病、心包炎肺動(dòng)脈高壓：肺栓塞正壓機(jī)械通氣,全身血管擴(kuò)張藥物：降壓藥、麻醉藥過量膿毒血癥肝功能衰竭變態(tài)反應(yīng),腎血管收縮

4、藥物：去甲腎上腺素肝功能衰竭膿毒血癥高鈣血癥,腎自身調(diào)節(jié)受損ACEINSAIDs,腎前性ARF的病因,腎前性ARF臨床特征,腎性ARF,急性腎小管壞死病因,,,急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制,中毒,致密斑Na濃度↑,腎小管上皮損傷,RAAS活化↑,入球小動(dòng)脈阻力↑,血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,腎缺血,腎血流量↓,心排血量↓,GFR ↓,少尿,循環(huán)血容量↓,,,,,,,,,,,,急性腎小管壞死病理表現(xiàn),急性腎小管壞死病理表現(xiàn),典型病例,病理號(hào)

5、：2021 男性，22歲，主因“腰部疼痛、少尿1天”入院。 因腹瀉1天在外院給予耐替米星0.2加蓮必治注射液500mg治療，1小時(shí)后出現(xiàn)腹部及雙側(cè)腰部疼痛，24小時(shí)尿400ml，肌酐378umol/L。經(jīng)腎活檢證實(shí)為急性腎小管壞死。,PASM × 100 腎小管上皮細(xì)胞壞死脫落，管腔內(nèi)充滿細(xì) 胞碎屑 ，可見裸基底膜,,,,PASM × 100 腎小管上皮細(xì)胞壞死脫落，管腔內(nèi)充滿細(xì) 胞

6、碎屑 ，可見裸基底膜,急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn),ARF的臨床經(jīng)過,ARF相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,不同病因ARF尿液檢查特點(diǎn),預(yù)防（一）,注意高危因素 嚴(yán)重創(chuàng)傷、較大的手術(shù)、全身性感染、持續(xù)性低血壓以及腎毒性物質(zhì) 積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，及時(shí)正確的抗休克治療，防止有效血容量不足，解除腎血管收縮，可避免腎性ARF發(fā)生 對(duì)嚴(yán)重軟組織擠壓傷及誤輸異型血，在處理原發(fā)病同時(shí)，應(yīng)用5％碳酸氫鈉250ml堿化尿液，并應(yīng)用甘露醇防止血

7、紅蛋白、肌紅蛋白阻塞腎小管或其他腎毒素?fù)p害腎小管上皮細(xì)胞,預(yù)防（二）,在進(jìn)行影響腎血流的手術(shù)前，應(yīng)擴(kuò)充血容量，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用甘露醇或速尿，以保護(hù)腎功能。可使少尿型 ARF轉(zhuǎn)變?yōu)榉巧倌蛐汀６喟桶房墒鼓I血管擴(kuò)張，以增加腎小球?yàn)V過率和腎血漿流量出現(xiàn)少尿時(shí)可應(yīng)用補(bǔ)液試驗(yàn)，既能鑒別腎前性和腎性ARF，又可能預(yù)防腎前性 ARF發(fā)展為腎性ARF,腎性ARF的治療,急性腎小管壞死治處理——支持治療：維持容量平衡,急性腎小管壞死治處理—支持治療：維

8、持電解質(zhì)平衡,急性腎小管壞死處理——支持治療,多無需治療EPO可促進(jìn)腎小管上皮再生,急性腎小管壞死治療——血液凈化,,急性腎小管壞死治處理——血液凈化的治療方式,急性腎小管壞死治處理,促進(jìn)腎小管上皮再生冬蟲夏草促紅素細(xì)胞因子恢復(fù)期處理仍需要密切觀察水、電解質(zhì)平衡,腎功能衰竭透析方式,腹膜透析,血液透析,小結(jié),急性腎衰竭是涉及眾多臨床科室的常見腎臟?？萍膊?急性腎小管壞死由于病因不同及少尿期合并癥的出現(xiàn),病情多兇險(xiǎn),死亡